淺析從肝脾腎三臟論治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

劉陽，楊嘉瑋，朱思泉

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種常見的慢性眼部疾病，其臨床表現(xiàn)為患眼視力突然降低或視覺對象發(fā)生變形、變小或輕微發(fā)黃以及位于中央光線視野相對暗區(qū)等[1]。該病多發(fā)于青壯年男性，具有明顯自限性，易復(fù)發(fā)，可在單眼或雙眼先后多次出現(xiàn)，病因尚不清楚。近年來，隨著人們工作壓力的不斷增加，因睡眠不足、情緒波動等常見誘發(fā)因素造成本病的發(fā)病率不斷增加，CSC 已成為眼科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脈絡(luò)膜血管通透性升高是CSC最主要病變，可能與循環(huán)淤滯、缺血有關(guān)。彭晶瑩等[2]研究表明，構(gòu)成CSC 的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，但脈絡(luò)膜循環(huán)異常對CSC 的研究至關(guān)重要。在治療方面，有閾下微脈沖激光、光動力療法等治療手段及抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF）、甲氨蝶呤、依普利酮等用于CSC 的實(shí)驗(yàn)性治療藥物[3]。盡管手術(shù)治療具有微創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn)，但長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能容易造成CSC 復(fù)發(fā)。曹緒勝等[4]研究表明，與普通CSC 患者相比，全身使用糖皮質(zhì)激素繼發(fā)CSC 的患者更容易雙眼發(fā)病，且視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelitis，RPE）功能受損更為嚴(yán)重。高路等[5]通過復(fù)明地黃湯聯(lián)合西藥與單純西藥治療對照表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CSC 能進(jìn)一步縮短眼底滲出、水腫吸收的時間。本文立足中醫(yī)學(xué)理論從臨床病例出發(fā)就CSC 與肝脾腎三臟的關(guān)系展開分析，旨在為臨床治療提供診療思路，以期通過中西醫(yī)結(jié)合治療提高療效，減輕副作用。

1 CSC 中醫(yī)認(rèn)識

CSC 屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視直如曲”“視惑”等疾病范疇?！鹅`樞·大惑論》[5]記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”?？梢娢迮K六腑與眼的聯(lián)系是密不可分的，且通過經(jīng)絡(luò)上行輸注加以貫通。李傳課[6]重視診斷眼部病變與人體全身疾病癥狀的密切聯(lián)系，認(rèn)為黃斑病證屬脾。謝立科[7]認(rèn)為，CSC 病位在瞳神，屬于五輪之水輪，內(nèi)應(yīng)于腎；病變于黃斑，因“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”“諸濕腫滿皆屬于脾”，故將黃斑歸屬于脾。彭清華[8]將CSC 分為3 種不同證型，即肝經(jīng)郁熱證、脾虛濕泛證、腎虛證，且加以活血利水進(jìn)行論治。李銘等[9]認(rèn)為，黃斑區(qū)疾病先以脾氣虛為主，緊接著黃斑區(qū)出現(xiàn)水濕、痰瘀互結(jié)等，最后形成肝腎虧虛證。李慶生[10]將CSC 分為脾氣虛、肝腎陰虛、腎陰虛、肝郁犯脾、陰虛火旺等證，治療以肝脾腎三臟為主，輔之調(diào)心肺。從西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制可知，CSC 是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，RPE 的脫離及屏障功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致視網(wǎng)膜后極部漿液性神經(jīng)上皮脫離。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加及RPE屏障功能障礙的關(guān)鍵因素在于濕邪困脾。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻礙脾胃導(dǎo)致脾虛濕盛，導(dǎo)致三焦氣化不利出現(xiàn)明顯濕濁內(nèi)阻的癥狀，又進(jìn)一步影響肝腎兩臟，從而出現(xiàn)眼部癥狀。故臨床應(yīng)注重判斷本病中濕邪與肝脾腎三臟的關(guān)系，再結(jié)合患者主訴及主要臨床癥狀進(jìn)行中藥方劑的加減，將中醫(yī)辨證論治與整體觀念結(jié)合，往往能獲得明顯的治療效果。

2 從肝脾腎論治CSC

2.1 脾虛濕盛，積滯目絡(luò)

《蘭室秘藏》[11]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！逼⑴K位于中焦，且與五色中的黃色相對應(yīng)，通過無赤光眼底鏡觀察到黃斑區(qū)域呈淡黃色，故陳達(dá)夫教授提出了黃斑屬于脾的論斷，即眼部黃斑病變與五臟中脾臟的關(guān)系密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主升清，胃主降濁。脾虛不運(yùn)則伴有清陽不升，濁陰不降，水濕隨濁陰上泛，濕濁容易阻滯于目絡(luò)，而易導(dǎo)致發(fā)病。且黃斑屬脾，脾虛濕盛則進(jìn)一步加重黃斑部位病變。朱成義[12]通過黃斑水腫方（半夏8 g，陳皮、柴胡、桂枝、豬苓各10 g，丹參、白術(shù)、澤瀉各15 g，生黃芪、茯苓各20 g）與復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射治療結(jié)果對照后可得出，對于嚴(yán)重的痰濕內(nèi)蘊(yùn)型CSC 患者，能有效減輕病變區(qū)視網(wǎng)膜水腫的嚴(yán)重程度，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)。韋企平等[13]采用四物五苓湯加減治療CSC 能夠明顯縮短病程，提升視力。羅虎林[14]臨床對照研究證明，四苓散對急性CSC 具有良好的療效。

2.2 肝氣不舒，瘀血內(nèi)阻

《靈樞·脈度》[15]記載：“肝氣通于目，目和則能辨五色矣”，五臟六腑之精氣上注于目，眼睛發(fā)揮了視覺作用，陳達(dá)夫指出視網(wǎng)膜與視神經(jīng)均屬于足厥陰肝經(jīng)。肝臟與脾臟彼此之間關(guān)系密切，即使是遇到黃斑區(qū)病變時，也同樣應(yīng)慎重考慮與肝臟的密切關(guān)系。肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，主藏血，肝氣不舒、肝陽上亢則易化火，且根據(jù)五行木克土，則肝郁易犯脾，形成水濕困脾、肝絡(luò)瘀滯、瘀血內(nèi)生之象。在臨床治療上往往疏肝利水，活血祛瘀并加以燥濕健脾取得良好的效果。李明澤、童毅等[16]通過逍遙散加減治療，此方具有疏肝健脾，養(yǎng)血祛瘀之功，3 個月后復(fù)查光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：雙眼神經(jīng)上皮脫離情況較前明顯改善。魏偉[17]認(rèn)為，此病當(dāng)“從肝論治”，認(rèn)為CSC 發(fā)病與肝密不可分，氣滯、痰濕、血瘀聯(lián)合而發(fā)病。早期疏肝利水，中期祛瘀化痰、利水軟堅(jiān)，后期補(bǔ)益肝腎，并在疾病發(fā)展中疏肝、養(yǎng)肝以治肝，調(diào)肝與健脾并重。

2.3 肝腎虧虛，濕濁上犯

《素問·上古天真論》[18]曰：“腎者主水，受五臟六腑之精藏之”，腎主藏精，精充則目明。中醫(yī)學(xué)又提出肝腎同源、精血同源等說法，且腎為先天之本，脾為后天之本，故可說肝脾腎三臟功能的相互協(xié)調(diào)、相互制約、相互配合、相互資生，才能完成從生化運(yùn)行到濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的作用，而使氣血充沛，灌注于眼部脈絡(luò)，從而達(dá)到眼受血而能視的功能。腎臟為維持人體陰陽之根本，熬夜、疲倦、久視等都會使真陰消耗、精血虧虛，不能上榮于目導(dǎo)致視力明顯下降?？簼煞錥19]辨證為少陰陽虛，濕濁上犯，處以麻黃細(xì)辛附子湯合真武湯加減，黃斑區(qū)水濕自消，療效明顯。孟文明[20]采用試驗(yàn)組予以駐景丸加減，對照組予以20 mg 曲克蘆丁注射液+0.2 g 肌苷注射液靜脈滴注，結(jié)果顯示駐景丸加減能更有效地幫助改善CSC患者的視力及眼底情況。胡素英[21]辨證為腎陰不足，虛火上炎，用知柏地黃湯加減治療，視力得到明顯恢復(fù)。

3 病案舉隅

王某，男，35 歲。2019 年5 月30 日前來就診。主訴左眼突然出現(xiàn)視物變形伴視力下降7 d，無眼紅、眼痛等眼表不適，無既往發(fā)病史?；颊咦栽V發(fā)病1個月前由于工作原因，每天加班至凌晨，7 d 前突然出左眼視力下降伴視物變形遂來就診。視力：右眼1.0，左眼0.3（矯正不提高），雙眼屈光間質(zhì)透明，晶狀體位正，左眼黃斑部光反射消失，周圍呈暗灰色，中心凹旁出現(xiàn)淡黃色點(diǎn)狀滲出，散在分布，余大致正常。黃斑OCT 示：中心凹區(qū)神經(jīng)上皮層與色素上皮層脫離，色素上皮下可見一處中高反射凸起（圖1A）。患者全身癥見眠差，納可，大便黏膩不成形，小便正常；舌質(zhì)淡紅伴齒痕，舌苔厚膩，脈浮滑。西醫(yī)診斷：左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：左眼視瞻有色（脾虛濕盛，肝腎虧虛證）。治則：滋補(bǔ)肝腎，醒脾利濕。方藥：五苓散及駐景丸加減方。楮實(shí)子25 g、菟絲子25 g、茺蔚子20 g、枸杞子15 g、車前子包煎15 g、茯苓15 g、澤瀉25 g、豬苓15 g、白術(shù)15 g、桂枝15 g、山藥25 g、薏苡仁30 g、丹參30 g，7劑。服用方法：每日1 劑，早晚飯后服用。

二診（2019 年6 月7 日）?；颊咦笱垡暳謴?fù)至0.6。眼底鏡示：眼底黃斑區(qū)光反射弱，淡黃色滲出較之前減少。黃斑OCT 示：僅存在部分橢圓體帶及嵌合體帶不連續(xù)及色素上皮下可見兩處中高反射凸起（圖1B）。效不更方，繼續(xù)守方14 劑，15 d 后復(fù)查示患者左眼視力達(dá)1.0，黃斑部滲出完全吸收，周圍殘留少量黑色色素沉著。

隨訪：停止服藥后繼續(xù)觀察，6 個月后隨訪，兩眼底照相及黃斑OCT 均正常，未見復(fù)發(fā)。

按語：根據(jù)患者病史,以“左眼突然出現(xiàn)視物變形伴視力下降7 d”為主訴，結(jié)合病史及眼科?？茩z查，西醫(yī)診斷為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷為視瞻有色。本病案患者全身癥狀大便黏膩不成形，小便正常，舌質(zhì)淡紅伴齒痕，舌苔厚膩，脈浮滑；眼底黃斑區(qū)淡黃色點(diǎn)狀滲出，但病程僅有1 周，認(rèn)為其病因病機(jī)以脾虛濕盛為主，兼見肝腎虧虛；方選五苓散及駐景丸加減方，意在醒脾利濕而明目，兼以滋補(bǔ)肝腎。方中五苓散利水滲濕、駐景丸加減以補(bǔ)益肝腎，山藥、薏苡仁以健脾祛濕，又考慮水血同調(diào)，加丹參以活血化瘀，諸藥合用，共奏醒脾利濕、滋補(bǔ)肝腎、活血利水之功效。治療此病選方用藥中體現(xiàn)了肝脾腎同治，水血共調(diào)的治療思路。

圖1 患者治療前后左眼OCT 圖。1A 初診左眼OCT 圖；1B 二診左眼OCT 圖

4 小結(jié)

CSC 確切病因還不清楚，筆者認(rèn)為，本病初期由于脾虛濕困中焦，當(dāng)著重從脾論治。隨著患者病情進(jìn)一步的進(jìn)展，由脾及肝腎導(dǎo)致肝腎陰虛，治療在健脾祛濕的基礎(chǔ)上滋補(bǔ)肝腎之陰，并輔以活血利水。后期由于疾病的遷延日久，失治誤治，津液匱乏，造成腎陽虛衰，治療則溫陽化氣，利水消腫為主，兼以健脾補(bǔ)肝腎之陰為輔，同時兼顧一身之陰陽，使其得到良好的療效。