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    胎兒超聲MCA、UA及DV指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧價(jià)值

    2021-03-17 12:46:58馮思思毛銀娟吳玉麗李文剛
    關(guān)鍵詞:分流比值胎盤(pán)

    馮思思 毛銀娟 吳玉麗 李文剛 何 敏

    陜西省第四人民醫(yī)院(西安,710043)

    胎兒宮內(nèi)缺氧是一類(lèi)嚴(yán)重且常見(jiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥,與胎兒缺血缺氧性腦病關(guān)系密切,不僅可增加圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn),還可引起胎兒智力障礙、腦癱等后遺癥,需早診斷、早干預(yù)[1]。目前臨床診斷胎兒宮內(nèi)缺氧通常根據(jù)胎兒胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)等檢查綜合判斷,缺乏特定的定量指標(biāo),其準(zhǔn)確性受主觀因素影響較大,尋找敏感、準(zhǔn)確的定量指標(biāo)作為胎兒宮內(nèi)缺氧診斷依據(jù)是臨床研究重點(diǎn)[2]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展,在圍產(chǎn)期保健中應(yīng)用越來(lái)越多,超聲檢查不僅可測(cè)量羊水量、觀察胎兒結(jié)構(gòu)、評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育,還能無(wú)創(chuàng)測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)、臍動(dòng)脈(UA)、臍靜脈導(dǎo)管(DV)等血流動(dòng)力學(xué)情況,對(duì)評(píng)估胎兒血供有重要意義[3-4]。本研究通過(guò)測(cè)量胎兒MCA、UA、DV血流阻力指標(biāo),分析其對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性收集2019年1月-2020年8月于本院產(chǎn)科住院分娩的85例診斷為胎兒宮內(nèi)缺氧產(chǎn)婦臨床資料為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合胎兒宮內(nèi)缺氧診斷;單胎妊娠;年齡22~45歲;孕36~41+6周;可獲得滿意胎兒四腔心切面及MCA、UA血流頻譜;超聲提示胎兒大小和孕周相符;可獲得產(chǎn)婦及胎兒隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦存在胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎膜早破等情況;多胎妊娠;合并胎兒發(fā)育畸形、心血管畸形、染色體異常、臍帶繞頸等;產(chǎn)婦分娩期間發(fā)生產(chǎn)程異常、宮縮過(guò)強(qiáng)甚至休克。同期150例無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧診斷產(chǎn)婦為對(duì)照組,除無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)外,納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

    1.2 胎兒宮內(nèi)缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

    ①胎動(dòng)異常(頻繁、減少或消失);②胎心率≤110次/min或≥160次/min,且持續(xù)10min以上無(wú)改善,胎兒心律不齊;③胎心監(jiān)護(hù)重度變異減速或頻繁晚期減速;④Ⅱ度以上羊水糞染,羊水池最大深度≤3cm或羊水指數(shù)≤8cm;⑤胎兒酸中毒;⑥胎兒生物物理評(píng)分≤6分;⑦胎兒娩出后1min新生兒Apgar評(píng)分≤7分;符合以上①~⑥任意一項(xiàng)聯(lián)合⑦可認(rèn)為發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧。

    1.3 超聲檢查

    1.3.1檢查設(shè)備選擇VOLUSON S8四維彩色超聲診斷儀(美國(guó)GE公司),采用RAB-4-8D凸陣容積探頭,頻率2.0~8.0MHz。

    1.3.2檢查方法囑產(chǎn)婦排空膀胱常規(guī)超聲檢查,包括胎位確定、胎盤(pán)及羊水情況觀察以及胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)等參數(shù)測(cè)量。再經(jīng)彩色多普勒(CDFI)超聲檢測(cè)MCA、UA、DV血流阻力指標(biāo)。 ①M(fèi)CA檢測(cè):經(jīng)二維掃查見(jiàn)胎兒丘腦平面后,向下略平移探頭,選擇CDFI模式,取胎兒大腦長(zhǎng)軸水平切面,使大腦基底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))清楚顯示,MCA為其中兩條粗大、搏動(dòng)血管;設(shè)置2mm取樣框容積,以MCA中段進(jìn)行取樣,截取連續(xù)穩(wěn)定頁(yè)面波形時(shí)圖像,自動(dòng)測(cè)量獲取MCA阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)值,重復(fù)3次取平均值。②UA檢測(cè):經(jīng)二維超聲明確臍帶位置,選擇CDFI模式,探查到UA后,以UA近胎盤(pán)入口2cm位置取樣,避開(kāi)迂曲、打結(jié)游離段,設(shè)置2mm取樣框容積,截取穩(wěn)定UA頻譜圖像獲得UA的RI、PI及S/D值,重復(fù)3次取平均值。分別計(jì)算MCA與UA的RI、PI及S/D值比值。③DV檢測(cè)[6]:選擇胎兒腹部橫切面水平臍靜脈肝內(nèi)段,獲得臍靜脈內(nèi)徑(DUV)及中段最大流速(Vmax-UV),參照公式臍靜脈血流量(QUV)=0.7×(Vmax-UV)×3.14×(DUV/2)2,然后獲取臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑(DDV)、臍靜脈導(dǎo)管入口處峰值流速(Vmax-DV),參照公式DV血流量(QDV)=0.7×(Vmax-DV)×3.14×(DDV/2)2,計(jì)算DV分流率=QDV/QUV。

    1.4 數(shù)據(jù)分析

    2 結(jié)果

    2.1 一般臨床資料

    病例組年齡(29.5±5.8)歲(22~45歲),孕周(38.6±1.8)周(36~41+6周);合并妊娠高血壓疾病11例,妊娠糖尿病5例,妊娠甲亢2例。對(duì)照組年齡(29.1±4.2)歲(23~44歲),孕周(38.3±1.7)周(37~41+3周);合并妊娠高血壓疾病7例,妊娠糖尿病3例,妊娠甲亢1例。兩組年齡、孕周、合并妊娠糖尿病、妊娠甲亢比較無(wú)差異(P>0.05),妊娠高血壓疾病病例組高于對(duì)照組(P<0.05)。

    2.2 MCA、UA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

    胎兒MCA的RI、PI及S/D值病例組均低于對(duì)照組,UA的RI、PI及S/D值均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組胎兒MCA、UA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

    2.3 MCA與UA各參數(shù)比值比較

    病例組胎兒MCA與UA的RI、PI及S/D值比值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組MCA/UA各參數(shù)比值比較

    2.4 DV血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

    兩組QDV無(wú)差異(P>0.05),QUV病例組低于對(duì)照組、DV分流率大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組DV血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

    2.5 MCA與UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧診斷價(jià)值

    以MCA與UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率為檢驗(yàn)變量,以是否診斷胎兒宮內(nèi)缺氧為變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的ROC曲線下面積分別為0.784、0.802、0.830、0.835、0.967(P<0.05),具有診斷價(jià)值。

    表4 各超聲指標(biāo)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧效能

    3 討論

    胎兒宮內(nèi)缺氧受母體、羊水、胎盤(pán)、臍帶以及胎兒自身等多方面影響,可引起全身血流重新分配,發(fā)揮“腦保護(hù)效應(yīng)”;若缺氧仍未改善,可進(jìn)一步加重?zé)o氧糖酵解作用,引起胎兒代謝性酸中毒,這些代謝產(chǎn)物在大腦、心臟等重要組織器官中堆積,對(duì)胎兒可造成嚴(yán)重?fù)p害,因此早期識(shí)別胎兒宮內(nèi)缺氧、及時(shí)糾正缺氧情況對(duì)改善圍生兒結(jié)局具有重要意義[7-8]。

    MCA是胎兒腦部血液供應(yīng)最豐富血管,其位置固定、容易檢測(cè),可用來(lái)反映胎兒大腦血流供應(yīng)狀態(tài),正常情況下,隨著孕周增加及胎兒腦部發(fā)育,大腦需氧量會(huì)增加,胎兒MCA血流阻力下降,以此增強(qiáng)腦血流灌注[9]。在胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧早期,胎兒通過(guò)“腦保護(hù)效應(yīng)”機(jī)制,使得全身血流再分布,此時(shí)外周血管處于收縮狀態(tài),而腦血管處于擴(kuò)張狀態(tài),MCA血流阻力可進(jìn)一步下降,以此優(yōu)先滿足腦血流供應(yīng),延緩缺氧損傷[10]。RI、PI及S/D值均為臨床常見(jiàn)反映血流阻力指標(biāo),可經(jīng)超聲診斷儀自動(dòng)測(cè)量,具有檢測(cè)方便、結(jié)果客觀準(zhǔn)確特點(diǎn),常用來(lái)評(píng)估血流循環(huán)及血管阻力狀態(tài)[11]。本文結(jié)果顯示,病例組胎兒MCA的RI、PI及S/D值均較對(duì)照組下降。UA是將胎兒與母體胎盤(pán)連接的唯一通道,通常隨著妊娠進(jìn)展、胎盤(pán)發(fā)育成熟,胎盤(pán)絨毛毛細(xì)血管管徑變粗、數(shù)量增加,使得循環(huán)阻力下降,血流供應(yīng)增加,表現(xiàn)出“局部血管阻力下、血量多”特點(diǎn),而胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí),胎兒外周血管阻力會(huì)增加[12]。

    本文病例組胎兒UA的RI、PI及S/D值均高于對(duì)照組??紤]到MCA或UA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能受母體血容量、體溫及胎兒胎動(dòng)、呼吸等多方面因素影響,單純以其值用于胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)測(cè)可能存在一定局限[13]。因此本研究以MCA與UA各阻力指標(biāo)比值評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺氧,結(jié)果顯示病例組胎兒MCA與UA的RI、PI及S/D值比值均低于對(duì)照組。DV為臍靜脈在肝臟內(nèi)重要分支,負(fù)責(zé)將高氧血流運(yùn)輸回心臟,以保障心臟、大腦等血供,在胎兒高氧血分配中占重要地位,通常情況下,近1/3左右臍靜脈血可流入靜脈導(dǎo)管[14]。當(dāng)胎兒缺氧時(shí),DV可擴(kuò)張,使得臍靜脈血流進(jìn)入DV血流比例升高,保障足夠含氧血運(yùn)輸回心以供應(yīng)重要臟器[15]。本文病例組QUV低于對(duì)照組,而DV分流率大于對(duì)照組,證實(shí)了上述變化。此外,本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒宮內(nèi)缺氧有一定診斷價(jià)值,且聯(lián)合診斷價(jià)值更高。值得說(shuō)明的是,在DV檢查中,通常也會(huì)涉及DV頻譜形態(tài)變化描述,對(duì)于胎兒宮內(nèi)缺氧者,DV頻譜形態(tài)可能發(fā)生a波下降或消失,或反向比例上升,但此時(shí)多提示胎兒缺氧已失代償,預(yù)示著嚴(yán)重預(yù)后不良[16]。

    綜上所述,胎兒宮內(nèi)缺氧早期MCA、UA及DV血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)會(huì)發(fā)生變化,聯(lián)合檢測(cè)MCA與UA的血流阻力指標(biāo)比值以及DV分流率對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)測(cè)價(jià)值高,值得臨床應(yīng)用。

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