桌面推演在基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治原則制定中的應(yīng)用＊

康 健，陳活良，羅正學(xué)

戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院衛(wèi)勤保障面臨以下挑戰(zhàn)，即傷員分布范圍廣，態(tài)勢(shì)感知困難；傷情嚴(yán)重復(fù)雜，救治難度大；衛(wèi)勤力量分散，綜合保障救治能力偏弱，危重傷員后送鏈條不健全。桌面推演是參演人員針對(duì)事先設(shè)定的演練情景，討論和推演應(yīng)急決策及現(xiàn)場(chǎng)處置的過(guò)程，可促進(jìn)相關(guān)人員掌握有關(guān)職責(zé)和程序，提高指揮決策和協(xié)同配合能力［1，2］。筆者通過(guò)桌面推演研究基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治原則，旨在完善基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治預(yù)案的設(shè)計(jì)［3，4］。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用目的抽樣方法，選取參加基地化訓(xùn)練的3 支機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)24 名隊(duì)員作為研究對(duì)象，進(jìn)行基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演。其中男13名，女11 名，年齡34～42 歲。參加基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演者均為參訓(xùn)分隊(duì)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)，且有多次參訓(xùn)或參演經(jīng)歷，有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，且自愿接受訪談。一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 （1）邀請(qǐng)軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤專家及軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院臨床專家任評(píng)委，以各分隊(duì)所屬單位主要作戰(zhàn)方向建立基地醫(yī)院為題，組織各分隊(duì)的分類后送組、救治收容組、手術(shù)組、醫(yī)療保障組等15名組長(zhǎng)9 名護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)基地醫(yī)院的救治范圍、救治時(shí)機(jī)和救治時(shí)程變化進(jìn)行桌面推演。（2）將桌子擺放成回字形，衛(wèi)勤專家和臨床專家根據(jù)各基地醫(yī)院的救治任務(wù)，針對(duì)救治活動(dòng)中可能出現(xiàn)的各種情況不斷提出問(wèn)題，由推演人員回答并討論基地醫(yī)院的救治范圍等相關(guān)內(nèi)容。（3）各分隊(duì)分別進(jìn)行桌面推演，推演人員可在一定時(shí)間內(nèi)相互討論，隨后各組推薦一人（組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)）進(jìn)行回答。（4）最后由專家分別進(jìn)行總結(jié)講評(píng)。（5）推演結(jié)束后1 周內(nèi)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對(duì)參加桌面推演人員進(jìn)行訪談。訪談提綱如下：①您對(duì)參加基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演有哪些感受？ ②您認(rèn)為桌面推演對(duì)劃分基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的救治范圍、救治時(shí)機(jī)和救治時(shí)程有幫助嗎？ ③您如何看待桌面推演對(duì)基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍的界定作用？ ④您認(rèn)為此次桌面推演的難點(diǎn)在哪里，您是如何應(yīng)對(duì)的？ ⑤您希望基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的范圍采取哪種方式方法界定？ 有什么意見(jiàn)建議？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束48 h 內(nèi)，研究者將資料整理為文字，采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)的7 步分析法進(jìn)行分析：（1）仔細(xì)閱讀所有記錄；（2）選取有重要意義的陳述；（3） 對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集；（5）寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；（6）辨別出相似觀點(diǎn)，升華出主題概念；（7）返回參與者處求證，以避免理解偏差。

2 結(jié)果

通過(guò)桌面推演對(duì)基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治進(jìn)行討論分析，回答了3 個(gè)主要問(wèn)題：基地醫(yī)院的戰(zhàn)傷救治范圍、基地醫(yī)院的戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)、基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治時(shí)程。

2.1 明確基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍N1：“基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍包括：（1）到機(jī)場(chǎng)、碼頭或火車站接收各醫(yī)院主要作戰(zhàn)方向轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的傷病員；（2） 收容各醫(yī)院附近部隊(duì)救治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送的傷病員，對(duì)傷病員實(shí)施?？浦委?、護(hù)理和生活保障?！盢9：“基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍還包括：（1） 對(duì)治療終結(jié)傷員進(jìn)行殘情鑒定；（2） 將治療終結(jié)需要康復(fù)和療養(yǎng)的傷員送療養(yǎng)院；（3）對(duì)下級(jí)醫(yī)院和部隊(duì)實(shí)施技術(shù)支援和指導(dǎo)，包括?？剖中g(shù)隊(duì)的前伸加強(qiáng)?！?/p>

2.2 明確基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.2.1 顱腦傷救治時(shí)機(jī) N3：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院前伸加強(qiáng)?？凭戎瘟α?，可開(kāi)展部分緊急外科手術(shù)（如生命體征穩(wěn)定傷員的顱腦清創(chuàng)術(shù)、其他重要部位的復(fù)蘇手術(shù)、進(jìn)行性腦疝患者的鉆孔減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)），力求在傷后2～4 h 內(nèi)實(shí)施，6 h 內(nèi)到基地醫(yī)院進(jìn)行?？浦委??！?/p>

2.2.2 眼戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N19：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院合理運(yùn)用眼科救治技術(shù)（表2），盡量促進(jìn)視力功能恢復(fù)或挽救殘存的視力，在基地醫(yī)院救治以前，應(yīng)該在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境允許和全身情況允許的條件下，及時(shí)進(jìn)行眼戰(zhàn)傷檢傷分類。”

表2 眼戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.2.3 頜面部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N14：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院主要救治因下級(jí)救治能力不濟(jì)、對(duì)預(yù)后把握不足的頜面部損傷傷員（表3）。前期頜面部傷急救和緊急救治的主要措施是保持呼吸道通暢，控制大出血?！?/p>

表3 頜面部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.2.4 頸部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N5：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院前伸加強(qiáng)專科救治力量，處理需要早期救治（外科復(fù)蘇）的頸部戰(zhàn)傷傷員（表4）。前期頸部戰(zhàn)傷急救和早期救治的重點(diǎn)是防治上呼吸道阻塞、止血和抗休克。［5］”

2.2.5 四肢大血管傷救治時(shí)機(jī) N11：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院前伸加強(qiáng)?？凭戎瘟α?，處置外科復(fù)蘇階段的四肢大血管傷傷員（表5）。救治重點(diǎn)是控制大出血，防治失血性休克；糾正肢體缺血，預(yù)防和減少肢體組織壞死。［6］”

表4 頸部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

表5 四肢大血管傷救治時(shí)機(jī)

2.2.6 胸部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N4：“胸部戰(zhàn)傷救治由基地醫(yī)院完成，最佳救治時(shí)機(jī)為傷員傷后6～24 h，可實(shí)施胸外科的初期手術(shù)和確定性手術(shù)，包括呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重肺挫傷、心臟挫傷傷員等合并多發(fā)傷傷員的處置（表6）?！?/p>

表6 胸部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.2.7 腹部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N21：“腹部戰(zhàn)傷是戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院處置主要的傷情之一，需要大量?？浦委熑藛T在手術(shù)室開(kāi)展?？剖中g(shù)，不伴有明顯出血的腹部臟器損傷如膽、胰、胃、小腸、結(jié)腸等臟器損害應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行損傷臟器修復(fù)，修復(fù)手術(shù)宜在傷后6～8 h實(shí)施，其他確定性手術(shù)也應(yīng)在8 h 內(nèi)完成。對(duì)傷情嚴(yán)重不便于行復(fù)雜的血管修補(bǔ)或重建者可暫時(shí)腔內(nèi)插管橋接，按損害控制的原則待患者情況穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)（表7）?！?/p>

2.2.8 骨盆部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N12：“戰(zhàn)時(shí)，凡有骨盆骨折的傷員均后送至基地醫(yī)院或具有?？凭戎文芰Φ暮蠓骄戎螜C(jī)構(gòu)，一般救治時(shí)機(jī)為傷后4～8 h。骨盆戰(zhàn)傷救治的重點(diǎn)是快速控制出血和感染，防治休克，同時(shí)穩(wěn)定骨盆［7］?；蒯t(yī)院主要收治：有限的骨盆和臀部軟組織傷；火器傷骨折而無(wú)外出血，伴有局部軟組織損傷者；非火器性骨折但無(wú)持續(xù)性骨盆內(nèi)出血者。”

表7 腹部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.2.9 脊柱脊髓戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī) N6：“戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院脊柱脊髓戰(zhàn)傷的救治重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱脊髓損傷；盡快穩(wěn)定脊柱，防止脊髓進(jìn)一步損傷；早期防治低血壓，維持脊髓的有效灌注；對(duì)高位截癱患者進(jìn)行呼吸輔助和肺部護(hù)理，防治呼吸功能衰竭和墜積性肺炎。脊柱脊髓戰(zhàn)傷后的病理過(guò)程中無(wú)明顯的代償期和失代償期，但針對(duì)不同的傷情也有明確的時(shí)效救治要求（表8）?！?/p>

表8 腹部戰(zhàn)傷救治時(shí)機(jī)

2.3 確定戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院救治時(shí)程

2.3.1 肢體血管戰(zhàn)傷救治時(shí)程 N13：“肢體血管損傷后肌組織缺血的病理分4 期：代償前期，組織缺血時(shí)間1 h 內(nèi)；代償期，組織缺血時(shí)間1～2 h；失代償期，組織缺血時(shí)間2～6 h；不可逆期，組織缺血時(shí)間6～8 h 及以后。基地醫(yī)院主要處置失代償期和不可逆期的肢體血管戰(zhàn)傷傷員。”

2.3.2 失血性休克救治時(shí)程 N20：“四肢失血性休克的病理過(guò)程可分為代償期、失代償期、不可逆期3個(gè)階段，每個(gè)階段發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短，根據(jù)失血量的多少及戰(zhàn)傷整體狀況而定。基地醫(yī)院處置的失血性休克常見(jiàn)于胸部、腹部戰(zhàn)傷發(fā)生并發(fā)癥時(shí)?！?/p>

2.3.3 戰(zhàn)傷感染救治時(shí)程 N15：“基地醫(yī)院在進(jìn)行截肢術(shù)時(shí)，常見(jiàn)傷員發(fā)生嚴(yán)重感染，軟組織感染的病理時(shí)程大體可分為4 期：污染期，傷后6 h 內(nèi)；感染期，傷后6～12 h；膿毒血癥期，傷后12～48 h；衰竭期，傷后48 h 以后。基地醫(yī)院一般根據(jù)戰(zhàn)傷傷口感染的病理時(shí)程確定傷后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用?！?/p>

2.3.4 重要部位戰(zhàn)傷救治時(shí)程 N22：“顱腦戰(zhàn)傷的臨床及病理改變大體可分為急性期、感染期、感染控制期和恢復(fù)期4 期；根據(jù)戰(zhàn)時(shí)胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)及戰(zhàn)場(chǎng)救治的原則，基于病理生理變化過(guò)程和臨床表現(xiàn)可分為3 期：臨床早期、臨床惡化期和瀕死期［8］；脊髓脊柱戰(zhàn)傷病理時(shí)程包括原發(fā)性病理改變和繼發(fā)性病理改變，臨床分期包括脊髓休克期和脊髓休克期后。”

3 討論

桌面推演是針對(duì)戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院衛(wèi)勤保障的任務(wù)情景，提前將相關(guān)人員召集起來(lái)，討論和推演救治決策及現(xiàn)場(chǎng)處置的過(guò)程，能夠促進(jìn)相關(guān)人員掌握區(qū)域主要作戰(zhàn)方向醫(yī)院的救治職責(zé)和程序，提高決策和協(xié)同配合的能力，提前進(jìn)入臨戰(zhàn)狀態(tài)，加快戰(zhàn)備等級(jí)轉(zhuǎn)換時(shí)間，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)訓(xùn)一體的高效訓(xùn)練模式［9，10］。

桌面推演采用演訓(xùn)結(jié)合的方法，參訓(xùn)人員在隨機(jī)救治任務(wù)中進(jìn)行分析與討論，將戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院救治可能遇到的各種情況均充分考量，激發(fā)了參演人員的參與熱情，收集了許多客觀數(shù)據(jù)以外的有效情報(bào)，實(shí)現(xiàn)了基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治預(yù)案的編制要求［11］。

桌面推演，相關(guān)人員在演練中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善處置，救治理論與整體實(shí)戰(zhàn)緊密聯(lián)系，有助于救治預(yù)案的落實(shí)和修改［12］。

桌面推演是實(shí)戰(zhàn)化衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練的重要途徑與手段［13］，有利于隊(duì)員早期發(fā)現(xiàn)任務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，如西部某醫(yī)院在戰(zhàn)時(shí)傷員通過(guò)高峰期，新建基地醫(yī)院因麻醉醫(yī)師不足不能完成批量傷員救治；中部某醫(yī)院新建基地醫(yī)院存在設(shè)備老化，需升級(jí)后才能匹配任務(wù)的問(wèn)題；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)基地醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展血管外科、心胸外科、肝膽外科等手術(shù)，需加強(qiáng)配屬?？漆t(yī)療隊(duì)才能完成任務(wù)的現(xiàn)狀。

桌面推演是一種科學(xué)而高效的研究方法，能夠加快任務(wù)單位戰(zhàn)備等級(jí)的轉(zhuǎn)換，提高任務(wù)單位戰(zhàn)救預(yù)案的質(zhì)量，確保任務(wù)單位戰(zhàn)救預(yù)案的實(shí)施，但實(shí)施的難點(diǎn)在于需要參加推演人員具備相應(yīng)的戰(zhàn)略意識(shí)、站位意識(shí)和備戰(zhàn)意識(shí)，從而快速進(jìn)入任務(wù)想定的設(shè)計(jì)中，更好地與專家進(jìn)行互動(dòng)交流。