中老年慢性阻塞性肺疾病38例急性加重期的抗生素治療評(píng)價(jià)

崔滿倉，劉 弘，黃月瑩，何卡樂，高欣濤

慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacer bation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 是絕大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其防治水平將直接影響患者的生存；目前的研究已經(jīng)表明AECOPD 的誘發(fā)因素中感染占主要地位［1］，因此對(duì)急性加重期患者制訂合適的抗生素治療方案，對(duì)治療效果和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。該文通過對(duì)38例復(fù)雜COPD 患者急性加重期的抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行回顧分析，以進(jìn)一步優(yōu)化AECOPD 患者的抗感染治療策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取筆者醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020 年1 月—3 月收治的38例復(fù)雜COPD 患者，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識(shí)》［3］對(duì)復(fù)雜COPD 患者的分類標(biāo)準(zhǔn)，即具備1 項(xiàng)及以上預(yù)后不良危險(xiǎn)因素者（預(yù)后不良危險(xiǎn)因素包括：年齡≥65歲；FEV1%pred≤50%；每年急性加重次數(shù)≥2 次；合并心臟疾病；需持續(xù)氧療）。

1.2 方法通過醫(yī)院HIS 信息系統(tǒng)、曦鴻信息醫(yī)療質(zhì)量與監(jiān)管平臺(tái)對(duì)所有患者使用抗生素的品種、用法用量、給藥途徑、療程、聯(lián)用情況、用藥目的以及患者年齡、基礎(chǔ)性疾病、肺功能、預(yù)后不良危險(xiǎn)因素、銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)等信息進(jìn)行采集，并逐份歸類、匯總。

2 結(jié)果

38例患者中，男27例，女11例；年齡54～95歲，平均72.86 歲。肺功能測定屬于輕度0例，中度8例，重度21例，極重度9例；有基礎(chǔ)疾病31例，其中高血壓、冠心病、糖尿病為伴發(fā)基礎(chǔ)疾病前3 位；出院時(shí)患者病情好轉(zhuǎn)35例，繼續(xù)加重3例；有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)30例，無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)8例。

38例復(fù)雜患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分類：＞65 歲32例（84.21%），F(xiàn)EV1%pred≤50% 17例（44.74%），合并心臟病24例 （63.16%），需要持續(xù)氧療30例（78.95%），急性加重≥2 次17例（44.74%）。此38例患者的抗生素使用率為100%，共涉及7 類11 個(gè)品種，給藥途徑均為靜脈滴注，以喹諾酮類、酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類使用較多，應(yīng)用頻率排序前3 位的是左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替安，見表1。

30例銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類：近1 年住院史24例（80.00%），3 個(gè)月內(nèi)抗生素用藥史或經(jīng)常使用抗生素21例（70.00%），極重度FEV1%pred＜30% 9例（30.00%），應(yīng)用口服激素（近2 周服用潑尼松＞10 mg/d）11例（36.67%），既往分離出銅綠假單胞菌7例（23.33%）。30例具有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有9例初始治療方案未覆蓋銅綠假單胞菌，21例初始治療方案覆蓋銅綠假單胞菌。結(jié)果顯示：常規(guī)覆蓋組患者的住院天數(shù)比未覆蓋組更短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院總費(fèi)用和藥品總費(fèi)用也更少，見表2。

表1 抗生素品種應(yīng)用頻率排序

依據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015 版》《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識(shí)》，對(duì)38例患者使用抗生素情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)有9例存在不合理使用現(xiàn)象，合理率為76.32%，點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 復(fù)雜COPD 患者抗生素應(yīng)用指征AECOPD的治療目標(biāo)是減輕患者臨床癥狀，改善肺功能，增進(jìn)肺泡通氣量，而控制感染是主要治療措施。2019年GOLD 指南指出抗生素治療的指征包括：（1）在AECOPD 時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)3 種癥狀，呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；（2）患者僅出現(xiàn)以上3 種癥狀中的2 種但包括痰液變膿這一癥狀；（3）嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣［4］。該38例患者均具有使用抗生素的指征，這也表明了抗感染治療在復(fù)雜COPD 患者中，具有非常重要的地位；但通過點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)，有3例無指征使用氟康唑、伏立康唑，故建議對(duì)于痰培養(yǎng)真菌陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在侵入操作、機(jī)械通氣、ICU 入住時(shí)間過長、長期使用激素、頻繁應(yīng)用抗生素以及低蛋白血癥等真菌感染的高危因素［5，6］，再行決定是否需要使用抗真菌藥物。

3.2 復(fù)雜COPD 患者應(yīng)加強(qiáng)病情評(píng)估由于不同嚴(yán)重程度AECOPD 患者的下呼吸道分離菌有顯著差異，因此應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層和銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)制定抗感染方案，復(fù)雜慢阻肺患者以腸桿菌科細(xì)菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌為主，可選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星單用或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類。此38例患者中，有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的30例，初始治療方案覆蓋銅綠假單胞菌的21例，覆蓋率為70.00%，覆蓋品種以左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南為主，選用品種基本符合指南推薦。通過分析發(fā)現(xiàn)，初始治療方案常規(guī)覆蓋銅綠假單胞菌的患者，住院天數(shù)更短、住院總費(fèi)用和藥品總費(fèi)用更少，因此，在臨床治療中應(yīng)對(duì)可能、常見的致病菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋；另一方面也提示筆者醫(yī)院臨床醫(yī)師在對(duì)復(fù)雜COPD 患者的病情評(píng)估、是否具有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)等方面需要加強(qiáng)，以減少初始抗生素治療的失?。?］。

表2 不同治療策略下患者的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及藥品總費(fèi)用比較（）

表2 不同治療策略下患者的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及藥品總費(fèi)用比較（）

表3 抗生素不合理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

3.3 抗生素治療效果應(yīng)及時(shí)評(píng)估當(dāng)AECOPD 患者臨床癥狀加重或72 h 反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果重新評(píng)估抗生素治療方案。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此38例患者的初始抗生素治療方案有15例進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整率為39.47%，其中調(diào)整1 次的14例，平均發(fā)生時(shí)間為5.47 d，調(diào)整2 次的1例，平均發(fā)生時(shí)間為5.0 d，均超過了72 h，這表明了筆者醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)抗生素療效評(píng)估不夠及時(shí)，抗生素治療方案調(diào)整相對(duì)滯后。

3.4 重視目標(biāo)性治療細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是臨床進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療的依據(jù)，尤其是對(duì)于復(fù)雜COPD 患者［8］。此38例患者僅有11例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為28.95%，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道的64.01%相差較大，一方面表明筆者醫(yī)院臨床醫(yī)師需要進(jìn)一步提高病原學(xué)檢測意識(shí)、重視目標(biāo)性治療，另一方面也可能是因?yàn)閺?fù)雜COPD 患者年齡普遍較大、病情較重、經(jīng)常使用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低。

綜上所述，筆者醫(yī)院對(duì)于復(fù)雜COPD 患者的抗生素治療方案基本合理，但仍存在一些問題，建議臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的綜合評(píng)估，提高抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的精準(zhǔn)度和對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的重視，才能使該院復(fù)雜COPD 患者的抗生素治療更趨合理、規(guī)范。