探討龐氏“目病多郁”論在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床應(yīng)用

龐璐，白世淼，龐午，任孟偉

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重?fù)p害視功能的眼底病變，其常見并發(fā)癥黃斑水腫（macular edema，ME）更是導(dǎo)致患者視力下降的主要因素。根據(jù)其阻塞部位的不同可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal occlusion，CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）。RVO 的眼底可見阻塞靜脈的迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出及棉絨斑的形成等[1]。有研究[2]表明，全世界約1640 萬成年人患RVO，其中患BRVO、CRVO 的人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的0.442%、0.08%，亞洲人群的患病率相對較高。關(guān)于RVO 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床上一般采用黃斑區(qū)格柵樣光凝，或者應(yīng)用曲安奈德、地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新，抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）類藥物被廣泛應(yīng)用，這種治療措施對患者視功能的提升具有重要的作用，雖然療效顯著，但有效時(shí)間較短，存在的諸多問題仍然值得商榷[3]。

中醫(yī)學(xué)將RVO 歸屬于“絡(luò)瘀暴盲”的范疇?！秾徱暚幒穂4]認(rèn)為，此為關(guān)格之病，陰陽相離、營衛(wèi)否塞，氣血不相營運(yùn)，用逍遙散治之。劉自強(qiáng)等[5]研究顯示，與單純采用西醫(yī)治療手段相比，中西醫(yī)結(jié)合方法在RVO 的臨床治療效果方面顯示出優(yōu)越性。龐氏中醫(yī)眼科歷經(jīng)百余年的傳承與發(fā)展，遵循中醫(yī)傳統(tǒng)診療方法，結(jié)合獨(dú)創(chuàng)的“目病多郁”理論，在RVO 的臨床治療方面取得較為顯著的療效。

1 龐氏“目病多郁”論

龐氏中醫(yī)眼科起源于清末，至今已有140 余年歷史，是我國中醫(yī)眼科學(xué)派主要代表之一，歷經(jīng)六代人傳承與發(fā)展，涌現(xiàn)出了龐贊襄、龐萬敏等知名中醫(yī)眼科專家。

龐贊襄十分推崇金元四大家之一劉河間的“玄府學(xué)說”，在繼承家學(xué)的同時(shí)，拓展了自己的診療思路，創(chuàng)立了“目病多郁”論。目為肝之外候，足厥陰經(jīng)連目系，進(jìn)一步加深了肝與眼睛的聯(lián)系，肝之玄府郁滯閉塞有礙氣機(jī)運(yùn)行，氣載津血，津血因氣而運(yùn)，三者相互維系，循環(huán)不已，倘若玄府閉塞，津液、精血滯于脈內(nèi)不能上乘，則生目病，故龐贊襄[6]云：“人之臟腑……五官九竅皆非實(shí)體，而內(nèi)涵脈道孔竅，氣血循環(huán)往來其中”“目乃九竅之一，皆賴氣血以滋養(yǎng)，然氣血以和暢為順，少有怫郁，則目病叢生”。因此，龐贊襄提出“目病多郁”，“郁”的實(shí)質(zhì)即玄府失其通利，不僅六淫、七情可致郁，凡能影響臟腑功能失調(diào)的因素勢必導(dǎo)致玄府郁閉，郁閉日久又進(jìn)一步影響臟腑與氣血津液的功能協(xié)調(diào)，氣血津液、五臟六腑與玄府是一個有機(jī)整體，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致目病的發(fā)生。龐氏認(rèn)為，目之病，或?yàn)橛糁聦?shí)，或?yàn)橛糁绿?，因此，多以開玄府、散郁結(jié)為治療原則，結(jié)合中醫(yī)學(xué)診療思路，使玄府暢達(dá)，出入升降有序，臟腑功能平衡，氣血津液流通運(yùn)轉(zhuǎn)，目有所養(yǎng)，則神光發(fā)越，視物精明。

龐萬敏自幼師從叔父龐贊襄，在傳承發(fā)展“目病多郁”論的基礎(chǔ)上，提出熱性眼病與雜性眼病的辨治規(guī)律，進(jìn)一步完善了龐氏中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)思想體系。龐萬敏[1]認(rèn)為，在臨床上熱性眼病是因六淫引起的實(shí)性眼病，為實(shí)證，以炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)；雜性眼病是以非熱性眼病和熱性眼病后遺癥為主要表現(xiàn)的眼病，其發(fā)病機(jī)制多是由于精、氣、血、津液功能失調(diào)，不能溫煦濡養(yǎng)玄府致其閉塞，有虛證或虛實(shí)夾雜之分。

2 “目病多郁”與RVO 的關(guān)系

龐氏認(rèn)為，RVO 的發(fā)病機(jī)制多與氣、熱、瘀三者有關(guān)。（1）氣郁：目受血而能視，“氣為血之帥，血為氣之母”[7]，氣能推動、固攝血液運(yùn)行于脈內(nèi)，血又能滋養(yǎng)、承載于氣，使氣不致浮散無根而脫失，二者相攜循經(jīng)上行滋養(yǎng)目系。肝與目關(guān)系最為密切，“目者，肝之官也”[7]；肝為將軍之官，主藏血，調(diào)氣機(jī)，在維持玄府通利方面起到至關(guān)重要的作用。若肝氣郁結(jié)，則血運(yùn)失暢，玄府失利，血瘀脈內(nèi)而溢出脈外；（2）熱郁：熱分虛實(shí)。實(shí)熱，熱為火之漸，火為熱之急，火性炎上，火熱之邪郁滯目絡(luò)，燔灼津液，閉塞脈絡(luò)，迫血妄行；虛熱，RVO 老年患者居多，常見肝腎陰虛證候，虛熱內(nèi)擾，虛陽上亢，鼓動血液而溢出脈外；（3）血瘀：瘀、氣虛、陽虛、氣滯、外傷等凡可引起血流緩慢的病因皆可致瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，血瘀日久可進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行加重瘀血的形成，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，升降出入無序，玄府閉塞，使目失所養(yǎng)而發(fā)病。血不利而為水，血瘀亦是造成ME 的原因。

3 龐氏“目病多郁”論在RVO 治療中的應(yīng)用

3.1 治療原則

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在RVO 臨床上主要以改善眼部微循環(huán)、視網(wǎng)膜光凝治療為主。合并ME 者，目前廣泛應(yīng)用抗VEGF 或糖皮質(zhì)激素類藥物玻璃體腔注射。若發(fā)生玻璃體積血，需行玻璃體切割術(shù)治療[8]。但這些治療措施依舊存在諸多問題，如ME 反復(fù)發(fā)作，多次玻璃體腔注藥引起的視網(wǎng)膜萎縮，或并發(fā)性白內(nèi)障等。龐氏認(rèn)為，此病的病因多由七情內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)，致玄府閉塞，氣血瘀滯于內(nèi)，臨床上以“開玄府、散郁結(jié)”為治療大法，根本目的在于調(diào)節(jié)各臟腑之間功能的平衡以維持玄府的通利，從而減輕眼底出血及水腫等癥狀，恢復(fù)眼睛的生理功能。

3.2 治療經(jīng)驗(yàn)

龐贊襄[9]認(rèn)為，RVO 在臨床主要分氣滯血瘀和陰虛陽亢兩個證型。（1）氣滯血瘀型：患者多表現(xiàn)為平素情志不舒，或焦慮易怒，郁結(jié)不解，玄府閉而不開，氣血凝滯于脈道不得流通，血溢脈外發(fā)為此病。朱丹溪[10]云：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故以解肝郁、行氣血的治療方法，使玄府開、氣血行以養(yǎng)肝目，代表方劑為舒肝破瘀通脈湯。方中銀柴胡、羌活、防風(fēng)、蟬蛻、木賊用以疏肝行氣；丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸功善行氣散瘀，活血通經(jīng)；白術(shù)、茯苓共同應(yīng)用起到健脾利濕的效果。諸藥合用共奏疏肝破瘀通脈之功。此方是龐贊襄教授的經(jīng)驗(yàn)方，除治療RVO 外，還對視網(wǎng)膜動脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變等疾病有較好的治療效果。該方應(yīng)用具有活血化瘀、祛風(fēng)行氣的藥物來開玄府、散郁結(jié)，結(jié)合白術(shù)、茯苓、甘草運(yùn)化水濕而顧護(hù)中焦。龐氏善用銀柴胡，認(rèn)為“退熱而不苦泄，理陰而不升騰”[11]；（2）陰虛陽亢型：此類患者中老年人居多，且多有動脈硬化、高血壓病、高脂血癥等病史。中老年患者肝腎不足，陰精虧于下，不能滋養(yǎng)玄府而失其通利；虛陽浮于上，蒸騰鼓動氣血致血液妄行，輕則發(fā)為視瞻昏渺，重則暴盲。龐氏選用自擬方劑育陰潛陽通脈湯，起到滋陰潛陽、活血通脈的作用。生地黃、山藥、枸杞子、白芍、麥門冬、沙參滋陰益腎；鹽知母、鹽黃柏二藥相伍入腎經(jīng)，滋陰降火；丹參、赤芍配合懷牛膝增強(qiáng)活血散瘀之效；珍珠母與生龍骨、生牡蠣相須為用，共奏平肝潛陽之功；蟬蛻、木賊引經(jīng)入絡(luò)、疏散風(fēng)邪。滋陰藥內(nèi)養(yǎng)玄府使精微物質(zhì)升騰以涵養(yǎng)目系，活血祛風(fēng)藥為玄府提供動力使其通利。龐萬敏[6]認(rèn)為，（1）缺血性RVO 繼發(fā)新生血管，多由瘀阻血脈，瘀血不行，脈絡(luò)不通，久而化熱，灼傷陰津所致，患者或伴有陰虛火旺的證候。自擬育陰涼散湯，治以滋陰清熱、涼血散瘀，方劑組成：生地黃、百部、夏枯草、金銀花、茜草、山藥、沙參、黃芩炭、炒梔子、白芨、阿膠、牡丹皮、赤芍、大黃炭；（2）在阻塞早期或晚期，瘀阻脈絡(luò)，“血不利而為水”，玄府閉塞，水液滯于脈絡(luò)而發(fā)為ME，選用活血利水湯治療。方中選用茺蔚子、澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、茜草發(fā)揮疏通血脈、條達(dá)氣機(jī)的作用。水濕凝聚體內(nèi)日久必將損傷陽氣，氣機(jī)滯澀導(dǎo)致病情加重，故方中另加茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子助水濕得化，氣行通暢，澤蘭在發(fā)揮活血化瘀作用的同時(shí)加強(qiáng)了利水之功。此方為龐萬敏自擬方劑，在治療急性水腫時(shí)效果尤為顯著。

4 病案舉隅

患者梁某，男，40 歲，2019 年12 月18 日初診。主訴：“左眼視物不清1 個月”。門診以“左眼分支靜脈阻塞”收治入院?；颊呒韧哐獕翰? 年，平素嗜好飲酒。入院檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.5；右眼眼壓14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓13.0 mm Hg。雙眼前節(jié)檢查未見明顯異常，右眼眼底大致正常，左眼視盤邊界清色淡紅，視網(wǎng)膜顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，周圍可見放射性片狀出血，波及黃斑，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜囊樣水腫（圖1）。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）示：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、左眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)瘀暴盲（瘀阻水停證）。當(dāng)日于表面麻醉下行左眼康柏西普注射液5 mg/0.05 ml 玻璃體腔注射術(shù)，次日出院。出院檢查：左眼視力0.8，眼壓15 mm Hg。左眼黃斑區(qū)水腫較前減輕。出院帶藥，以活血利水湯加減：茺蔚子30 g、澤蘭15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、茜草10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、車前子包煎10g、珍珠母15 g、生龍骨、生牡蠣各15 g，30 劑，每日1 劑，早晚飯后溫服。

二診（2020 年1 月15 日）：患者訴左眼視力提高。眼科檢查：左眼視力1.0；左眼視盤邊界清色淡紅，視網(wǎng)膜顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，周圍出血較前吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫較前減輕（圖2）。效不更方，建議繼續(xù)口服上方1 個月。

圖1 初診左眼OCT。黃斑囊樣水腫

圖2 二診左眼OCT。黃斑區(qū)輕度水腫

三診（2020 年6 月17 日）：因疫情原因，患者自述按前方在當(dāng)?shù)啬盟帲g斷口服中藥。眼科檢查：左眼視力1.0；視網(wǎng)膜顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，周圍出血較前明顯吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫較前明顯減輕（圖3）。

圖3 三診左眼OCT。視網(wǎng)膜層間水腫消退

按語：本病BRVO 診斷明確，早期應(yīng)用抗VEGF藥物療效明顯，但藥效維持時(shí)間短，需連續(xù)多次注藥。本例患者40 歲，平素高血壓病史，肝腎陰虛于下，虛陽浮于上，鼓動血液妄行引起出血，患者平素嗜好飲酒，水濕困脾，玄府郁閉水濕內(nèi)停，加之“血不利而為水”，共同造成ME 的發(fā)生。故選用活血利水湯加減，以活血化瘀、滲濕利水。本方為龐萬敏的自擬方劑，在治療RVO 合并ME 時(shí)療效顯著。龐氏活血利水湯的應(yīng)用彌補(bǔ)了單純用抗VEGF 的不足之處，且效果良好。

5 小結(jié)

隨著RVO 發(fā)病率的逐年升高，其臨床研究也不斷深入，臨床采取的治療方案逐步統(tǒng)一。針對BRVO繼發(fā)ME 臨床應(yīng)用抗VEGF 藥物治療有效[12-13]。研究[14-15]表明，地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑Ozurdex 對RVO-ME 的患者可以有效提高視力、減少中央視網(wǎng)膜厚度，但治療后ME 復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥眾多。不論是抗VEGF 藥物，還是地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑Ozurdex 的使用，提升患者的依從性和降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都成為未來醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。龐氏經(jīng)過幾代人共同的努力，在RVO 以及RVO 合并ME 方面，總結(jié)出一套完整且行之有效的中醫(yī)藥辨證診療方法，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案較單純選用西醫(yī)治療具有相對明顯的優(yōu)勢作用。本病病程較長，病后易復(fù)發(fā)，而中西醫(yī)結(jié)合治療方案不僅能縮短病程、提高患者的治愈率，還能有效減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣借鑒。