火神山醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎患者心臟損害的超聲影像學(xué)研究＊

李 珂，李順飛，何偉華，張明德，姚穎龍，張振華，朱賢勝，郭 棟

新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）傳播迅速，感染率高，具有致死性等特點(diǎn)，已引起廣泛關(guān)注［1-3］。據(jù)報(bào)道，在一項(xiàng)對(duì)90例新型冠狀病毒肺炎感染患者的調(diào)查研究中，有50%的患者伴有慢性疾病，而其中80%為心血管疾?。?］。此外有研究顯示，COVID-19 感染患者中，高血壓等心血管疾病的患者比例高達(dá)17%，表明COVID-19 患者易發(fā)生心臟損傷［5］。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委第六版新型冠狀病毒肺炎診療方案［6］，COVID-19 的臨床分型：輕型、普通型、重型、危重型。其中，重型、危重型COVID-19 具有臨床治愈緩慢，病死率高的特點(diǎn)，而輕型、普通型COVID-19 的臨床治愈率高，病死率低。僅有少數(shù)輕型、普通型患者可轉(zhuǎn)發(fā)為重型或危重型。該研究應(yīng)用特診彩超，對(duì)比分析COVID-19 輕型、普通型肺炎與重型、危重型肺炎患者的心臟損傷范圍及損傷程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年2 月—3 月火神山醫(yī)院收治的COVID-19 感染患者62例。納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；（2）肺部CT 提示雙肺呈急性滲出性（片狀或云霧狀）毛玻璃樣改變；（3）臨床有發(fā)熱、干咳等癥狀；（4）有武漢旅居史或接觸史等。根據(jù)臨床分型分為研究組和對(duì)照組。研究組為已確診重型、危重型COVID-19 患者共37例，其中男25例，女12例，年齡34～87 歲，平均59.4 歲。對(duì)照組為輕型、普通型COVID-19 患者共25例，其中男9例，女16例，年齡28～69 歲，平均51.9 歲。

1.2 方法運(yùn)用Philips EPIQ 5 彩超儀及GE LOGIQ V2 便攜式彩超儀。掃查入組患者的心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)、左心功能（EF 值）、瓣膜反流、肺動(dòng)脈壓、心包積液等情況來獲得數(shù)據(jù)。

1.2.1 心臟結(jié)構(gòu)測(cè)量 分別測(cè)量2組患者左心房（LA）、右心房（RA）、右心室（RV）、左心室（LV）的橫徑。左心房LA＞40 mm 為增大、右心房RA＞40 mm 為增大、右心室RV＞30 mm 為增大、左心室LV＞50 mm為增大［7］。該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，心房心室橫徑增大記為陽性（+），每增大10 mm 增加一個(gè)（+），心房心室橫徑在正常值范圍記為陰性（-）。例如：左心室橫徑＜50 mm 記為（-），左心室橫徑51～60 mm 記為（+），左心室橫徑61～70 mm 記為（++），左心室橫徑＞70 mm記為（+++）。

1.2.2 室壁運(yùn)動(dòng)分析 以左心室長(zhǎng)軸為標(biāo)準(zhǔn)切面，該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，不嚴(yán)格區(qū)分瓣口、腱索、乳頭肌、心尖水平，嚴(yán)格區(qū)分前間隔及左心室前壁、后間隔及左心室后壁，運(yùn)動(dòng)波幅無異常（-），運(yùn)動(dòng)波幅減低4～5 mm（+）、運(yùn)動(dòng)波幅減低3～4 mm（++）、運(yùn)動(dòng)波幅減低＜3 mm（+++）。

1.2.3 左心功能測(cè)量 運(yùn)用Simpson 法測(cè)量左心功能EF 值。該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，EF＞50%（-）、EF：41%～50%（+）、EF：31%～40%（++）、EF＜30%（+++）。

1.2.4 瓣膜反流測(cè)量 根據(jù)第二版超聲診斷學(xué)心臟瓣膜反流測(cè)量法，測(cè)量二尖瓣 （MR）、三尖瓣（TR）、主動(dòng)脈瓣（AR）、肺動(dòng)脈瓣（PR）的反流。該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，無反流記為（-）、少量反流記為（+）、中量反流記為（++）、大量反流記為（+++）。

1.2.5 肺動(dòng)脈壓測(cè)量 運(yùn)用簡(jiǎn)化伯努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓（排除先天性心臟病），肺動(dòng)脈壓=三尖瓣口反流壓差+右心房壓［7］，正常肺動(dòng)脈壓范圍為15～30 mmHg，＞30 mmHg 診斷為肺動(dòng)脈高壓。該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，無肺動(dòng)脈高壓記為（-）、輕度肺動(dòng)脈高壓30～50 mmHg 記為（+）、中度肺動(dòng)脈高壓51～70 mmHg記為（++）、重度肺動(dòng)脈高壓＞70 mmHg 記為（+++）。

1.2.6 心包積液 根據(jù)第二版超聲診斷學(xué)測(cè)量心包積液，該組試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，無心包積液記為（-）、少量心包積液記為（+）、中量心包積液記為（++）、大量心包積液記為（+++）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料信息均采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。運(yùn)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)整理后數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 心臟結(jié)構(gòu)變化對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常者有13例（35.1%），而對(duì)照組心臟結(jié)構(gòu)異常者有5例（20.0%），少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)變化的異常率上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但分析2組患者在心臟結(jié)構(gòu)變化累及2 個(gè)房室的例數(shù)上，研究組有5例，對(duì)照組僅有1例，提示研究組心臟結(jié)構(gòu)變化更為明顯。

2.2 室壁運(yùn)動(dòng)分析研究組出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常者有7例（18.9%），而對(duì)照組室壁運(yùn)動(dòng)異常者僅有1例（4.0%），輕型組（含普通型）在數(shù)量上少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較2組室壁運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生部位，僅前間隔及左心室前壁出現(xiàn)異常者有6例，僅后間隔及左心室后壁出現(xiàn)異常者有0例，二者同時(shí)出現(xiàn)異常者2例，顯示COVID-19 患者更易出現(xiàn)前間隔及左心室前壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.3 左心功能測(cè)量通過比較，研究組左心功能EF 值出現(xiàn)異常者有5例（13.5%），而對(duì)照組左心功能EF 值異常者有1例（4.0%），輕型組（含普通型）在數(shù)量上少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在左心功能EF 值異常上差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 心包積液研究組出現(xiàn)心包積液者有16例（43.2%），對(duì)照組出現(xiàn)心包積液者有8例（32.0%），輕型組（含普通型）在數(shù)量上少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在出現(xiàn)心包積液者數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，研究組出現(xiàn)2例中量心包積液（++），而對(duì)照組均為少量心包積液（+），提示重癥組（含危重型）出現(xiàn)心包積液的量較多。

2.5 瓣膜反流測(cè)量研究組出現(xiàn)心包積液者有15例（40.5%），對(duì)照組出現(xiàn)心包積液者有4例（16.0%），輕型組（含普通型）在數(shù)量上少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在出現(xiàn)心包積液者數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組有3例中量反流（++），而對(duì)照組均為少量反流（+）；在該研究所有COVID-19 患者中，單獨(dú)出現(xiàn)三尖瓣（TR）和二尖瓣（MR）反流者均為7例，二者同時(shí)出現(xiàn)者有4例。且三尖瓣反流（TR）與肺動(dòng)脈壓增高相關(guān)。

2.6 肺動(dòng)脈壓測(cè)量研究組出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者有4例 （10.8%），對(duì)照組出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者有2例（8.0%），輕型組（含普通型）在數(shù)量上少于重癥組（含危重型），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者數(shù)量上差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，研究組出現(xiàn)2例中度肺動(dòng)脈高壓（++），而對(duì)照組均為輕度肺動(dòng)脈高壓（+），間接表明重癥COVID-19 患者更易發(fā)展為嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（表1～3）。

3 討論

COVID-19 疫情的暴發(fā)嚴(yán)重威脅人類的健康。SARS-CoV-2 具有高傳染性特征，全人群普遍易感，總病死率較SARS 低，但重癥COVID-19 患者常因機(jī)體多個(gè)器官、系統(tǒng)受損。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)流行病學(xué)研究提示，COVID-19 患者中常合并基礎(chǔ)疾病，其中以高血壓、冠心病多見，此外合并心血管疾病的患者中病情較重，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，提示新型冠狀病毒更易感染患有心血管疾病的患者［8］，但不同臨床分型的COVID-19 患者心臟損傷并發(fā)癥的區(qū)別方面少有評(píng)估研究。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)已確診住院的重型、危重型COVID-19 患者的并發(fā)癥，尤其是心臟損傷并發(fā)癥給予評(píng)估。彩超結(jié)果顯示，重型（含危重型）患者均出現(xiàn)不同程度心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)、左心功能異常，心包積液、瓣膜反流、肺動(dòng)脈壓增高（不排除患者獲得新冠病毒肺炎之前，心臟已存在的相關(guān)損傷）。通過統(tǒng)計(jì)分析，僅有心包積液、瓣膜反流異常者出現(xiàn)例數(shù)與輕型（含普通型）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瓣膜反流中，以肺動(dòng)脈壓增高引起的三尖瓣（TR）反流更有臨床意義。從心臟損傷嚴(yán)重程度上，輕型（含普通型）患者心臟受損均不明顯。另外，影響重型組患者愈后的其他因素還包括年齡、慢性疾病、腫瘤等。需要提及的是，在心臟評(píng)估過程中對(duì)每名患者的胸腔積液情況進(jìn)行了摸查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COVID-19 不以胸腔積液為主要表現(xiàn)形式，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為少量胸腔積液，這是區(qū)別其他肺炎的一個(gè)特點(diǎn)。目前認(rèn)為COVID-19 感染相關(guān)心臟損害明顯影響COVID-19 嚴(yán)重程度，臨床上對(duì)罹患心血管基礎(chǔ)疾病者要高度重視，密切監(jiān)測(cè)和治療［9，10］。

表1 37例COVID-19 重癥、危重癥組心臟損傷情況

表2 25例COVID-19 輕型、普通型組心臟損傷情況

表3 COVID-19 重型組、輕型組心臟測(cè)量值的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

總體來說，鑒于該研究受樣本例數(shù)和試驗(yàn)條件及研究者水平的限制，研究結(jié)果可能有失偏頗，下一步還需進(jìn)一步加大樣本，采取更加科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。