束臂后頭靜脈直徑和擴張性對腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成熟的預測價值及影響因素分析

王 華 梁 輯 詹元英 鄭穎來 王 雁

海口市第三人民醫(yī)院血透室，海南 海口 571100

終末期腎病患者以每年3.2%的速度增長[1]。目前，60%的終末期腎病患者接受自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），功能良好的AVF對透析患者具有重要意義，可降低感染率和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究顯示，采用腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）透析的終末期腎病患者，由于頭靜脈細長，頻繁局部反復穿刺及不規(guī)則壓迫，導致內(nèi)瘺成熟失敗率較高[3]。盡管RC-AVF患者手術后處于平穩(wěn)狀態(tài)，但其成熟度低且不能及時發(fā)現(xiàn)并干預，延長了中心靜脈導管的留置時間，增加了患者再次住院率及病死率[4]。靜脈直徑是預測內(nèi)部瘺管成熟的獨立影響因素，但閾值大小尚無共識。可在上臂使用止血帶引起靜脈擴張，從而可以更好地了解患者的最佳靜脈直徑[5-6]。因此本研究探討止血帶束臂后頭靜脈直徑和擴張性對RC-AVF成熟的的預測價值及影響因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取?？谑械谌嗣襻t(yī)院2017年3月至2020年1月建立RC-AVF的終末期腎病患者臨床資料。納入標準：（1）終末期腎病患者，接受腕部RC-AVF手術；（2）年齡19～75歲。排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）既往橈動脈反復直接穿刺伴或不伴動脈瘤形成，或橈動脈閉塞；（3）急性血栓史；（4）伴有急性重癥感染、慢性心功能不全。根據(jù)納入與排除標準，納入80例RC-AVF患者，根據(jù)術后6周患者的RC-AVF成熟情況，分為成熟組（n＝58） 和未成熟組（n＝22）。成熟組，男性32例，女性26例，年齡33～75歲，平均（56.3±7.1）歲；未成熟組，男性11例，女11例，年齡35～75歲，平均（55.3±8.6）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 超聲檢測方法

術前使用Phillips Affiniti 50 HITACHI Ascendus超聲系統(tǒng)檢查，指導患者仰臥位，RC-AVF手術側的上肢束臂后，選擇距瘺口吻合處近心端5 cm 處的筆直血管，測量腕部橈動脈直徑和血流量，以及頭靜脈直徑和血流量。在測量血管的直徑時，應使聲束垂直于血管的長軸。測量血流量時，應使聲束和血流保持60°。測量期間應適當增加耦合劑用量，每個測量部位測量兩次，然后記錄平均值。血流量的計算方法為Q＝A×V×60 s（Q表示血流量，標準單位ml/min；A表示血管面積m2；V代表平均血流速度，標準單位為cm/s）。

1.3 RC-AVF建立方法

常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉成功后，在距右臂第一橫紋肌橈側上3 cm處做橫形切口長3 cm，鈍性分離皮下組織，分別游離出副頭靜脈和橈動脈長3 cm，剪斷并結扎副頭靜脈遠端，于橈動脈側壁做長0.8 cm縱形切口，分別用0.02%的肝素鹽水沖洗血管管腔，吻合頭靜脈，用7-0無損傷縫線連續(xù)縫合頭靜脈和橈動脈，作端側吻合，開放血流后未見縫合部位滲血，手術切口嚴密止血，檢查手術切口未見活動性出血，縫合皮膚切口，無菌紗布包扎，聽診內(nèi)痿雜音清晰后返回病房。

1.4 觀察及判定指標

RC-AVF成熟標準參考2006年美國國家腎臟基金會改善透析患者預后及生存質(zhì)量的倡議方案[7]：內(nèi)瘺靜脈自然血流量＞600 ml/min、靜脈直徑＞0.6 cm、靜脈皮下深度＜0.6 cm。采用止血帶于肘上5 cm束臂2 min，根據(jù)束臂前、后頭靜脈直徑差來表示靜脈的擴張性。頭靜脈直徑測量范圍自血管壁的一側內(nèi)部邊緣到另外一側內(nèi)部邊緣，分別測量 3 次，取平均值作為最后測量值。血常規(guī)檢查等臨床資料收集于患者病歷資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料均符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評估束臂后頭靜脈直徑和擴張性對RC-AVF成熟的預測價值；RC-AVF成熟的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 束臂后頭靜脈直徑及擴張性比較

成熟組患者束臂后頭靜脈直徑及擴張性均大于未成熟組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者束臂后頭靜脈直徑及 擴張性比較（mm，±s）

表1 兩組患者束臂后頭靜脈直徑及 擴張性比較（mm，±s）

組別 頭靜脈直徑 頭靜脈擴張性成熟組（n＝58） 2.84±0.72 0.72±0.24未成熟組（n＝22） 2.28±0.63 0.43±0.14 t值 3.209 4.986 P值 0.002 ＜0.001

2.2 束臂后頭靜脈直徑、擴張性單獨或聯(lián)合對RC-AVF成熟的預測價值

預測RC-AVF成熟，束臂后頭靜脈直徑的AUC為0.755（95%CI：0.685～0.890），截斷點為2.61 mm，靈敏度和特異度分別為78.49%和75.20%；束臂后頭靜脈擴張性的AUC為0.815（0.717～0.913），截斷點為0.58 mm，靈敏度和特異度分別為84.29%和61.39%；二者聯(lián)合應用的AUC為0.927（0.868～0.987），靈敏度和特異度分別為91.77%和81.86%（表2、圖1）。

表2 束臂后頭靜脈直徑、擴張性及聯(lián)合應用預測RC-AVF成熟的價值

2.3 RC-AVF成熟影響因素的單因素分析

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、性別、合并癥、左上肢內(nèi)瘺發(fā)生率、低蛋白血癥發(fā)生率、血鈣、血磷、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；成熟組患者的活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）長于未成熟組患者，腕橈動脈直徑大于未成熟組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

圖1 束臂后頭靜脈直徑、擴張性及聯(lián)合應用預測RC- AVF成熟的ROC曲線

2.4 RC-AVF成熟影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的APTT、腕橈動脈直徑，以及束臂后頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈擴張性作為自變量，以RC-AVF是成熟作為因變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，腕橈動脈直徑＞2.10 mm、束臂后頭靜脈直徑＞2.61 mm、束臂后頭靜脈擴張性＞0.58 mm是RC-AVF的成熟保護因素（P＜0.05，表4）。

3 討論

老年終末期腎臟疾病患者的動、靜脈動脈功能較差，對動靜脈瘺的血管操作要求較高[8]。血液透析中使用的血管通路必須長時間保持通暢，以有效維持臨床透析。目前，臨床認為理想的血管通路應具有可建立體外循環(huán)并適合長期使用，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。盡管標準的動靜脈瘺手術方法簡單，易于建立體外血液循環(huán)并確保足夠的血流量，但長期維持使用的效果較差并可發(fā)生明顯的并發(fā)癥[11]。RC-AVF是一種較新型的瘺管，其不影響肘窩和上臂瘺血管，術后長期通暢率更高[12]。研究顯示，RC-AVF手術不需要延長動、靜脈距離，也可確保瘺管通暢[13]。

表3 RC-AVF成熟影響因素的單因素分析

表4 RC-AVF成熟影響因素的多因素Logistic回歸分析

內(nèi)瘺的構造是動脈和靜脈血管的吻合，血管吻合術后流出道流量的增加會引起靜脈擴張[14]。因此，內(nèi)瘺的成熟需要具有良好血管順應性和頭靜脈良好的可擴張性。本研究使用止血帶束臂加壓來增加頭靜脈可擴張性。止血帶有助于內(nèi)瘺的構建和成熟，使用止血帶進行擴張時，可以避免由于血管痙攣對檢查結果的影響。但并非所有靜脈直徑都可以測量，目前尚缺乏有關此技術改進的報道，對于最佳靜脈直徑測量尚無共識[15]。研究發(fā)現(xiàn)，構建動、靜脈瘺的最小靜脈直徑≥2.5 mm；頭靜脈直徑＞ 1.5 mm與多數(shù)內(nèi)部瘺管成熟度獨立相關[16]。本研究結果顯示，成熟組患者束臂后頭靜脈直徑和擴張性均大于未成熟組，二者聯(lián)合應用預測RC-AVF成熟的靈敏度和特異度較高，而且束臂后頭靜脈直徑＞2.61 mm和擴張性＞0.58 mm是RCAVF成熟的保護因素。近端血管受壓情況下，靜脈直徑擴張性＞ 0.4 mm的變化可以更好預測RC-AVF的成熟度。同時，在本研究中，選擇距RC-AVF吻合術近端5 cm分支較少的頭靜脈，超聲檢查視野更好。且在檢查過程中，更多的使用耦合劑或水作為介質(zhì)，均可以提高檢查的準確性和穩(wěn)定性。

內(nèi)瘺的成熟度與動脈直徑密切相關[17]。研究認為，直徑＞1.5 mm的動脈會增加患者術后瘺管成熟失敗率[18]。本研究結果顯示，成熟組患者的APTT長于未成熟組患者，腕橈動脈直徑寬于未成熟組患者，差異均有統(tǒng)計學意義。腕橈動脈直徑更寬是RC-AVF成熟的保護因素；在臨床應用中，束臂后頭靜脈的直徑＞2.4 mm和頭靜脈的擴張性＞0.4 mm可用作預測瘺管成熟的臨界點，多次測量近端靜脈壓迫后的靜脈直徑和擴張的超聲波可以提高測量的準確性。

臨床研究中有很多因素會影響AVF的成熟度，這可能與患者血管狀況和透析達到標準所需的血流量等因素有關[19-20]。既往研究顯示，糖尿病、女性、年齡等與AVF的成熟相關，與本研究結果不一致，可能是本研究樣本量較小導致。因此本研究結論尚需要更大樣本量的研究進行驗證。仔細評估行內(nèi)瘺手術患者的臨床特征，可幫助高齡透析患者建立適合通路，做出正確臨床決策。

本研究對束臂后患者頭靜脈直徑及擴張性早期判斷RC-AVF成熟的價值進行研究，具有較好的研究價值。但是本研究樣本例數(shù)較小，統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在偏差，并且主要是內(nèi)瘺的早期成熟度，缺乏有關內(nèi)瘺遠期通暢相關的數(shù)據(jù)。因此，對于頭靜脈直徑和擴張性RC-AVF與成熟和長期通暢臨床應用，還需要進一步觀察。

綜上所述，束臂后頭靜脈直徑及擴張性與RC-AVF成熟有關，束臂后頭靜脈直徑及擴張性對早期判斷RC-AVF 成熟有一定的價值。