重大疫情醫(yī)療救治能力制約因素及提升對(duì)策

■ 呂軍城 周志明 王 超 石 宏 王春平

重大疫情屬突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有突發(fā)性、群體性、高病死率、破壞嚴(yán)重性、不可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)。醫(yī)療救治是應(yīng)急反應(yīng)體系的核心環(huán)節(jié)，要求快速反應(yīng)、快速分流、快速救治[1]，其反應(yīng)速度和效率直接關(guān)系到患者生命安全、疫情防控效果。快速有效的醫(yī)療救治需要高效的應(yīng)急協(xié)調(diào)指揮系統(tǒng)、布局合理的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)、專業(yè)高效的醫(yī)療救治隊(duì)伍、暢通的醫(yī)療救治信息網(wǎng)絡(luò)及必需的設(shè)備、環(huán)境等，需要人、財(cái)、物、信息、技術(shù)、環(huán)境等各種救治條件[2]。

新冠肺炎（COVID-19）疫情發(fā)生以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療救治、疫情防控方面取得了階段性成果，但也存在救治機(jī)構(gòu)覆蓋不全、基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、服務(wù)能力偏低等問(wèn)題[3]。為更好地提升我國(guó)醫(yī)療救治水平，提高救治率和治愈率，有必要對(duì)其存在的問(wèn)題和優(yōu)化對(duì)策進(jìn)行探討。

1 制約重大疫情醫(yī)療救治的因素

1.1 醫(yī)療救治聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制需要進(jìn)一步完善

完善應(yīng)急醫(yī)療救治聯(lián)動(dòng)機(jī)制是有效處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵[4]。國(guó)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理運(yùn)行機(jī)制日趨完善，但協(xié)調(diào)機(jī)制健全程度仍偏低[5]；此次疫情初期，由于部門條塊分割，醫(yī)療救治協(xié)作聯(lián)動(dòng)不暢問(wèn)題比較突出[6]；需進(jìn)一步完善醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部以及醫(yī)療系統(tǒng)與外部如交通、公安等部門的協(xié)調(diào)機(jī)制[7]，提高醫(yī)療救治效率。

1.2 醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)和服務(wù)體系需進(jìn)一步科學(xué)布局

某些地區(qū)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》對(duì)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)和服務(wù)體系進(jìn)行優(yōu)化和布局[8]，但是由于本次疫情的病毒特異性、強(qiáng)傳染性等因素，醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)、資源配置不能完全滿足醫(yī)療救治的需要。雖然新冠肺炎疫情后，國(guó)家投入大量資源強(qiáng)化醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)和體系建設(shè)，總體水平有了大幅度提升；但仍然存在地域差異明顯、水平和配置標(biāo)準(zhǔn)不一致等現(xiàn)象，需科學(xué)評(píng)估、規(guī)劃，根據(jù)實(shí)際情況不斷地提升標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化布局。

1.3 醫(yī)療救治專業(yè)人才隊(duì)伍配置、應(yīng)急演練及培訓(xùn)有待提升

盡管全國(guó)組建了緊急醫(yī)學(xué)救援、突發(fā)急性傳染病防控、突發(fā)中毒事件處置、核輻射等多種國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍[9]；但在遇到類似新冠肺炎這種全國(guó)性重大疫情時(shí)，僅依靠當(dāng)前專業(yè)人才隊(duì)伍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)強(qiáng)化地方與基層應(yīng)急救援的能力和責(zé)任[10]。有研究顯示[11]，當(dāng)前某省70.59%的機(jī)構(gòu)應(yīng)急人員數(shù)量不能滿足實(shí)際工作需要；64.71%建立了培訓(xùn)演練中心，但演練和培訓(xùn)層次、類別、內(nèi)容、形式相對(duì)單一，缺乏應(yīng)急救治實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)效性不高。最近研究發(fā)現(xiàn)[12]，醫(yī)務(wù)人員核心應(yīng)急能力僅處于中等水平，且存在不重視突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練，部分人員尚不能熟練穿脫防護(hù)服等問(wèn)題。

1.4 醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)需進(jìn)一步完善

隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，當(dāng)前全國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)覆蓋，但仍存在醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)不健全、應(yīng)對(duì)突發(fā)重大疫情能力不足等問(wèn)題[13]。各個(gè)機(jī)構(gòu)建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)往往還是信息孤島；醫(yī)院信息系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)療救治系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接；公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)和疫情預(yù)警系統(tǒng)不能直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集相關(guān)信息；現(xiàn)行直報(bào)系統(tǒng)需要人工干預(yù)的環(huán)節(jié)過(guò)多[12]，導(dǎo)致上級(jí)接收信息滯后，不利于迅速對(duì)突發(fā)情況做出準(zhǔn)確判斷。下一步應(yīng)依托大數(shù)據(jù)和現(xiàn)代信息預(yù)警技術(shù)對(duì)重大疫情進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警。

1.5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力、裝備和條件尚需提高和優(yōu)化

2010年國(guó)家根據(jù)突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援需求，建立國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，并且研制和配備一定數(shù)量的車載式醫(yī)療裝備[4]，但是未能及時(shí)地更新?lián)Q代[14]。物資儲(chǔ)備面臨種類不健全、數(shù)量不足、裝備集成低、現(xiàn)代化水平不高、應(yīng)急保障儲(chǔ)備不足、缺乏快速反應(yīng)能力等問(wèn)題，無(wú)法完全滿足當(dāng)前重大疫情醫(yī)療救治的需要；應(yīng)借助物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等信息化手段，基于“平戰(zhàn)結(jié)合”思想為醫(yī)療救治提供有序、高效、全面、充足的物資保障[15]。有研究表明，重大疫情救治的突出問(wèn)題仍然是基層醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)的應(yīng)急救治能力建設(shè)不足[16-17]，救治人力、物資儲(chǔ)備供給機(jī)制不完善[13]，條件相對(duì)落后和匱乏，嚴(yán)重制約救治能力的提高。

2 提升和優(yōu)化重大疫情醫(yī)療救治對(duì)策建議

2.1 優(yōu)化和完善五級(jí)醫(yī)療救治應(yīng)急指揮平臺(tái)和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

應(yīng)在當(dāng)前應(yīng)急指揮平臺(tái)基礎(chǔ)上，基于政務(wù)云設(shè)計(jì)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，充分利用當(dāng)前5G信息網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步優(yōu)化和完善“國(guó)家-省級(jí)-地市級(jí)-縣市（區(qū)）-基層”五級(jí)醫(yī)療救治應(yīng)急指揮平臺(tái)；整合應(yīng)急通訊系統(tǒng)、應(yīng)急指揮系統(tǒng)、車載監(jiān)控系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)議、遠(yuǎn)程會(huì)診等模塊，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)能快速、科學(xué)、有效地指揮醫(yī)療救治工作。

疫情發(fā)生時(shí)，如何快速有效地協(xié)調(diào)和整合多個(gè)部門和機(jī)構(gòu)，開(kāi)展聯(lián)合救治是提高醫(yī)療救治效率的重要環(huán)節(jié)。美國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)涵蓋公共衛(wèi)生、突發(fā)事件管理、執(zhí)法、警察、醫(yī)療服務(wù)、科研機(jī)構(gòu)、消防、救護(hù)等在內(nèi)的多維度、多領(lǐng)域的綜合、聯(lián)動(dòng)、協(xié)作系統(tǒng)；日本突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系通過(guò)縱向行業(yè)系統(tǒng)管理和分地區(qū)管理的銜接，形成全國(guó)應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，并且明確國(guó)家、地方政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)及國(guó)民的義務(wù)和責(zé)任[8]。我國(guó)應(yīng)從疫情醫(yī)療救治中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)充分發(fā)揮我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)，借鑒國(guó)外有益經(jīng)驗(yàn)彌補(bǔ)自身不足。在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，結(jié)合我國(guó)醫(yī)改背景，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮醫(yī)共體上下聯(lián)動(dòng)作用，形成以龍頭醫(yī)院為救治主體，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防控主體的聯(lián)動(dòng)防御體系[18]；加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)與外界部門聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建涵蓋應(yīng)急管理部門、公共衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)法、警察、科研機(jī)構(gòu)、消防、救護(hù)、反生物、化學(xué)、放射、核輻射、通信、交通、電力、煤氣、供水等多部門參與的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明晰各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的職責(zé)和任務(wù)，完善協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，對(duì)聯(lián)動(dòng)流程和具體工作規(guī)范進(jìn)行明確界定，提高各部門的聯(lián)動(dòng)能力和醫(yī)療救治效率。

2.2 優(yōu)化突發(fā)疫情醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)布局、強(qiáng)化醫(yī)療救治服務(wù)體系建設(shè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系的核心機(jī)構(gòu)，設(shè)置、布局的合理性和醫(yī)療救治能力的強(qiáng)弱，直接影響到疫情對(duì)公眾的健康威脅程度[19]。國(guó)家應(yīng)盡快更新或出臺(tái)新的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》，對(duì)國(guó)家、省、地級(jí)市、縣市（區(qū)）、基層五級(jí)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)的布局、人員編制及救治設(shè)備等進(jìn)行宏觀規(guī)劃，各地需結(jié)合具體的救治需求，進(jìn)行彈性建設(shè)，提升公共衛(wèi)生服務(wù)體系“蓄能”實(shí)力[20]；醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)盡快建立應(yīng)急救治指揮系統(tǒng)、醫(yī)院應(yīng)急救治專區(qū)，強(qiáng)化專業(yè)人員的選擇和培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)急救治系統(tǒng)建設(shè)[21]；建立省級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治中心和區(qū)域醫(yī)療救治中心；對(duì)醫(yī)療救治體系建設(shè)制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和階段性考核方案。

國(guó)家應(yīng)盡快更新或出臺(tái)新的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和《突發(fā)傳染病救治體系建設(shè)規(guī)劃》，對(duì)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的職責(zé)進(jìn)行明確和細(xì)化；強(qiáng)化突發(fā)傳染病醫(yī)療救治體系建設(shè)，成立省級(jí)和區(qū)域性傳染病臨床救治中心，加強(qiáng)公立醫(yī)院傳染病救治能力建設(shè)，完善傳染病防治設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傳染病床位規(guī)模、人員配置、發(fā)熱門診、感染性疾病科的設(shè)置進(jìn)行明確界定；注重加強(qiáng)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)ICU建設(shè)，并對(duì)其人員編制及設(shè)備配置提出具體的規(guī)劃要求。

2.3 強(qiáng)化突發(fā)疫情醫(yī)療救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)

通過(guò)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》、《醫(yī)療救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確界定國(guó)家、省、市，縣和基層醫(yī)療救治專業(yè)人才培養(yǎng)和建設(shè)的具體要求。國(guó)家、省、市、縣抽調(diào)覺(jué)悟高尚、業(yè)務(wù)精通、訓(xùn)練有素的醫(yī)療技術(shù)人員按“軍事體制”組建“戰(zhàn)備”醫(yī)療救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍；根據(jù)不同的疫情事件組建不同層次（一線、后備、專家組）、不同類別（創(chuàng)傷事件、傳染病、消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)、食物中毒、職業(yè)中毒、核事故等）、涵蓋不同專業(yè)（流行病學(xué)、管理學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸病學(xué)、職業(yè)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等）的醫(yī)療救治專業(yè)隊(duì)伍。注重醫(yī)療救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍人員的遴選和實(shí)時(shí)更新，不斷補(bǔ)充新生力量，防止人員陳舊和隊(duì)伍形式化。重點(diǎn)加強(qiáng)區(qū)域和基層重大疫情醫(yī)療救治人員的儲(chǔ)備[10]，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治技術(shù)納入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的范疇；針對(duì)特殊專業(yè)醫(yī)療救治人員不足，可以通過(guò)政策引導(dǎo)、委托地方高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行醫(yī)療救治專業(yè)人員的招生和培養(yǎng)。

2.4 推進(jìn)突發(fā)疫情醫(yī)療救治信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升監(jiān)測(cè)和預(yù)警能力

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救治信息網(wǎng)絡(luò)尚不健全，預(yù)警和監(jiān)測(cè)效果尚不高效。應(yīng)借助我國(guó)完善的基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)、5G信息網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和分級(jí)分類建設(shè)；樹(shù)立社會(huì)大救援、大急救的現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)理念，踐行急救社會(huì)化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化的救治網(wǎng)絡(luò)模式；構(gòu)建不同地域（國(guó)家-省-市-縣-基層）、不同部門（政府部門、疾控部門、醫(yī)院等）、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院等）、不同科室（呼吸科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等）、不同模塊（醫(yī)院信息系統(tǒng)、院前急救系統(tǒng)、血液管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等）的全方位、立體化、高效、快速、通暢的醫(yī)療救治信息網(wǎng)絡(luò)。

數(shù)據(jù)信息是預(yù)警和決策的基礎(chǔ)[22]，應(yīng)建立全國(guó)統(tǒng)一、平戰(zhàn)相結(jié)合的醫(yī)療救治信息系統(tǒng)，加強(qiáng)突發(fā)疫情的識(shí)別、監(jiān)測(cè)及預(yù)報(bào)預(yù)警服務(wù)[23]；將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急部門、衛(wèi)生行政部門、疾病防控部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公安、消防、社保等部門均納入醫(yī)療救治信息模塊，通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，充分運(yùn)用“云計(jì)算”、“大數(shù)據(jù)”分析和先進(jìn)的“人工智能”技術(shù)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治的實(shí)施和救治效果全天候動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)和預(yù)警，對(duì)救治方案和對(duì)策進(jìn)行及時(shí)地優(yōu)化調(diào)整，提高救治水平和效率。

2.5 強(qiáng)化突發(fā)疫情醫(yī)療救治預(yù)案和應(yīng)急演練培訓(xùn)

此次新冠肺炎疫情提示，“跨區(qū)域成建制”的醫(yī)療救治策略是應(yīng)對(duì)重大疫情的有效手段，但是地方醫(yī)院少有突發(fā)疫情醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案或預(yù)案缺乏可操作性[24]。應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化戰(zhàn)時(shí)理念，修訂和完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件“醫(yī)療救治預(yù)案”，根據(jù)不同類型突發(fā)疫情（傳染病、群體性不明原因疾病、食物中毒、醫(yī)院感染暴發(fā)等）的特征和性質(zhì)，分類別制定醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案，制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療救治指南。對(duì)各類救治方案及時(shí)進(jìn)行完善，強(qiáng)化預(yù)案演練和專業(yè)人員培訓(xùn)，全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合，理論學(xué)習(xí)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐相結(jié)合[1]；培訓(xùn)內(nèi)容要涵蓋緊急醫(yī)學(xué)救治知識(shí)、急救綜合技能、救援常識(shí)、基本技能、通用技能、?？萍寄埽睦碚{(diào)適、團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)作救治等內(nèi)容[21]；全方位提升專業(yè)人員的救治能力和水平。強(qiáng)化“平戰(zhàn)相結(jié)合、平戰(zhàn)一體化”理念，規(guī)范突發(fā)公共衛(wèi)生事件“醫(yī)療救治應(yīng)急演練制度”，明確應(yīng)急演練的具體演練計(jì)劃、演練內(nèi)容、演練流程、考評(píng)指標(biāo)；定期進(jìn)行培訓(xùn)、演練和考核，確保演練常態(tài)化、規(guī)范化、實(shí)效化，可考核化。