社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務面臨問題及相關政策研究*

薛秦香，雷夢微，孫 彥，賈利利，方 蕓，劉夏梓

(1 西安交通大學衛(wèi)生政策與管理研究所，陜西 西安 710049，qx-xue@mail.xjtu.edu.cn；2 西安交通大學醫(yī)學部，陜西 西安 710061； 3 陜西中醫(yī)藥大學人文管理學院,陜西 咸陽 712046)

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務面臨問題及相關政策研究*

薛秦香1，雷夢微1，孫 彥2，賈利利3，方 蕓2，劉夏梓2

(1 西安交通大學衛(wèi)生政策與管理研究所，陜西 西安 710049，qx-xue@mail.xjtu.edu.cn；2 西安交通大學醫(yī)學部，陜西 西安 710061； 3 陜西中醫(yī)藥大學人文管理學院,陜西 咸陽 712046)

基于對國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務相關文獻梳理，以及課題組對陜西省某區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務實施效果調研的基礎上，分析了家庭醫(yī)生簽約服務實施過程中存在問題和面臨的挑戰(zhàn)，并提出相關的政策建議。

社區(qū)家庭醫(yī)生；簽約服務；政策建議

家庭醫(yī)生簽約服務是以維護居民健康為宗旨，為居民提供綜合、連續(xù)、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高和保障人群健康水平、生活質量，合理控制衛(wèi)生費用快速上漲，有效利用衛(wèi)生資源的服務模式。本文通過對國內(nèi)外實施家庭醫(yī)生服務的研究回顧，以及筆者課題組對陜西省某區(qū)803位簽約家庭醫(yī)生服務的居民的問卷調查為基礎，分析我國家庭醫(yī)生服務實施過程中存在的主要問題，并針對問題提出相關政策建議。

1 國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生制度在衛(wèi)生保健中發(fā)揮著重要作用。國內(nèi)外的實踐均證明在社區(qū)實施家庭醫(yī)生簽約服務，使群眾獲得便利、快捷、連續(xù)的健康保健服務，對保障人群健康，有效利用衛(wèi)生資源、控制衛(wèi)生費用有著重要作用。

1.1 國外現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生制度被認為是初級衛(wèi)生保健的核心內(nèi)容[1],是以滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求為目的的基層醫(yī)療服務。國際經(jīng)驗已證實初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的完善可提供更好地協(xié)調和連續(xù)保健護理以及更多機會實施服務成本控制。在國際上，目前實行家庭醫(yī)生制度的國家和地區(qū)已經(jīng)有50多個，國外的家庭醫(yī)生服務大多是建立在按人頭預付的衛(wèi)生服務經(jīng)費管理模式基礎上，通過建立起家庭醫(yī)生與居民簽約機制來實行社區(qū)首診制度，家庭醫(yī)生負有對服務對象健康管理和衛(wèi)生經(jīng)費管理的雙重責任。在提供衛(wèi)生服務基礎上，保障了家庭醫(yī)生收入，提高了家庭醫(yī)生的工作熱情和效率，降低了醫(yī)療費用，且滿足了居民個性化的健康需求。英國通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，用較低的成本給社會脆弱人群提供多樣的和連續(xù)的衛(wèi)生服務，取得了顯著的效果[2]。加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者主要是家庭醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士(Nurse Practitioner, NP)、藥劑師等，但服務的提供者是以家庭醫(yī)生為主，占到加拿大醫(yī)生總數(shù)的一半，且提供服務的方式多樣化，十分靈活[3-4]。美國的家庭醫(yī)生服務主要包括初級衛(wèi)生保健、疾病免疫、診治和監(jiān)測等方面，全科醫(yī)生在服務群體上既直接與專科醫(yī)生競爭，又通過轉診機制與?？漆t(yī)生進行合作互利[5]。荷蘭的全科醫(yī)生的收入是按照服務人數(shù)和提供的服務種類由法定保險機構付費，大多數(shù)全科醫(yī)生的收入與使用藥品多少無關；每位荷蘭居民都可以自由選擇一位社區(qū)全科醫(yī)生作為其家庭醫(yī)生，患者需要就醫(yī)時，首先要到所選擇的社區(qū)診所獲得服務，家庭醫(yī)生再根據(jù)病情決定是否轉診到上級醫(yī)院[6]。澳大利亞是以社區(qū)為導向的初級衛(wèi)生保健模式，全國約有多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、多個輔助社區(qū)衛(wèi)生機構，社區(qū)化程度很高[7-8]；澳大利亞實行家庭醫(yī)生首診制，每萬人口現(xiàn)有105名醫(yī)生，其中全科醫(yī)生占70名，年均80%以上的人要去看全科醫(yī)生[9]；城鄉(xiāng)的全科醫(yī)生與居民比例分別為1∶887和1∶1277。古巴擁有世界上人均最多的家庭醫(yī)生，98.2%的古巴居民均享有家庭醫(yī)生服務，每個家庭醫(yī)生一般負責社區(qū)內(nèi)一、兩條街道內(nèi)居民的常見病和多發(fā)病診治；對于病情嚴重的病人，經(jīng)過轉診后的治療，上級醫(yī)院會將其情況及病歷等交給家庭醫(yī)生保管，很好地實現(xiàn)了不同級別醫(yī)院之間的服務連續(xù)性[10]。

國外普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式醫(yī)患關系，家庭醫(yī)生通過一系列規(guī)范嚴謹?shù)呐嘤枺?依托家庭醫(yī)生診所開展服務，實行家庭醫(yī)生首診制，由家庭醫(yī)生審核后開展轉診服務，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療費用進行控制，國家給予人頭經(jīng)費支持。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

我國家庭醫(yī)生制度起步較晚，早期家庭醫(yī)生制度等實施也主要是從發(fā)達地區(qū)(深圳、北京、上海、天津等市)起步的，主要是圍繞公共衛(wèi)生服務項目的實施和基本醫(yī)療服務開展工作的，對居民能夠提供一定的健康管理服務[11]。自2011年，西部地區(qū)也陸續(xù)開始實施家庭醫(yī)生制度的試點工作,陜西、寧夏、四川、甘肅等西部各省市自治區(qū)都不同程度地開展了家庭醫(yī)生簽約服務，取得了一定的成效。

在對家庭醫(yī)生實施狀況進行評估研究中，吳忠等人對上海8個區(qū)縣942人的問卷調查結果顯示，上海家庭醫(yī)生制度整體實施效果較好，簽約居民對家庭醫(yī)生整體滿意度較高，認為急診服務較為方便，對各項服務滿意度較高，很滿意和滿意超過70%，家庭醫(yī)生服務態(tài)度、服務效果和交流時間位居居民滿意度前三名[12]。趙影等對社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的意愿進行了分析，指出居民對社區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務的知曉度、就診擇醫(yī)傾向、對社區(qū)首診的接受度、有無轉診經(jīng)歷等因素均會對簽約家庭醫(yī)生的意愿產(chǎn)生影響[13]?？傮w來看，目前社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的意愿不高，對家庭醫(yī)生服務的參與度較低，社區(qū)衛(wèi)生資源總體利用率不高。陳斌等人調查顯示[14]居民對家庭醫(yī)生服務的需求主要有：定期體檢、健康咨詢、慢性病防治、常見病診斷、健康管理、家庭保健等，其中，對定期體檢、健康咨詢和慢性病防治的需求較高。此外，一些地區(qū)創(chuàng)新基層醫(yī)療服務模式，推行“家庭醫(yī)生”服務制和醫(yī)聯(lián)體就診模式，把某個區(qū)域內(nèi)1家三級醫(yī)院、數(shù)家二級醫(yī)醫(yī)院和若干家社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院捆綁在一起在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉診、專家、技術、信息、床位、檢查設備、藥品目錄等資源互通共享；家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)聯(lián)體“牽手”，構建分級診療服務新模式。

總之，歐美發(fā)達國家較早地開展了以家庭醫(yī)生服務為主的社區(qū)衛(wèi)生服務，有著較為成熟的經(jīng)驗，雖然由于各國的歷史背景和社會文化經(jīng)濟發(fā)展的差異，導致了其社區(qū)家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務的形式和內(nèi)容有所不同，組織、人事、籌資機制和服務內(nèi)容均呈現(xiàn)多樣性態(tài)勢，但是仍然具有許多共性，全民參與，屬地政府責任到位，薪酬和激勵合理化和高效的信息化[15]。相應我國家庭醫(yī)生服務仍處于起步階段，雖然一些省市在實施家庭醫(yī)生簽約服務試點工作也取得一定成效，例如在家庭醫(yī)生服務團隊建設、籌資、激勵和考核機制等方面進行有益的探索，強化了家庭醫(yī)生服務功能，為社區(qū)簽約居民提供便捷、貼心、連續(xù)、綜合高效的家庭醫(yī)生服務。但仍然存在許多問題，諸如良好資質的家庭醫(yī)生短缺、服務質量較差、居民對家庭醫(yī)生認知度較低，家庭醫(yī)生工作積極性不高，缺乏有效激勵措施等，嚴重阻礙著家庭醫(yī)生簽約服務健康發(fā)展，需要繼續(xù)深入探索出適合國情、符合當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展及風俗文化習慣的、具有可持續(xù)發(fā)展的家庭醫(yī)生簽約服務新模式。

2 家庭醫(yī)生簽約服務實施中存在的問題

2.1 居民對家庭醫(yī)生認知度不高

從文獻資料報道及筆者所在課題組對陜西省某區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務調查結果顯示，一些居民的簽約是被動簽約，有些已經(jīng)簽約居民并不知道自己是否簽約，對家庭醫(yī)生服務內(nèi)容(例如，根據(jù)居民健康狀況，提供分類服務，對需要轉診病人提供轉診信息等)并不了解，對家庭醫(yī)生服務知曉率較低。特別是在家庭醫(yī)生服務實施初期，家庭醫(yī)生團隊進入居民家庭常常遭到居民拒絕。居民對家庭醫(yī)生服務持懷疑、觀望態(tài)度，不了解家庭醫(yī)生服務內(nèi)容、方式等，缺乏主動參與，再加之原有就醫(yī)習慣一時難以改變，使得家庭醫(yī)生簽約服務有效開展受到阻礙。

2.2 家庭醫(yī)生總體數(shù)量不足

家庭醫(yī)生數(shù)量不足。家庭醫(yī)生工作復雜，服務內(nèi)容多，涉及公共衛(wèi)生、健康管理和基本醫(yī)療等各個方面。家庭醫(yī)生工作量大，目前普遍存在家庭醫(yī)生人手不足問題。有調查數(shù)據(jù)顯示受訪家庭醫(yī)生中51%的醫(yī)生簽約戶數(shù)超過1000戶，高達85%的家庭醫(yī)生認為最普遍的困難來自于簽約家庭多、工作強度大[12]。筆者課題組對陜西某區(qū)家庭醫(yī)生的調查顯示，每天工作超過8小時的醫(yī)生占30.77%。數(shù)量不足，難以滿足居民對衛(wèi)生服務的需求，也使得所提供的服務質量受到影響。

2.3 家庭醫(yī)生服務能力有待提高

家庭醫(yī)生在保障人群健康方面責任重大，80%～90%的“小病”應該可以在社區(qū)得到診治。而目前許多居民不信任社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術水平，即使輕微頭疼腦熱疾病，也不放心到社區(qū)基層治療，而選擇去二級、三級醫(yī)院就診。社區(qū)患者就診考慮因素主要是醫(yī)生醫(yī)療技術水平高低、醫(yī)療設施配置、醫(yī)藥價格等，而這其中醫(yī)療技能高低是居民最為看重的。但目前家庭醫(yī)生不但是數(shù)量上缺乏，在醫(yī)療技術水平方面也有待于繼續(xù)提高，本課題組調研數(shù)據(jù)顯示在調查家庭醫(yī)生中仍然有23.0%家庭醫(yī)生沒有全科醫(yī)師認證資質，30.77%家庭醫(yī)生未經(jīng)過全科家庭醫(yī)生規(guī)范化的培訓，有11.54%家庭醫(yī)生自認為自身知識和能力不能滿足家庭醫(yī)生服務工作的要求。家庭醫(yī)生水平也制約著家庭醫(yī)生簽約服務制度的順利實施。

2.4 家庭醫(yī)生對自身工作重要性認識不足

家庭醫(yī)生自身需要提高對家庭醫(yī)生簽約服務的認識，不斷地、主動地提升自身能力來適應、滿足崗位對專業(yè)技能的要求。課題組調查陜西某區(qū)家庭醫(yī)生是否清楚服務具體內(nèi)容的結果顯示，比較清楚、非常清楚的占76.92%，23.07%的家庭醫(yī)生表示一般；在問及是否明確自身工作職責時，回答一般和不太明確分別都占到15.38%；認為每天工作非常有價值、比較有價值分別為23.08%、19.22%，認為一般和沒有價值為53.85%、3.85%。由此可以看出一些家庭醫(yī)生自身對家庭醫(yī)生制度、服務模式的認識存在問題，會導致服務行為出現(xiàn)偏差，這會是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務工作有效開展面臨的又一重要問題。

2.5 家庭醫(yī)生工作滿意度有待提高

家庭醫(yī)生內(nèi)在激勵機制缺乏，工作積極性有待提高[12]。本課題組在調查問卷中問及家庭醫(yī)生工作中的成就感，選擇60分及以下的占到46.75%，80分以上僅占到26.93%；家庭醫(yī)生對收入不滿意比例高，不滿意和非常不滿意的為38.46%和15.38%。家庭醫(yī)生認為所獲得報酬與所提供服務不相匹配。此外，醫(yī)保支付按“收支兩條線”管理，基金結余不能用于家庭醫(yī)生薪酬分配，缺乏有效激勵措施，使家庭醫(yī)生工作滿意度低，缺乏工作熱情，一定程度上也影響了家庭醫(yī)生簽約服務制度的有效開展。

3 政策建議

3.1 加強宣傳，動員全員參與

從文獻資料和課題組對居民的家庭醫(yī)生服務調查中發(fā)現(xiàn)，仍然有相當多的居民對家庭醫(yī)生服務內(nèi)容知曉度不高，缺乏主動參與。家庭醫(yī)生服務是一項預防性、群體性、社會性的系統(tǒng)工程[14]。需要政府、社會各界、社區(qū)衛(wèi)生機構、居民共同參加，加強對家庭醫(yī)生的服務內(nèi)容、工作范圍與工作職責等宣傳，提高居民對家庭醫(yī)生認知水平，提高全社會對家庭醫(yī)生服務的重要性認識，營造良好家庭醫(yī)生服務氛圍，使之能有效地為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，在保障居民健康中發(fā)揮積極重要作用。

3.2 加大對家庭醫(yī)生簽約服務投入

家庭醫(yī)生為簽約社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按年收取服務費。服務費由養(yǎng)老保險基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人共同負擔。應該積極探索科學合理的支付制度，財政設立專項家庭醫(yī)生簽約服務資金，按照家庭醫(yī)生簽約數(shù)量和服務質量進行績效考核，給予合理補償。

3.3 完善人才引進和激勵機制

家庭醫(yī)生的質量和數(shù)量制約著家庭醫(yī)生制度的實施效果，針對目前家庭醫(yī)生數(shù)量和質量上存在的問題，要針對性培養(yǎng)和規(guī)劃。加大對家庭醫(yī)生崗位培訓、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓力度；采取方法為社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極引進合格衛(wèi)技人員，為家庭醫(yī)生團隊注入新鮮血液，充實社區(qū)家庭醫(yī)生的隊伍，提升家庭醫(yī)生服務能力。同時，要進一步完善配套措施，留住人才，穩(wěn)定人心，為家庭醫(yī)生提供良好的工作環(huán)境和氛圍，讓家庭醫(yī)生在工作中能夠實現(xiàn)自我價值，增強家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感和滿足感。

3.4 政策配套保障機制到位

完善家庭醫(yī)生服務配套措施，要調動家庭醫(yī)生團隊服務積極性，在收入分配、績效考核、人員聘用、職稱評定等多方面改進措施，重點向家庭醫(yī)生傾斜，吸引優(yōu)秀人員進入全科醫(yī)生隊伍，提升家庭醫(yī)生服務質量，提高簽約服務質量?？茖W制定家庭醫(yī)生簽約服務的工作內(nèi)容和操作流程，加強對家庭醫(yī)生服務相關資源和平臺建設，完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，各地區(qū)根據(jù)實際情況，盡快研究出臺具體改進措施，進一步推動家庭醫(yī)生簽約服務工作開展。

3.5 建立家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)

隨著家庭醫(yī)生簽約服務工作的開展，簽約家庭的增多，需要盡快建立家庭醫(yī)生服務管理系統(tǒng)。在系統(tǒng)可以對簽約戶進行及時的管理，分類進行人群的健康管理，建立健康檔案、進行健康評估、干預、追蹤、隨訪等一系列公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務管理，建立起有利于家庭醫(yī)生和簽約居民互動、增加信任度的信息互動平臺，方便居民和醫(yī)生溝通，促進醫(yī)患和諧；提高醫(yī)生和居民滿意度。同時，加快整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構間、基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構間信息交換和共享，緩解基層家庭醫(yī)生人才缺乏的供需狀況，為簽約居民提供高質量的衛(wèi)生服務，更好地保障其健康水平。

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〔修回日期 2016-11-04〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Study on the Problems and Countermeasures of Contract Services of Community Family Doctor

XUEQinxiang1,LEIMengwei1,SUNYan2,JIALili3,FANGYun2,LIUXiazi2

(1InstituteofHealthManagementandPolicy,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710049,China,E-mail:qx-xue@qq.com; 2Xi′anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi′an710061,China; 3CollegeofHumanitiesandManagement,ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712046,China)

Based on reviewing the domestic and foreign literature of family doctor services and investigating the implementation effect of contract service in one district of Shaanxi Province, this paper analyzed the existing problems and challenges in the process of implementing family doctor contract services, and put forward the related policy suggestions.

Community Family Doctor; Contract Services; Policy Suggestion

教育部人文社科規(guī)劃基金(15YJA630081)

R-197.32

A

1001-8565(2017)01-0105-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.25

2016-07-18〕