從肝脾探析功能性消化不良與情志的關系*

段智璇，翟立武，謝有良，杜 漸

(1. 鄭州西區(qū)中醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 2. 河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000； 3. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指具有慢性消化不良癥狀，但其臨床表現(xiàn)不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等解釋的一類疾病，其癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹不適和早飽等，常伴有上腹部脹氣、惡心、嘔吐及噯氣等癥狀[1]。根據(jù)其核心癥狀，該病屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。國際通行羅馬Ⅳ診斷標準將功能性消化不良分為上腹痛綜合征、餐后飽脹不適綜合征2個亞型。功能性消化不良是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會于2017年公布了新版消化不良中醫(yī)診療專家共識，將上腹痛綜合征定義為中醫(yī)的“胃痛”，餐后飽脹不適綜合征定義為中醫(yī)的“胃痞”[2]。

隨著功能性消化不良與心理情志相關研究的開展，該病與抑郁、焦慮等心理問題共病已成為業(yè)界共識[3]，其發(fā)病與患者的焦慮抑郁狀態(tài)也密切相關[4]，而在臨床用藥中輔以抗抑郁、焦慮類西藥及疏肝解郁類中藥能提高療效，減低復發(fā)率[5-6]?；诖?，本文將試從中醫(yī)病機著眼，探討功能性消化不良與情志的關系，以期為臨床治療提供參考。

1 功能性消化不良的中醫(yī)學病因病機

根據(jù)該病上腹痛、餐后飽脹不適、惡心等核心癥狀，其與中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”等關系密切?；诒孀C分析與臨床研究[7-8]，該病的基本中醫(yī)病機可歸納為脾虛氣滯、胃失和降，其病位在胃，與肝脾兩臟密切相關,主要病機為氣虛、氣郁、氣滯、內(nèi)濕等。病因多為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等?；疾≈醭Ｒ允撤e、氣滯、痰濕、寒凝等實證為主，若邪氣久羈耗傷正氣，可由實轉(zhuǎn)虛，病程遷延則多見本虛標實或虛實夾雜，若久郁化熱可寒熱互見，若久病入絡則生瘀阻。

早在《素問·痹論篇》中有即有“飲食自倍，腸胃乃傷”的記載，指出飲食不節(jié)是消化相關疾病的主要原因。后世對此多有發(fā)揮，認為過饑過飽、過食肥膩生冷等不良飲食習慣可致中焦運化功能失調(diào)，引起脾胃升降失司，進而痰濕內(nèi)蘊甚則氣滯血瘀出現(xiàn)痞滿之癥。正如朱震亨在《丹溪心法》中說到：“有中氣虛弱，不能運化精微為痞者；有飲食痰積，不能化為痞者；有濕熱太甚為痞者。[9]”也有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)情志因素與脾胃疾病存在密切關系。如李杲在《脾胃論》中認為，“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，同時也指出：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”[10]，明確情志因素對脾胃病發(fā)生的重要作用。

2 功能性消化不良與肝脾的關系

功能性消化不良的病機及主要癥狀均與肝脾兩臟氣機失常關系密切?！芭瓊巍薄八紓ⅰ保橹九c肝脾直接相關，探討該病與情志的關系應主要從此兩臟著眼。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，如肝失疏泄、克脾犯胃、肝木克脾土，致中焦氣機不通，影響脾胃運化功能，可致消化不良。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確指出：“肝為起病之源，胃為受病之所。[11]”而肝脾關系密切，肝氣沖和則胃氣順降，如肝郁氣滯則脾胃氣機升降多有壅滯，故而“醒胃必先制肝”“制木必先安土”。肝為將軍之官，與情志關系極為密切。如暴怒不解，或多思多慮，易致肝氣不暢，失于疏泄。若日久不解則肝木克土，脾失健運，即表現(xiàn)為飲食受納和降失調(diào)，故而情志失調(diào)可引發(fā)功能性消化不良，應主要責之于肝。

脾主運化水液與水谷精微，喜燥惡濕，如運化失司則痰飲水濕內(nèi)停，困遏脾氣，致脾陽不振，胃脘脹滿。《素問·至真要大論篇》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄短m室秘藏》中論“中滿腹脹”提及“脾濕有余，腹?jié)M食不化”“飲食勞倦，損傷脾胃，始受熱中，末受寒中，皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而致水谷聚而不散，故成脹滿”[12]。脾與情志也有較為密切的關系，一方面因肝脾相關密切，易受情志波及；另一方面脾在志為思，思則氣結(jié)，如思慮過度則氣機結(jié)滯，引起中焦壅滯則易出現(xiàn)胃脘痞脹、不思飲食等癥狀。這也是焦慮憂郁等情志與功能性消化不良關系密切的主要原因。

3 功能性消化不良與情志的關系

3.1 臨床研究

功能性消化不良患者常伴有心理問題，癥狀與抑郁、焦慮等情緒密切相關。對于常規(guī)治療效果不明顯的患者，給予適當心理治療可提高治療效果[13]。有學者調(diào)查顯示，功能性消化不良與精神障礙共病率高達49.3%，患者表現(xiàn)為消化道癥狀的同時，往往伴有情感與行為功能失調(diào)，其焦慮和抑郁水平高，生活質(zhì)量也較差[14]。近年研究也表明，不良情緒狀態(tài)如焦慮、抑郁等可通過引起自主神經(jīng)功能紊亂，改變胃電節(jié)律，最終影響胃動力及胃感覺功能，引發(fā)功能性消化不良，而患者如情緒波動大、工作壓力大，或睡眠質(zhì)量降低時更易發(fā)病[15]。腦腸軸相關研究顯示，焦慮、抑郁情緒可影響血漿腦腸肽的分泌，引起胃腸道運動障礙及胃腸分泌功能紊亂[16]；而腦功能異常也與腸道菌群改變存在一定關系，微生物能夠通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌及代謝等多通路參與腦-腸軸調(diào)節(jié)，同時不合理飲食等導致微生態(tài)不穩(wěn)定的因素也會制約腦-腸軸調(diào)節(jié)功能[17]。

3.2 從肝脾探析功能性消化不良與情志關系

肝為將軍之官，疏泄氣機，與情志關系密切。脾胃為后天之本，主受納運化。機體健康狀態(tài)下，肝氣沖和可促進氣機調(diào)達、津液輸布，有助于脾胃氣機升降；而脾氣健旺則氣血生化有源，肝得濡養(yǎng)。而在病理狀態(tài)下，若肝氣郁滯會致脾失健運，多見納呆腹脹等；若脾失健運亦可影響肝疏泄氣機，導致木壅土郁[18]。肝脾這種協(xié)同作用的失調(diào)在功能性消化不良發(fā)病轉(zhuǎn)歸過程中往往同時出現(xiàn)，故而情志與該病關系責之肝脾兩臟。

中醫(yī)學歷來重視“形神合一”的理論，“形為神之宅，神乃形之主”，情志等精神因素失調(diào)會引發(fā)氣機運行及臟腑功能紊亂，同時氣血津液及臟腑等異常也常引發(fā)相應精神心理問題[19]。正如《素問·陰陽應象大論篇》提到： “人有五臟化五氣，以生喜怒憂思恐”“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”。簡而言之，臟腑機能與情志密切相關，反之情志亦可反作用于臟腑。以此闡發(fā)功能性消化不良與情志關系，即可從情志異常誘發(fā)功能性消化不良、肝脾機能紊亂引發(fā)情志癥狀兩方面進行探討。以消化功能而言，一方面長期或過度憂思郁怒，引發(fā)氣機運行失常，其中氣滯、氣結(jié)較為常見，肝首當其沖受到影響，進而及脾波及胃脘，癥見脹滿、納呆、惡心、反酸等癥狀，此即所謂“情志內(nèi)傷、癥見脾胃”。另一方面肝脾臟腑功能失調(diào)，對應氣機紊亂，即肝失疏泄、脾失運化，致中焦壅滯、氣郁氣滯，多見胃脘脹滿疼痛等癥狀，伴隨有嘆息噯氣、情志不舒等心理癥狀。

3.3 責之于肝

肝喜條達而惡抑郁，在志為怒，其疏泄功能與情志密切相關，而“見肝之病,知肝傳脾”，肝脾兩臟常有共病。這也是功能性消化不良多見情志異常以及情志失調(diào)為本病病因的主要原因。如《景岳全書》云:“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者。[20]”《類證治裁》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞者，舒其郁。[21]”如從臨證病案所見，情志誘因不同，患者主要消化不良主癥也各有特征。如以情志陰陽屬性討論，根據(jù)其激越或消沉表現(xiàn)，大略可分為憤怒焦慮及憂愁抑郁兩類。如以憤怒焦慮等陽性情志異常為誘因，多見怒氣不息、郁怒焦慮等，則肝氣橫逆易乘脾土，患者消化收納異常多以嘈雜反酸、胸滿噎膈等為主。若患者情志表現(xiàn)以憂愁抑郁等陰性情志異常為主，多見所愿不遂、抑郁多思則肝氣郁結(jié)，致脾土凝滯，不能正常運化水谷，多表現(xiàn)為腹脘脹滿、納呆食少等癥狀。

3.4 責之于脾

脾在志為思，“思則氣結(jié)”，憂思日久則中焦氣機壅滯，脾胃升降不利，脾氣受損，運化不力，易見痞滿，此為情志通過氣機作用于臟腑。此外，脾失健運，飲食減少，而同時久思不解則暗耗心血；患者在外氣血生化乏源，在內(nèi)營血損耗，正氣漸耗，致脾胃虛弱，中焦運化無力，形成惡性循環(huán)可進一步導致消化不良。簡言之，多慮久思或思念不已易耗傷氣陰，如思慮日久、不思飲食則氣血化生無源。同時思慮過度、所思不遂則氣機結(jié)滯、郁于中焦，脾氣不升、胃氣不降則見胃脘痞脹、食積腹脹等。

4 結(jié)語

功能性消化不良無器質(zhì)性病變，以脾虛氣滯、胃失和降為基本病機。其癥狀反復發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。中醫(yī)理論和臨床實踐均表明，情志與該病關系密切，其發(fā)病可責之肝脾協(xié)同作用失調(diào)，而情志與該病關系可從情志異常誘發(fā)功能性消化不良，肝脾機能紊亂引發(fā)情志癥狀等方面進行探討。

“怒傷肝”“思傷脾”，不良情志會引起肝氣郁結(jié)、脾氣受損，而抑郁多思、郁怒焦慮也往往會影響肝脾功能。若氣機郁滯于中焦，致胃失和降，出現(xiàn)脹滿疼痛等主癥，并伴有嘆息噯氣、情志不舒等心理癥狀。同時，若情志誘因不同，核心癥狀也有所不同。若郁怒焦慮則多見嘈雜反酸、胸滿噎膈等，若抑郁多思則多見腹脘脹滿、納呆食少等。在臨床治療功能性消化不良時，要重視憂慮郁怒等不良情志在該病發(fā)病轉(zhuǎn)歸中的作用，在辨證分型的同時考慮患者情志特征選擇相應治療方案，或疏肝理氣，或健脾和胃。此外當代社會生活節(jié)奏快，人們普遍精神壓力較大，醫(yī)者在治療該病時，也應結(jié)合患者心理狀況，“導之以其所便，開之以其所苦”進行情志疏導，以提高療效。