老年惡性梗阻性黃疸患者應用快速康復外科的效果評價

李秀輕 譚淑卓 孔曄宏 劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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老年惡性梗阻性黃疸患者應用快速康復外科的效果評價

李秀輕 譚淑卓 孔曄宏 劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討快速康復外科對老年惡性梗阻性黃疸患者的影響。方法 將40例老年惡性梗阻性黃疸患者隨機分為對照組(20例)和研究組(20例)，分別采用傳統(tǒng)模式和快速康復外科措施進行治療，比較兩組患者臨床效果。結果 研究組患者留置胃管時間、疼痛情況、圍術期內并發(fā)癥發(fā)生率、生活自理能力、心理狀況、患者滿意度和平均住院時間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 快速康復外科應用于老年惡性梗阻性黃疸患者可有效縮短胃管留置時間，降低疼痛程度，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者的心理狀況，減輕焦慮，縮短住院時間，提高了患者生活自理能力和對醫(yī)護的滿意度，使患者得到最滿意的治療效果。

梗阻性黃疸；快速康復外科

快速康復外科(FTS)指在圍術期為減少手術應激反應、降低手術并發(fā)癥和病死率，促進患者早日康復出院而綜合應用各種已證實有效的護理和治療措施〔1～3〕。老年惡性梗阻性黃疸最根本有效的方法是胰十二指腸切除術，然而該手術復雜、創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高〔4,5〕。本研究擬探討FTS對老年惡性梗阻性黃疸患者的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2014年1月至2015年12月老年惡性梗阻性黃疸患者(≥65歲且采取胰十二指腸切除術)40例，男22例，女18例；平均年齡(68±2.1)歲。術前將患者按隨機數字表法分為研究組與對照組各20例，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準年齡≥65歲，經過檢查或減黃處理(包括PTGBD、ENBD、PTCD)后接受胰十二指腸切除術，自愿參加本研究。排除標準：(1)單純施行ERCP術、PTCD術、膽腸吻合術等其他手術；(2)認知功能障礙，難以溝通；(3)拒絕加入此項研究。

1.2 觀察指標 (1)胃管留置時間；(2)疼痛情況：采用主訴疼痛分級法(VRS)進行分級，且術后持續(xù)應用鎮(zhèn)痛泵48 h。輕度疼痛：持續(xù)或間斷隱痛能耐受；中度疼痛：睡眠、心率受干擾，疼痛顯著，鎮(zhèn)痛劑使用量需增加；重度疼痛：疼痛持續(xù)加重，出現全身癥狀：面色蒼白、血壓降低以及大量出汗等；(3)并發(fā)癥：出現膽漏或胰漏、腹腔出血、嚴重肺部感染、深靜脈血栓等任一項；(4)生活自理能力(ADL)：術后第1、3、6天分別評定，設為好、一般、差3個等級；(5)焦慮程度：采用狀態(tài)特質量表(S-AT)；(6)住院天數；(7)患者滿意度：采用科室自制的調查問卷，>95分為達標。

1.3 研究方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的圍術期處理措施。研究組患者于圍術期采用FTS，通過個性化計劃表進行有效治療和護理。計劃表根據患者具體情況在科室召開質量管理小組會議討論審核后確定。方法：第一天：入院查體、宣教及臨床評估，制定臨床個性化治療和護理計劃。第二天至術前：觀察治療效果，每日依據相關評估量表進行評估，隨時調整治療方案和護理計劃。術日：優(yōu)化手術方法和麻醉方法，同時注意監(jiān)測患者體溫并保暖。術后至進食前：觀察治療和護理效果，有效運用個性化治療計劃，及時預防并發(fā)癥發(fā)生。進食后：進行各健康指導和教育，動態(tài)評估記錄。發(fā)放飲食指導卡，進食定制膳食，進行食物種類和量的管理等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

研究組胃管留置時間、疼痛情況、圍術期內并發(fā)癥發(fā)生率、生活自理能力、心理狀況、患者滿意度與對照組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。研究組平均住院天數〔(24.812±1.620)d〕少于對照組〔(34.607±2.151)d〕(t=2.647,P=0.013)。

表1 FTS對老年惡性梗阻性黃疸患者各項指標的影響(n,n=20)

3 討 論

大多數患者術前有皮膚瘙癢及食欲減退、腹痛腹脹等癥狀，以致術前患者徹夜難眠，生活質量受到嚴重影響；同時多數老年患者性情孤僻、固執(zhí)，不愿意配合治療。因此，在治療中，護士應多安慰鼓勵患者，尤其對已手術成功的梗阻性黃疸患者要當面進行交流，使患者了解黃疸和瘙癢只是該病暫時出現的癥狀，增強患者的信心，早日戰(zhàn)勝疾病。

老年患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血壓及男性患者可能合并前列腺重度增生等，因此減少術后尿潴留及其他并發(fā)癥的發(fā)生需要術前指導患者合理飲食、有效控制血壓并訓練患者術前1 w進行床上有效排尿等。

優(yōu)化手術方法，術前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h；術中采用微創(chuàng)手術、麻醉方案最優(yōu)化、限制液體補充并注意術中保溫，術中、術后使患者保持正常體溫，可明顯減少腹腔感染、出血、心臟病及降低分解代謝〔6〕。手術中，在切除胰腺鉤突時完全用超聲刀緊貼腸系膜上動脈鞘分離，既能完整切除鉤突，同時可避免損傷腸系膜上血管。由于腹腔鏡的放大作用，按照組織層次逐層分離打開動脈鞘，沿血管走向清掃淋巴結安全徹底，能夠達到開腹清掃的程度。

有效止痛可以使患者快速康復，有利于患者早期下床活動，有效減少手術并發(fā)癥〔7〕。通過有效止痛及外科技術可以減少手術出現的疼痛、應激反應及各種不適，同時術后持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h，可取得良好的效果。

FTS涉及到多個學科的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、患者及其家屬，整個過程要有組織、有計劃地進行，通過制訂快速康復計劃表，確定每天的康復治療目標。FTS主要是增加患者術后活動達到早日康復的目的。

由于老年患者各個器官功能衰退、應激能力下降、免疫力降低、康復能力較差，加之合并各種疾病，使其并發(fā)癥增多、手術風險增大，在治療和護理方面面臨較大的困難。因此可針對老年患者特點進行綜合分析，使其樹立康復的信心，快速康復早日出院。

1 易淑明，鄭曉妮.快速康復外科對胃腸道手術患者圍術期的作用〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(2):286-8.

2 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等.快速康復外科理念對老年膽囊手術患者術后康復的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(15):3785-7.

3 馬月仙，馬秀梅，劉麗萍，等.快速康復外科理念在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除手術中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2015;35(4)：984-6.

4 戴存才，苗 毅，劉訓良，等.80歲以上胰十二指腸切除術體會〔J〕.中華肝膽外科雜志，2006;12(2):83 -5.

5 馬高祥，王 涌，彭承宏，等.胰十二指腸切除術治療高齡壺腹周圍腫瘤的臨床分析(附34例報告)〔J〕.實用腫瘤雜志，2004;19(6):510.

6 Sessler DI.Mild perioperative hypothermia〔J〕.N Engl J Med,1997;336(24):1730-7.

7 Jin F,Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control〔J〕.J Clin Anesth,2001;13(7):524-39.

〔2016-03-28修回〕

(編輯 郭 菁)

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20160535)

譚淑卓(1963-)，女，主任護師，主要從事臨床護理研究。

李秀輕(1976-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理研究。

R657.4

A

1005-9202(2016)19-4871-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.092