子宮動脈栓塞術用于子宮肌瘤治療的研究進展

孟嘯寅 楊 華

天津市中心婦產醫(yī)院(300100)

子宮動脈栓塞術(UAE)是一種能夠保留子宮的治療子宮肌瘤相關癥狀的方法，基于包括隨機對照試驗在內的廣泛研究，已證實其安全有效。但不同于傳統(tǒng)手術，UAE的適應證僅為癥狀性子宮肌瘤患者，即出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)以及壓迫癥狀的子宮肌瘤患者?，F(xiàn)就UAE治療子宮肌瘤的療效、禁忌證、并發(fā)癥以及生育力影響等方面做一綜述。

1 UAE與傳統(tǒng)手術

子宮肌瘤作為育齡期婦女最常見的良性腫瘤類型，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加[1]。約25%的子宮肌瘤患者會出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、腹脹甚至壓迫癥狀等，嚴重影響生活質量[2]。子宮切除術和子宮肌瘤剔除術目前仍是癥狀性子宮肌瘤的一線治療方法。1995年，Ravina首次報道應用經(jīng)導管UAE對子宮肌瘤的治療[3]。隨著臨床技術的推廣和相關研究的廣泛開展，其安全性和有效性得到明確證實。同時經(jīng)循證醫(yī)學證實，對于有月經(jīng)過多癥狀的子宮肌瘤患者，UAE可以作為子宮切除術的替代方案[4]，而這無疑為具備保留子宮意愿的患者提供了一條新的治療思路，尤其是可以推薦給相關臨床癥狀嚴重同時不宜行腹腔鏡手術或是無法耐受傳統(tǒng)手術的患者。

1.1 UAE相較傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢

UAE作為子宮肌瘤的治療手段，其優(yōu)勢不僅僅 是為患者創(chuàng)造了保留子宮的機會。不同于傳統(tǒng)手術，UAE通常在局麻下進行，麻醉相關的費用低、風險小。手術原理是通過使用生物相容性顆粒阻塞子宮動脈，迫使子宮血運重建。由于血運重建過程中子宮處于缺血狀態(tài)，而肌瘤相較于正常子宮組織更不能耐受缺血，最終導致肌瘤的缺血性梗死，達到治療目的[5]。通常情況下，UAE術中患者失血極少，故術中幾乎不用輸血，而且由于介入治療僅于血管內操作，患者損傷小、術后恢復快，從而能有效縮短住院時間[6]。

針對癥狀性子宮肌瘤患者，隨機對照研究表明，無論接受子宮切除術還是UAE，術后患者生活質量均得到明顯改善，UAE患者術后甚至表現(xiàn)出排便功能改善的趨勢，兩組患者健康相關的生活質量滿意度方面無明顯差異[7]。而UAE與子宮肌瘤剔除術的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，患者術后月經(jīng)改善程度無明顯差異，且兩組患者圍手術期及術后并發(fā)癥發(fā)生率相似[8]。

1.2 UAE相較傳統(tǒng)手術的劣勢

UAE相對于傳統(tǒng)手術，其劣勢首先表現(xiàn)在其適應證相對局限。通過術前篩選，一部分子宮肌瘤患者被認為不宜行UAE治療。目前認為UAE治療子宮肌瘤的有效率能達到95%以上，但即使成功接受UAE的患者中仍約有15%～20%會最終因肌瘤復發(fā)或疼痛等問題接受子宮切除術[4]。而且目前已有報道接受UAE的患者最終確診為惡性腫瘤[9]。所以一旦確定行UAE，術前必須向患者強調，因為組織病理學的缺失，可能會出現(xiàn)漏診、誤診的情況發(fā)生，但是概率很低。而UAE與子宮肌瘤剔除術的隨機對照研究也指出，UAE組患者計劃性二次手術干預的發(fā)生率高于子宮肌瘤切除術組，同時健康相關的生活質量評分低于子宮肌瘤切除術組[8]

2 UAE的禁忌證

UAE治療子宮肌瘤的絕對禁忌證包括惡性腫瘤、妊娠、生殖系統(tǒng)急慢性感染、甲亢或急性甲狀腺炎、嚴重的肝腎功能不全或凝血功能障礙等。而明確的碘過敏患者亦不宜進行手術[10]。

UAE目前在臨床上廣泛開展，其相對禁忌證愈發(fā)變得模糊。一般認為，帶蒂的漿膜下子宮肌瘤是UAE的相對禁忌證，主要是考慮到可能存在的肌瘤梗死后剝脫、扭轉、感染甚至發(fā)生敗血癥等風險[2]。但也有研究指出，即使是高危帶蒂漿膜下子宮肌瘤患者(蒂直徑小于肌瘤直徑的25%)，在接受UAE后也未發(fā)生上述風險[11]。

對于宮頸肌瘤，目前認為UAE效果相對欠佳，且栓塞失敗發(fā)生率相對高，故對于那些僅因宮頸肌瘤而出現(xiàn)癥狀的患者，不宜接受UAE治療[12]。子宮黏膜下肌瘤通常不是UAE手術的適應證，但有研究嘗試對2型黏膜下肌瘤患者宮腔鏡術前進行UAE預處理，從而使肌瘤處于梗死狀態(tài)進行宮腔鏡下肌瘤切除術，取得了相對滿意的效果[13]。絕經(jīng)后患者同樣不建議接受UAE手術，但有研究指出，在排除宮內膜病變后，UAE對于絕經(jīng)后子宮肌瘤患者同樣有效[14]。

在UAE應用于子宮肌瘤治療的初期，一般認為直徑≥ 10cm的肌瘤不宜行UAE術，因為潛在的感染、子宮壞死、甚至敗血癥等風險發(fā)生率高，但很快有研究指出巨大子宮肌瘤患者UAE術后并發(fā)癥并沒有顯著增加[15]，需要注意的是，該類患者術后腹部絞痛發(fā)生率高。

3 UAE的并發(fā)癥

不可否認，UAE術中存在因血管痙攣或血管解剖異常等情況導致單側甚至雙側子宮動脈置管失敗的可能，從而直接導致手術失敗。與子宮切除術相同，UAE的輕微并發(fā)癥常見，嚴重并發(fā)癥相對罕見[16]。最常見的并發(fā)癥系栓塞后綜合征，絕大多數(shù)患者術后均會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腹痛以及嘔吐等胃腸道癥狀，一般在術后48h內明顯緩解，對癥治療有效。目前也有學者認為栓塞后綜合征系UAE術后正?，F(xiàn)象，并非并發(fā)癥，但由于UAE術后子宮缺血，會引起劇烈疼痛，故對術后鎮(zhèn)痛的管理愈發(fā)重視。需要注意的是，疼痛通常不會在術中出現(xiàn)，但可能會在術后立即出現(xiàn)，并在術后7h左右達到頂峰，在術后24h內疼痛均較強烈[17]。

UAE術后患者陰道分泌物增多較常見，一般不會造成嚴重后果，但需要術前就向患者詳細交代?；颊唠x院后，最常見的并發(fā)癥是梗死后肌瘤組織自陰道內排出，可伴發(fā)熱，有報道稱發(fā)生率可高達57%，表現(xiàn)為壞死組織間斷排出或肌瘤整體排出[16]。壞死肌瘤組織如排出不暢在宮內長時間滯留，可引起感染，視情況可能需要再次住院治療，必要時需行宮腔鏡或陰式手術協(xié)助治療。無論肌瘤大小，UAE術后均存在其內部形成空腔可能，空腔形成后可能會出現(xiàn)重要臨床癥狀，包括腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多伴惡臭，甚至會引起感染，必要時同樣需要手術干預[18]，極端情況，需行子宮切除術。

月經(jīng)紊亂甚至暫時性閉經(jīng)同樣是UAE術后的常見并發(fā)癥，待子宮血運重建徹底完畢后多可逐漸恢復。少數(shù)情況下會出現(xiàn)永久性閉經(jīng)，推測可能與子宮內膜萎縮、子宮內膜炎、宮腔粘連以及患者年齡等情況有關，發(fā)病率低于2%[4,19]。

其他相對罕見的輕微并發(fā)癥包括排尿不暢、腸道不適、下肢麻木、下肢水腫等，推測可能與UAE術中操作有關[20]。UAE術后的嚴重并發(fā)癥罕見，僅見于病例報道，包括肺栓塞、急性呼吸窘迫等[21-22]，推測可能與子宮動靜脈瘺的存在以及栓塞顆粒直徑過小有關，如診治不及時可直接導致患者死亡。

4 UAE對生育力的影響

伴隨著UAE治療子宮肌瘤在臨床上的推廣，其安全性和有效性被廣泛證實，患者術后卵巢儲備功能是否受到影響逐漸成為關注點之一。因為UAE術中可能會非目的性地栓塞子宮動脈卵巢支，從而導致卵巢血供受損，故最初有學者認為UAE術后會引起患者卵巢儲備功能下降[23]。

但一項較新的meta分析結果顯示，UAE患者術前至術后12個月抗苗勒氏管激素(AMH)水平無明顯變化，卵泡刺激素(FSH)呈輕微上漲趨勢，但無統(tǒng)計學差異，推測可能與患者年齡增長關系更大；但患者術后前3月竇卵泡計數(shù)(AFC)顯著減少，推測可能與術后卵巢血供受損有關，但AFC一般會在術后12月內恢復正常，這可能是卵巢血運重建的結果[24]。之前就有臨床對照研究指出，UAE組患者術后12月至術后5年AFC與對照組無明顯差異[25]。故基于目前研究成果推論，UAE可能不會嚴重影響患者的卵巢儲備功能。

但對于有生育愿望的癥狀性子宮肌瘤患者，選擇UAE需要格外慎重。雖然對UAE是否會增加患者流產風險尚無明確結論，但目前普遍認為會增加流產風險[26]。雖然很早就有UAE患者術后順利分娩的報道，但這些文獻也描述了患者經(jīng)歷的一些妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期出血、早產、子癇前期、胎兒生長受限、產后出血以及較高的剖宮產率[27-28]。特別是有報道UAE術后患者經(jīng)歷了嚴重的產科并發(fā)癥，包括胎盤植入、難治性產后出血等[29-30]。UAE相關的隨機對照試驗臨床上已經(jīng)廣泛開展，但受限于倫理學，患者生育力絕大多數(shù)情況下不能納入研究范圍。所以目前認為，對于有生育意愿的癥狀性子宮肌瘤患者，UAE不能作為首選治療方案，只能作為行子宮肌瘤剔除術風險過大時的備選方案。

綜上所述，對于大多數(shù)沒有生育需求的癥狀性子宮肌瘤患者，UAE可以是傳統(tǒng)手術的替代治療方法，其安全性和有效性已得到充分證實。尤其對于傳統(tǒng)手術風險高的患者，應考慮到UAE的可行性。針對患者病情的個體化評估，詳細的篩查和充分的溝通直接關系到患者的預后，這需要婦產科醫(yī)生及影像科醫(yī)生以患者的實際需求為出發(fā)點共同努力，從而最終使患者在治療中獲益。