腎動脈瘤外科治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

李斯亭 李方達(dá) 鄭月宏

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

腎動脈瘤屬于少見且發(fā)病隱匿的內(nèi)臟動脈瘤，人群發(fā)病率為0.1%。多數(shù)患者無明顯癥狀，常因其他原因行影像學(xué)檢查時被診斷[1]，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛、背痛、血尿等[2]。腎動脈瘤通常生長緩慢，年直徑增長為0.06～0.60 mm[3]，但其破裂仍可造成嚴(yán)重影響。腎動脈瘤患者主要由于肌纖維發(fā)育不良、動脈粥樣硬化、狹窄后擴(kuò)張等因素造成[1]。2/3的腎動脈瘤患者合并高血壓。目前采用的腎動脈瘤分型由Rundback等[4]提出，包括位于近端腎動脈主干與大分叉處囊狀的1型、鄰近二級分支處梭形的2型和腎門動脈或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的3型。腎動脈瘤的瘤體形態(tài)、鈣化程度與其生長速率無顯著關(guān)系[5]。影像學(xué)發(fā)展使腎動脈瘤的診斷方法日益完善，檢出率也逐漸提高，隨著外科治療手段的更新及腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腎動脈瘤外科治療理念及方法也逐漸提升，本文總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)，對腎動脈瘤外科治療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 外科治療指征與爭議

外科治療主要目的在于治療或預(yù)防腎動脈瘤破裂，緩解繼發(fā)性高血壓及保護(hù)腎臟功能。目前腎動脈瘤外科治療指征包括：（1）瘤體最大直徑≥2 cm；（2）育齡期女性；（3）出現(xiàn)腰痛、背痛、血尿等臨床癥狀；（4）伴有頑固性高血壓相關(guān)的腎動脈狹窄、血栓栓塞、夾層、破裂風(fēng)險[6]；（5）合并腎動脈狹窄。因為缺乏隨機(jī)對照研究結(jié)果，目前對于腎動脈瘤臨床治療還存在較多爭議。

1.1 瘤體直徑界定對外科治療的影響

早期腎動脈常因破裂才得以明確診斷，破裂發(fā)生率為14%～30%，病死率達(dá)80%[2]。近年來，隨著影像技術(shù)發(fā)展，其檢出率得到提高，研究顯示腎動脈瘤破裂發(fā)生率降至3%～5%，非妊娠相關(guān)病死率已降至10%以內(nèi)[2]，腎動脈瘤可自然生長達(dá)270個月不發(fā)生破裂[1]。因此，放寬原2 cm界定標(biāo)準(zhǔn)已越來越被臨床認(rèn)可。2020年美國血管外科學(xué)會內(nèi)臟動脈瘤診療指南中，推薦以瘤體最大直徑為3 cm為無合并癥狀腎動脈瘤患者的手術(shù)臨界值[2]。

1.2 妊娠期對外科治療的影響

妊娠期腎動脈瘤破裂與妊娠期血流量、血壓及腹壓增加，血管壁薄弱，宮體壓迫等相關(guān)[7]，其是腎動脈瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，母胎病死率可達(dá)22.6%～47.2%。因此，對于妊娠期或育齡期女性，瘤體最大直徑＞1.5 cm被認(rèn)為是明確的手術(shù)指征[7]，但多項指南推薦患有腎動脈瘤的育齡期女性無論瘤體直徑大小均進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是合并肌纖維發(fā)育不良者[2,7-8]。

1.3 合并高血壓對外科治療的影響

80%的腎動脈瘤患者合并高血壓，是由于部分腎動脈瘤患者合并腎動脈狹窄，其遠(yuǎn)端低灌注導(dǎo)致的腎素-血管緊張素系統(tǒng)持續(xù)激活、血栓形成或瘤體對分支血管擠壓等造成[1]。研究顯示，外科手術(shù)治療可改善或治愈腎動脈瘤患者合并的高血壓情況，尤其是腎血管源性高血壓[2]。因此，對于存在頑固性高血壓且合并影響功能的腎動脈狹窄者，美國血管外科學(xué)會指南推薦無論瘤體直徑大小均進(jìn)行手術(shù)治療[2]。

2 外科治療方式

腎動脈瘤的外科治療方式主要包括開放手術(shù)與腔內(nèi)治療兩種，近年來，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療腎動脈瘤也獲得良好的臨床療效[9]。術(shù)式的選擇主要依據(jù)腎動脈瘤分型與患者個體情況，圍手術(shù)期腎功能監(jiān)測與術(shù)后療效評估采用血壓監(jiān)測、血肌酐檢測、腎血流圖、B超、計算機(jī)斷層掃描等方式[10]。在非腎動脈瘤破裂情況下，多采用擇期手術(shù)，而腎動脈瘤破裂時采用開放手術(shù)或腔內(nèi)治療，目前仍存在爭議。

2.1 腔內(nèi)治療

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用于腎血管疾病且其在腎動脈瘤治療中發(fā)展迅速，目前已成為中國多家綜合性醫(yī)院首選治療方式[11]。腔內(nèi)治療主要包括支架植入術(shù)與動脈瘤栓塞術(shù)。但研究表明，腔內(nèi)治療后的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、再次干預(yù)率、腎功能影響、住院時間與開放手術(shù)比較無顯著差異[12-13]。開放手術(shù)的創(chuàng)傷大，心、腦血管事件、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；腔內(nèi)治療因血管擴(kuò)張、瘤體隔絕等操作具有較高的出血性與腎缺血性梗死風(fēng)險[14-15]。但腔內(nèi)治療在平均住院時間與經(jīng)濟(jì)成本低于開放手術(shù)[1]。研究顯示，腔內(nèi)治療成功率為73%～100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為13%～60%，而術(shù)中血栓事件與栓塞后綜合征會影響并發(fā)癥發(fā)生率[1]。

2.1.1 支架植入術(shù)

合適的解剖結(jié)構(gòu)是選擇腔內(nèi)治療的首要條件。覆膜支架廣泛應(yīng)用于1型腎動脈瘤，而2型分支腎動脈瘤應(yīng)用則較為受限[16]。支架植入過程中，需權(quán)衡腎動脈瘤細(xì)小分支的隔絕是否會對腎功能造成較大損傷[16]。多層血流調(diào)節(jié)器拓寬了支架在復(fù)雜形態(tài)腎動脈瘤中的應(yīng)用，多層血流調(diào)節(jié)器可促進(jìn)湍流向?qū)恿鬓D(zhuǎn)化，誘發(fā)瘤腔內(nèi)機(jī)化血栓形成、減少旁路分支血管的閉塞[17]。

2.1.2 動脈瘤栓塞術(shù)

彈簧栓塞法常用于3型腎動脈瘤或具有狹窄頸部的囊狀腎動脈瘤。球囊或支架輔助彈簧栓塞術(shù)應(yīng)用于寬短瘤頸的腎動脈瘤，使彈簧栓塞更適應(yīng)動脈瘤形態(tài)，同時防止遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生[18-19]。雙微導(dǎo)管技術(shù)可避免彈簧在栓塞部位發(fā)生遷移[20]。此外，液體栓塞劑可輔助彈簧栓塞對瘤體進(jìn)行充分封堵[20]。

2.2 開放手術(shù)

開放動脈瘤修復(fù)術(shù)為腎動脈瘤的經(jīng)典手術(shù)方式，主要包括補(bǔ)片成形術(shù)、動脈瘤縫閉術(shù)、原位血管旁路重建術(shù)、自體腎移植輔助離體重建術(shù)等[2]。但補(bǔ)片成形術(shù)和動脈瘤縫閉術(shù)多適用于近端腎動脈主干與大分叉處的1型腎動脈瘤，因其創(chuàng)傷大已被腔內(nèi)支架植入術(shù)逐漸取代。研究顯示，開放手術(shù)擇期病死率接近0%，同時圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率＜20%，長期通暢率為93%～100%，10年生存率達(dá)91%[1,22-23]。開放手術(shù)中除有效控制出血外，更需考慮避免長時間阻斷對腎臟功能的損傷，因此需要對不同部位的腎動脈瘤采取不同修補(bǔ)方式，以期縮短熱缺血吻合時間。

2.2.1 原位血管旁路重建術(shù)

適用于鄰近二級分支處梭形的2型腎動脈瘤，在瘤體切除同期行血管旁路重建。2017歐洲心臟病學(xué)會/血管外科學(xué)會外周動脈疾病診治指南指出，對于因肌纖維發(fā)育不良等具有復(fù)雜腎臟血管解剖患者，更傾向于開放重建[23]。移植材料多選用自體材料（大隱靜脈、髂內(nèi)動脈等）。

2.2.2 自體腎移植技術(shù)

對于累及腎門動脈的復(fù)雜3型腎動脈瘤，以往曾采用腎切除術(shù)，但隨著腎移植技術(shù)改進(jìn)，應(yīng)用自體腎移植技術(shù)將瘤體在半離體狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)已成為一種常見選擇，能夠避免熱缺血導(dǎo)致腎功能損傷，并更為充分地修補(bǔ)瘤體，保證遠(yuǎn)期通暢率[25]。Gwon等[26]研究顯示，此種修補(bǔ)法能更好保護(hù)邊緣腎與孤立腎的功能。自體腎移植重建時推薦利用肝素化的晶體溶液進(jìn)行4 ℃腎臟冷灌注以預(yù)防腎小管壞死[10]。

2.2.3 腎切除術(shù)

對于腎動脈瘤破裂、局部解剖條件差、伴隨血流動力不穩(wěn)定者，行急診手術(shù)可采取腎部分或全切除術(shù)，特別是對于孕婦等高危人群[16]。

2.3 其他外科治療方法

近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡或單純腹腔鏡逐漸應(yīng)用于腎動脈瘤手術(shù)治療中，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，機(jī)器人可提供更充分的3D視野，在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)腎動脈瘤的切除與修補(bǔ)上具有優(yōu)勢，但受到醫(yī)師技術(shù)、患者情況等多方面因素影響，在腎動脈瘤治療方面仍缺乏相關(guān)臨床研究[27]。腹腔鏡輔助腎動脈瘤手術(shù)重建因受熱缺血時間較長等因素限制，未得到廣泛應(yīng)用[28]。

綜上所述，對于腎動脈瘤的外科治療指征及治療方式仍在不斷探索中。微創(chuàng)和長效是決定選擇治療策略的重要因素。隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療的適用領(lǐng)域逐漸擴(kuò)展，但開放手術(shù)對于復(fù)雜腎動脈瘤治療的價值仍不容忽視。