高齡高血壓患者降壓治療的相關(guān)問題

安子玉 梁穎慧 秦明照

(1.首都醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京100176；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素之一。隨著人口老齡化程度的加重，年齡≥80歲高齡高血壓患者比例增高。高齡高血壓患者常伴有腦卒中、心力衰竭、腎衰竭和動脈粥樣硬化性心血管疾病等并發(fā)癥，是高齡患者的常見死亡原因之一。中國高齡老人高血壓患病率為56.5%，而控制率為11.5%[1]。因此高齡高血壓患者的降壓治療相關(guān)問題應(yīng)得到社會的普遍關(guān)注。

高齡高血壓患者以收縮壓(SBP)升高為主，舒張壓(DBP)不高甚至偏低，脈壓增大；血壓波動大；體位性低血壓多見；并存多種心血管危險因素，靶器官損害和并發(fā)癥多；常合并認(rèn)知障礙、衰弱和多重用藥；在合并疾病期狀態(tài)，如鹽和水?dāng)z入不足，更易出現(xiàn)容量衰竭，給高血壓治療帶來困難[2]。在高齡高血壓患者的治療中，應(yīng)充分考慮其特殊性?，F(xiàn)就80歲以上高齡老年人的高血壓降壓治療相關(guān)問題進行綜述。

1 高齡老人的降壓目標(biāo)

高血壓指南為高血壓患者的診斷和治療管理提供了重要依據(jù)。JNC 8[3]提出了新的降壓目標(biāo)，推薦年齡>60歲無糖尿病或慢性腎臟病的老年人降壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。此前JNC 7的降壓目標(biāo)140/90 mm Hg已被普遍接受，所以當(dāng)JNC 8設(shè)定更高的血壓目標(biāo)時，受到很多質(zhì)疑。但此后各國發(fā)表的高血壓指南中，高齡老人主流降壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg。對于近年來高血壓指南中所規(guī)定的老年及高齡老人的降壓目標(biāo)，總結(jié)于表1。

表1 國際及中國高血壓指南共識——老年高血壓降壓目標(biāo)

有人擔(dān)心在老年人中更寬松的血壓目標(biāo)可能導(dǎo)致一些患者失去最佳治療機會，但綜合各國指南，雖然數(shù)值略有差異，但大多初始目標(biāo)為血壓<150/90 mm Hg，如可耐受進一步控制血壓<140/90 mm Hg。中國2019年老年人血壓管理指南[9]強調(diào)對于老年單純收縮期高血壓患者，當(dāng)DBP<60 mm Hg，而SBP<150 mm Hg時，可先觀察暫不用藥物治療；SBP為150～179 mm Hg時，可謹(jǐn)慎給予小劑量抗高血壓藥；如SBP≥180 mm Hg，需用抗高血壓藥。

高齡高血壓降壓目標(biāo)是基于降壓治療隨機對照試驗結(jié)合流行病學(xué)觀察研究及相關(guān)系統(tǒng)回顧和薈萃分析的結(jié)果來設(shè)立的，2016年美國收縮壓干預(yù)試驗(SPRINT)中，年齡≥75歲的老年人亞組分析[12]起到了關(guān)鍵性作用，但到目前為止各個研究結(jié)果并不一致，高齡老年高血壓降壓目標(biāo)仍存在一些爭議，還需進一步臨床研究[13]。

2 高齡老人降壓獲益與風(fēng)險

高齡老人患高血壓后不經(jīng)過及時治療，心血管疾病的風(fēng)險會有所增加[14]，可能會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示，高齡老人中SBP為129 mm Hg的人群死亡風(fēng)險最低，當(dāng)SBP>154 mm Hg或<107 mm Hg時，全因死亡風(fēng)險都會增高[15]。2020年英國一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：SBP≥150 mm Hg時心血管疾病風(fēng)險增加；血壓140～160/80～90 mm Hg時全因死亡率最低，血壓<130/80 mm Hg時全因死亡率增加62%；75歲以上衰弱老人及85歲以上的老人中，高血壓反而與低死亡率相關(guān)[16]。因此高齡高血壓患者降壓治療的獲益與風(fēng)險值得探討。

SPRINT研究中，年齡≥75歲的老年人亞組分析發(fā)現(xiàn)，強化降壓組(平均血壓123/62 mm Hg)與標(biāo)準(zhǔn)降壓組(平均血壓135/67 mm Hg)相比，主要終點事件降低34%，心力衰竭風(fēng)險下降38%，心血管死亡風(fēng)險下降43%，全因死亡風(fēng)險下降33%，總體不良反應(yīng)及主觀生活質(zhì)量未觀察到顯著差異[12，17]。SPRINT研究表明其強化治療血壓值可能相當(dāng)于傳統(tǒng)診室SBP<140 mm Hg[18]。但在該研究中強化治療可能會導(dǎo)致急性腎損傷的風(fēng)險增加[12-13]，不過大多數(shù)急性腎損傷為輕度，隨訪追蹤顯示，大多數(shù)患者腎功能可完全恢復(fù)[19]。

但有不少的觀察性研究表明，降壓治療中較低血壓水平(SBP<130～140 mm Hg)可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加[20-21]。高齡人群血壓和動脈僵硬度的預(yù)測價值研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用≥2種抗高血壓藥且SBP<130 mm Hg的患者，全因死亡相對風(fēng)險為SBP>130 mm Hg的患者2倍[20]，還有研究提示90歲老年高血壓患者接受抗高血壓藥治療較未治療的病死率要高[22]。對高齡老人來說，嚴(yán)重傷害對死亡率和功能的影響與心血管事件相當(dāng)，也有研究表明低DBP和脈壓升高與老年高血壓患者跌倒損傷的風(fēng)險增加有關(guān)[23]。

關(guān)于認(rèn)知方面，有觀察性研究表明在年齡>60歲的群體中，SBP升高與癡呆無相關(guān)性[24]，而較低的血壓水平會加速高齡老人認(rèn)知功能下降和加重癡呆的程度[25]，因此降壓治療有可能增加相應(yīng)風(fēng)險。但隨機對照試驗的事后分析中，SPRINT高齡亞組強化降壓治療與標(biāo)準(zhǔn)治療比較，雖未減少癡呆風(fēng)險，但輕度認(rèn)知功能障礙風(fēng)險下降30%[17]。

隨機對照與觀察性研究結(jié)果之間存在差異，觀察性研究中血壓與不良事件、降壓治療與獲益呈J型或U型曲線，甚至是反向關(guān)系，可能有以下原因：(1)隨機對照試驗對象較觀察性研究對象相對健康，共病少[12]。(2)隨機對照研究可能因獲益而提前終結(jié)，可能夸大獲益而低估風(fēng)險。隨機對照研究對受試者衰弱和認(rèn)知狀態(tài)等因素的建議往往取決于事后分析，證據(jù)強度不足。(3)存在不良健康狀況的高齡老人常有廣泛的動脈硬化基礎(chǔ)，重要器官的血流灌注及自主調(diào)節(jié)功能障礙已較為顯著，血壓水平較低時可能導(dǎo)致灌注不足，一定程度的高血壓是維持灌注的代償機制[25]。(4)觀察性研究中低血壓與不良事件的關(guān)聯(lián)一方面可能被其他因素混淆，另一方面可能存在反向因果關(guān)系。有研究表明，高齡患者的血壓在死亡前2～3年有較明顯的下降趨勢，且與抗高血壓藥無關(guān)，這種情況下低血壓可能是與衰弱相關(guān)的營養(yǎng)不良、體重減輕和心力衰竭等潛在合并癥有關(guān)的風(fēng)險指標(biāo)，而不是不良事件的直接原因[26]。

3 衰弱高齡群體的降壓治療

高齡老人中，有部分人呈現(xiàn)衰弱狀態(tài)。中國的高齡高血壓患者有32.0%屬于衰弱狀態(tài)[27]。衰弱提示老年人生理年齡升高[21]，它是多個生理系統(tǒng)累積衰退的結(jié)果。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)在衰弱高齡患者中，低血壓(SBP<120～130 mm Hg或DBP<70 mm Hg)與主要心血管事件和死亡風(fēng)險增加相關(guān)[16，26，28]。甚至有研究證明高齡患者中，傳統(tǒng)心血管危險因素與高齡研究對象的死亡率無關(guān)，衰弱是此年齡組死亡的一個重要危險因素[29]。衰弱患者降壓治療可能不能獲益，反而增加治療相關(guān)風(fēng)險，老年高血壓患者并存衰弱者降壓治療依從性更差[30]。

雖然HYVET[31]和SPRINT[12]研究運用衰弱指數(shù)對受試者進行評估和事后分析，得出的結(jié)論是衰弱不影響降壓治療甚至是強化降壓治療的益處。但這些研究中衰弱患者多為輕度衰弱，中度衰弱有限，嚴(yán)重衰弱者很少[32]，研究結(jié)果難以推及到中重度衰弱患者[33]。在SPRINT研究中衰弱與較高的暈厥、低血壓以及跌倒風(fēng)險相關(guān)[34]。

上述結(jié)果提示評估高齡老年人衰弱狀態(tài)對血壓管理的重要性。在為高齡老人治療前，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地了解患者的功能和認(rèn)知狀況，用快速可行的方法對衰弱狀態(tài)進行分層，識別糾正易誘發(fā)低血壓發(fā)作的因素。醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎治療，必要的情況下使用低劑量和單一藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測治療效果[8]。但高齡衰弱患者臨床研究數(shù)據(jù)相對缺乏，無相對明確的分層標(biāo)準(zhǔn)，仍需進一步應(yīng)用多種篩查進行評估，尋找簡單、準(zhǔn)確和可靠的方法來檢測高齡老年人的生理年齡[35]。中國高齡老年人血壓管理中國專家共識推薦制定降壓方案前，對1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體重下降>5%或有跌倒風(fēng)險的高齡老年高血壓患者進行衰弱評估。衰弱篩查推薦采用FRAIL量表或步速測定，如有條件可進一步采用Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進行評估，以確定是否適合降壓治療[2，11]。

衰弱老年人降壓目標(biāo)應(yīng)與普通高血壓患者有所不同，但因缺乏直接隨機對照研究的證據(jù)，合適的降壓目標(biāo)值尚不清楚。有學(xué)者建議，高齡高血壓患者SBP≥160 mm Hg時應(yīng)考慮開始治療。如患者嚴(yán)重衰弱，目標(biāo)SBP為160～190 mm Hg也可能合理[36]。如果聯(lián)合降壓治療，SBP不應(yīng)<130 mm Hg，否則應(yīng)減藥甚至停藥。有研究[37]表明減藥或停藥與繼續(xù)用藥比較，血壓有不同程度回升，而衰弱、認(rèn)知、心肌梗死和全因死亡率等無明顯差異，但這些研究都是短期和小規(guī)模研究，事件發(fā)生率低，研究證據(jù)強度低或極低。

總之，治療高血壓以防止心血管并發(fā)癥和死亡是合理的，但高齡人群存在較大異質(zhì)性，降壓治療的目標(biāo)、獲益和風(fēng)險、衰弱和血壓之間的關(guān)系等暫時還不能得出準(zhǔn)確答案。未來研究需考慮如何更多和安全地納入具有降壓治療獲益風(fēng)險不確定性人群，如衰弱、認(rèn)知功能減退、共病和多重用藥的高齡老年患者，或通過有價值的真實世界研究，以尋找管理高齡高血壓患者最適合的策略。