全憑靜脈麻醉在顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用及觀察

馬興建，王家賓，于文艷，李建生

顱腦損傷在臨床急診外科手術(shù)患者中占有很大一部分比例，其致殘率和病死率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位，包括急性硬膜外或硬膜下血腫、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血等，由于其病情緊急、危重，常需要緊急開顱手術(shù)［1］，麻醉醫(yī)師參與了顱腦損傷患者圍術(shù)期管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，對顱腦損傷患者做出快速全面的評估，采取有效的圍術(shù)期管理，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發(fā)性腦神經(jīng)損害，提供良好的麻醉維持生命體征的平穩(wěn)是確?；颊呤中g(shù)順利完成、術(shù)后快速康復(fù)的重要保證。目前顱腦手術(shù)采用的麻醉方式主要包括靜吸復(fù)合全身麻醉和全憑靜脈麻醉 （total intravenous anesthesia，TIVA）。為有效的對比2 種麻醉方式對于顱腦損傷患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響和蘇醒質(zhì)量的效果觀察，研究選取40例顱腦損傷手術(shù)患者進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析筆者醫(yī)院2018 年6月—2020 年1 月靶控輸注TIVA 的顱腦損傷手術(shù)患者20例為觀察組，男17例，女3例，年齡21～58歲，平均（41.71±8.29）歲；另2017 年1 月—2018 年5月用七氟烷靜吸復(fù)合全身麻醉的20例顱腦損傷手術(shù)患者為對照組，男16例，女4例，年齡18～61 歲，平均（40.34±10.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分Ⅱ～Ⅳ級，2組患者均符合急性顱腦損傷手術(shù)指征，均行去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)，術(shù)前自主呼吸良好，不存在其他嚴(yán)重復(fù)合傷、無嚴(yán)重心血管、肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)等病史，2組患者間性別、年齡、體重、病因、手術(shù)時(shí)間長短等一般因素差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前均無特殊麻醉用藥，入室后監(jiān)測BP、HR、ECG、SPO2，建立靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)測壓。麻醉誘導(dǎo)采用典型的快速順序誘導(dǎo)方式：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg 順序注藥后待肌松作用完全達(dá)峰插入氣管導(dǎo)管，注意避免顱內(nèi)壓（ICP）的額外升高。麻醉維持：觀察組B組靶控輸注（TCI）丙泊酚2.2～3.5 μg/ml，瑞芬太尼2.0～2.8 ng/ml［2］，間斷定時(shí)追加羅庫溴銨；對照組S組持續(xù)吸入七氟烷0.8～1.5 MAC （純O2流量1.5 L/min），持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 mg/kg·min，間斷定時(shí)追加羅庫溴銨。采用容量控制呼吸，維持呼末CO2分壓30～35 mmHg，術(shù)中維持腦灌注壓50～70 mmHg，90 mmHg＜收縮壓＜140 mmHg，根據(jù)生命體征調(diào)整麻醉深度，若血壓過低給予去甲腎上腺素泵注，血壓過高則予以降壓處理，嚴(yán)格控制患者術(shù)中血壓，定期動(dòng)脈血血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、血糖、電解質(zhì)等檢測。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止追加肌松藥，縫頭皮時(shí)停止泵注丙泊酚，關(guān)閉揮發(fā)罐停止吸入七氟烷，術(shù)畢停止輸注瑞芬太尼和高流量通氣（O2流量5 L/min）。待患者自主呼吸恢復(fù)、咳嗽及吞咽反射正常，潮氣量≥300 ml 后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)采用PHILIPS MP320 監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉前（T1），插管前1 min（T2），切皮即刻（T3），開顱骨即刻（T4），拔管即刻（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束停止至患者恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間）及拔管時(shí)間 （從手術(shù)結(jié)束停止至患者拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間），記錄相關(guān)不良反應(yīng)如術(shù)中高低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常、術(shù)中知曉等，術(shù)后蘇醒期惡心嘔吐、譫妄及躁動(dòng)等采用Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分（SAS），記錄術(shù)中用藥情況，出血量，補(bǔ)液量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析（t 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較2組患者基礎(chǔ)MAP 和HR（T1）和誘導(dǎo)插管前1 min 時(shí)的MAP 和HR（T2）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在麻醉維持中，對照組切皮即刻（T3）、開顱即刻（T4）、拔管即刻（T5）時(shí)的MAP 和HR 均升高和增快，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。且觀察組在整個(gè)手術(shù)過程中MAP 和HR 雖稍下降，但波動(dòng)范圍不大，較對照組更平穩(wěn)。

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（）

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（）

注：與觀察組相比，＊P＜0.05。

2.2 2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)間比較術(shù)畢2組各有1例患者未拔管送入重癥監(jiān)護(hù)室，其余患者均順利拔管。觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組，2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 自主呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)間（）

表2 自主呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)間（）

注：與觀察組比較，＊P＜0.05。

2.3 2組患者蘇醒后SAS 評分比較2組患者蘇醒后SAS 評分比較，對照組術(shù)后SAS 評分顯著高于觀察組［（5.92±0.68） vs （4.63±0.57）分］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性顱腦損傷后臨床常采用開顱去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)治療重型顱腦損傷，如何有效減少手術(shù)患者的腦損傷及炎癥反應(yīng)、保護(hù)腦組織和恢復(fù)腦功能是臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的；顱腦損傷患者普遍顱內(nèi)壓增高，不同的麻醉藥物和技術(shù)對顱內(nèi)壓及腦血流產(chǎn)生不同程度的影響，手術(shù)期間如何迅速安全的降低顱內(nèi)壓和恢復(fù)腦組織代謝［3］，降低致殘率和病死率，是每個(gè)麻醉醫(yī)師必須關(guān)心的問題。

目前臨床中的麻醉方式主要包括靜吸復(fù)合全身麻醉和TIVA。靜吸復(fù)合麻醉常用的鹵代吸入麻醉氣體，雖然有可控性強(qiáng)、極少吸收大部分以原形從肺內(nèi)排出的優(yōu)點(diǎn)，但高濃度鹵代吸入麻醉藥一般是腦血管擴(kuò)張劑，會(huì)以劑量依賴方式降低腦血管的自主調(diào)節(jié)能力，引起腦血管擴(kuò)張升高顱內(nèi)壓，同時(shí)削弱對CO2的反應(yīng)，對腦組織代謝亦有不同程度的抑制，并且可能干擾誘發(fā)電位的監(jiān)測信號，甚至有誘發(fā)癲癇的可能，有報(bào)道長時(shí)間吸入氟烷有直接的細(xì)胞毒性作用而誘發(fā)細(xì)胞凋亡［4］，且術(shù)后患者蘇醒緩慢，易出現(xiàn)煩躁，嗆咳，惡心嘔吐等癥狀，拔管后還應(yīng)考慮吸入麻醉藥是否徹底洗出等，術(shù)后呼吸功能不全將對腦生理產(chǎn)生不利影響。

TIVA 有很多優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，無需經(jīng)氣道給藥對呼吸道無刺激，大多數(shù)靜脈麻醉藥是腦血管收縮劑，且能維持腦氧代謝率和腦血流量的關(guān)系，腦血流的自身調(diào)節(jié)得以保留，并且手術(shù)結(jié)束時(shí)患者舒適，恢復(fù)迅速，蘇醒質(zhì)量好，不燃燒不爆炸，無污染以及操作方便等優(yōu)點(diǎn)［5］，缺點(diǎn)是不能連續(xù)監(jiān)測體內(nèi)靜脈麻醉藥的血藥濃度變化，尤其是輸入藥物過量時(shí)不能像吸入麻醉藥那樣通過快速增加通氣量方便糾正，只能通過自身的代謝或者解毒作用。隨著新型麻醉藥物及給藥方式的技術(shù)性變革，靶控輸注（TCI）系統(tǒng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算藥物的分布和清除基本可以實(shí)現(xiàn)相對穩(wěn)定的靶濃度，完成預(yù)期的靜脈給藥以產(chǎn)生確定的麻醉或者鎮(zhèn)痛效應(yīng)來控制麻醉深度。靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼是實(shí)施TIVA 的理想組合。TIVA 藥物除氯胺酮外，一般均能降低腦細(xì)胞代謝率和腦血流量，丙泊酚因?yàn)槠渚哂锌焖僭俜植?、能夠通過肝內(nèi)和肝外（肺）代謝、注射后起效快、作用時(shí)間短、在體內(nèi)消除快、蘇醒迅速而完全，能精確預(yù)測作用時(shí)間和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，成為TIVA 的主流藥物［6，7］。丙泊酚作為快速短效的靜脈全麻藥，不會(huì)引起腦血管的擴(kuò)張，能夠降低顱內(nèi)壓，減少腦血流量，降低腦氧代謝率，保留腦血管自主調(diào)節(jié)的作用進(jìn)而保護(hù)腦功能，有研究顯示丙泊酚還可通過降低重型顱腦損傷術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)而發(fā)揮腦組織保護(hù)作用。既往文獻(xiàn)報(bào)道［8］，顱腦手術(shù)后常出現(xiàn)躁動(dòng)不安、惡心嘔吐等并發(fā)癥，使機(jī)體氧耗和基礎(chǔ)代謝率進(jìn)一步增高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以降低氧耗及基礎(chǔ)代謝率，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在術(shù)后蘇醒中發(fā)揮的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果方面特別有用并可以提供短時(shí)間的休眠狀態(tài)，降低應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后恢復(fù)贏得時(shí)間。并且丙泊酚不會(huì)干擾機(jī)體對PaCO2的反應(yīng)，在穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還對急性腦缺血有保護(hù)作用，抗驚厥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用［9，10］，可以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，減少術(shù)后譫妄煩躁的發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示，對照組七氟醚吸入維持麻醉時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均顯著下降，而在切皮即刻、開顱骨即刻、拔管即刻血壓和心率均明顯上升，且升高的程度與手術(shù)的刺激強(qiáng)度呈正相關(guān)，吸入麻醉中心輸出量、每搏量都明顯下降，有時(shí)可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的心血管反應(yīng)［11］?；诎锌剌斪⒌腡IVA 對于急診顱腦損傷手術(shù)患者的效果優(yōu)于靜吸復(fù)合全身麻醉，觀察組在整個(gè)手術(shù)過程中MAP 和HR 雖稍下降，但波動(dòng)范圍不大，較對照組更平穩(wěn)，說明TIVA能夠維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，使患者生命體征保持相對穩(wěn)定，降低在切皮即刻、開顱骨即刻、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)等時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓過大波動(dòng)，降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定的血壓控制在手術(shù)結(jié)束階段和麻醉蘇醒時(shí)尤為重要，可使手術(shù)過程順利的患者在術(shù)后能迅速蘇醒以便進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估［12］。在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間對比方面，觀察組恢復(fù)時(shí)間短于對照組，在確保氣道反射恢復(fù)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后小心地拔除氣管導(dǎo)管，蘇醒階段的SAS 評分觀察組得分明顯優(yōu)于對照組，說明丙泊酚在術(shù)后蘇醒階段能夠繼續(xù)有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后蘇醒階段的煩躁、譫妄和惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，顱腦損傷患者術(shù)中的主要管理目標(biāo)是改善腦灌注和腦血流，預(yù)防繼發(fā)性腦損害，在圍術(shù)期的整個(gè)過程中必須首先對患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的評估，手術(shù)中選擇合適的麻醉藥物和方式，全面嚴(yán)格地管理患者的循環(huán)、呼吸、代謝和溫度等，以改善顱腦損傷患者的預(yù)后［13］。丙泊酚靶控TIVA 既能有效降低顱內(nèi)壓、有利于顱內(nèi)手術(shù)，維持腦氧代謝率和腦血流量保護(hù)腦功能，又能較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，對于顱腦損傷手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持更為平穩(wěn)，且手術(shù)結(jié)束后患者可以盡快恢復(fù)自主呼吸，平穩(wěn)蘇醒舒適拔管，減少不良反應(yīng)和總用藥量，麻醉可控性好，早期恢復(fù)滿意度高，符合精準(zhǔn)麻醉的發(fā)展方向，降低遠(yuǎn)期病死率和致殘率。