30例結(jié)直腸無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉臨床病理特征分析

徐貝貝，徐支芳，孔凡紅，宋文靜，李 慧

鋸齒狀息肉（serrated polyp，SP）是一組隱窩上皮存在鋸齒狀形態(tài)結(jié)構(gòu)且具有異質(zhì)性的病變，包括增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P）和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA），是近年來研究發(fā)現(xiàn)極具惡變潛能的一組癌前病變。該文通過回顧性分析30例SSA/P 的臨床及病理特征，目的是早期發(fā)現(xiàn)并切除SSA/P，有效阻斷其進展及癌變，對預防大腸癌起著十分重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集解放軍第970 醫(yī)院2017 年1月—2019 年12 月病理診斷為結(jié)直腸SSA/P 的內(nèi)鏡下切除標本30例。

1.2 方法內(nèi)鏡下切除標本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3～4 μm 厚度切片，HE 染色，光鏡觀察。

1.3 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較結(jié)直腸SSA/P 患者共30例，其中男22例，女8例。年齡34～77 歲，平均（58.57±10.25）歲。＜50 歲者4例，均為男性；50～70 歲者21例，其中男13例，女8例；＞70 歲者5例，均為男性；不同年齡性別差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.68，P=0.097）。

2.2 內(nèi)鏡下特征30例SSA/P 患者中，扁平或半球形隆起26 枚（86.7%），亞蒂4 枚（13.3%）；右半結(jié)腸11 枚（36.7%），左半結(jié)腸12 枚（40.0%），直腸7枚（23.3%）；SSA/P 的最大徑≤5mm 者7 枚（23.3%），6～10 mm 者15 枚（50%），＞10 mm 者8 枚（26.7%），不同部位的大小分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.01，P=0.909）。見表1。

表1 SSA/P 生長部位與最大徑大小的比較

2.3 病理特征無腺上皮異型增生 （圖1）5 枚（16.7%），最大徑5～10 mm；伴有低級別上皮內(nèi)瘤變（圖2）19 枚（63.3%），最大徑5～20 mm；伴有高級別上皮內(nèi)瘤變（圖3）5 枚（16.7%），最大徑10～25 mm；癌變（圖4）1 枚（3.3%），最大徑40 mm，不同病理特征的大小差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=21.86，P=0.001）。見表2。

表2 SSA/P 病理特征與最大徑大小的比較

3 討論

結(jié)直腸癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤中發(fā)病率位于第3 位，每年新發(fā)約120 萬例；病死率位于第4 位，每年死亡約60.8 萬例［1］。大部分結(jié)直腸癌是由常見的腺瘤-腺癌通路中的APC 基因突變發(fā)展而來，但近幾十年來研究發(fā)現(xiàn)，除腺瘤外，鋸齒狀息肉也具有癌變傾向，約20%～35%的結(jié)直腸癌通過 “增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-鋸齒狀腺癌”這一途徑發(fā)展而來［2］。鋸齒狀息肉是由此旁路中CpG 島的甲基化和BRAF 基因突變 （伴/不伴微衛(wèi)星不穩(wěn)定）所致。MLH1 基因是錯配修復基因之一，其缺失會導致散發(fā)性腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定，進而導致結(jié)直腸癌的發(fā)生［3］。SSA/P 占鋸齒狀病變的15%～25%，目前被認為是伴有MSI 特征的散發(fā)性結(jié)直腸癌和CpG 島甲基化MSS 性癌的前驅(qū)病變［4］。

SSA/P 通常位于近端結(jié)腸，直徑＞10 mm，為無蒂的扁平隆起，表面蒼白且與黏膜背景色接近，普通內(nèi)鏡下很難發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診［5］。Yang 等［6］發(fā)現(xiàn)，白光內(nèi)鏡下黏液帽、模糊的邊界、積云樣表面結(jié)構(gòu)這三個特征是預測SSA/P 的獨立因素。Tadepalli等［7］發(fā)現(xiàn)黏液帽是SSA/P 最常見的特征。該次研究顯示SSA/P 多呈扁平或半球形隆起，最大徑＜10 mm者居多，在右半結(jié)腸與左半結(jié)腸及直腸的分布特點無明顯差異，與大多文獻描述不太符合。這可能是由于樣本量較少，右半結(jié)腸的活檢率低或腸道準備欠佳不易發(fā)現(xiàn)導致。有研究表明高脂飲食、紅色肉類，肥胖、吸煙是左半結(jié)腸和直腸病變的高危因素［8］，隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，左半結(jié)腸和直腸SSA/P 的發(fā)病率日益增高。

圖1 SSA/P 無腺上皮異型增生（HE×200）

圖2 SSA/P 伴低級別上皮內(nèi)瘤變（HE×200）

圖3 SSA/P 伴高級別上皮內(nèi)瘤變（HE×200）

圖4 SSA/P 伴癌變（HE×100）

SSA/P 病理學特征表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)的變形，這種變形是發(fā)生在從隱窩的基底部到側(cè)壁及頂端的增殖區(qū)的形態(tài)改變，整個隱窩扭曲變形，增殖區(qū)不位于基底部，而是在隱窩側(cè)壁呈不對稱分布，因此鏡下觀察可見腺窩基底部呈現(xiàn)“L”和倒置的“T”的形態(tài)。細胞核異型性輕微，泡狀核，核仁明顯，核分裂象可在隱窩任何部位出現(xiàn)。WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類將SSA/P 分為伴/不伴細胞異型增生。不伴細胞異型增生的SSA/P 同樣可進展為癌，其發(fā)展到結(jié)直腸癌平均需要15 年［9］。伴有細胞異型增生的SSA/P 進展為癌的速度相對較快［10］，有報道顯示兩例SSA/P 伴異型增生的患者，從發(fā)現(xiàn)到進展為浸潤性癌僅用不到兩年時間［11］。該次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SSA/P 伴有低級別上皮內(nèi)瘤變的最大徑以6～10 mm居多，約占68.4%；而伴有高級別上皮內(nèi)瘤變及癌變的最大徑絕大多數(shù)>10 mm，約占83.3%，明顯大于伴低級別上皮內(nèi)瘤變的SSA/P。這說明SSA/P 體積越大，越容易伴有異型增生或癌變。

目前對SSA/P 的切除標準尚未統(tǒng)一。美國［12］提出，乙狀結(jié)腸近端所有的鋸齒狀病變及乙狀結(jié)腸直腸所有直徑＞5 mm 的鋸齒狀病變均需完整切除。日本［13］推薦，≥10 mm 的SSA/P 和≥5 mm 的TSA 應該內(nèi)鏡下切除；≥10 mm 且位于近端結(jié)腸的HP，因難以與SSA/P 辨別，也應行內(nèi)鏡下切除。

盡管SSA/P 目前在國內(nèi)研究較少，發(fā)病率較低，但因其極具惡變潛能，應引起足夠重視。隨著新的內(nèi)鏡診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和病理醫(yī)師對鋸齒狀病變的不斷認識和學習，提高SSA/P 的診斷率，并早期行內(nèi)鏡下切除，對預防結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。