頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析及管理策略

化召輝 張林楓 徐 鵬 焦周陽(yáng) 曹 輝 劉仕睿 張 麒 張 帥 李 震 張 瑋

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科，河南 鄭州 450052

腦卒中是目前中國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，其中25%～30%缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)[1]。1953年，DeBakey實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），20世紀(jì)末期，北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究，以及歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)等一系列前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究奠定CEA在頸動(dòng)脈狹窄治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于如何規(guī)范不同CEA術(shù)式的圍手術(shù)期管理與評(píng)估，從而降低CEA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的研究較少，因此本研究通過(guò)不同CEA術(shù)式選擇治療頸動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期并發(fā)癥分析，以期為臨床應(yīng)用提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2019年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的頸動(dòng)脈狹窄患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征且可耐受手術(shù)，并接受CEA術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患惡性腫瘤，生存時(shí)間＜3年，或合并心腦肺等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。最終納入632例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男性525例，女性 107例；年齡41～88歲，平均（65.2±8.7）歲；發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者454例，未發(fā)生TIA患者178例。632例患者行補(bǔ)片式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy with patch，pCEA）85例，標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（standard carotid endarterectomy，sCEA）82例，翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（eversion carotid endarterectomy，eCEA）465例；術(shù)中26例患者應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。632例患者根據(jù)圍手術(shù)期并發(fā)癥（主要和次要）發(fā)生情況進(jìn)行分組，分為發(fā)生組（n＝62）和未發(fā)生組（n＝570）。主要并發(fā)癥包括腦梗死、腦出血、術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈急性血栓形成、喉頭水腫、頸部血腫窒息、心肌梗死；次要并發(fā)癥包括高灌注反應(yīng)、頸部血腫（或引流液較多）行二次清創(chuàng)縫合、神經(jīng)損傷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征

絕對(duì)指征：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈超聲造影、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲及頭頸計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示頸動(dòng)脈病變?yōu)橐讚p斑塊且狹窄度≥50%或CTA顯示狹窄超過(guò)70%[5]。相對(duì)指征：（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且頸動(dòng)脈超聲示狹窄度≥70%或CTA顯示狹窄≥60%；（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管超聲造影或高分辨磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）提示頸動(dòng)脈病變較不穩(wěn)定[6-7]。

1.2.2 圍手術(shù)期管理

632例患者手術(shù)指征明確，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估心肺功能及其他手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)前檢查情況及顱內(nèi)循環(huán)影像學(xué)檢查，選擇個(gè)體化治療方案。

術(shù)前根據(jù)血液檢查結(jié)果，常規(guī)服用單抗或者雙抗血小板藥物、他汀類降脂藥物，以穩(wěn)定斑塊減少TIA及心肌缺血發(fā)生。建議術(shù)前7 d停用氯吡格雷片，以減少術(shù)中及術(shù)后傷口出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前記錄無(wú)創(chuàng)血壓數(shù)值，以便為術(shù)中及術(shù)后血壓管理提供參參考。術(shù)后監(jiān)護(hù)1～2 d，控制無(wú)創(chuàng)收縮壓低于術(shù)前15%～20%。根據(jù)術(shù)后具體情況給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)后常規(guī)服用他汀類藥物、阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）雙抗血小板治療1～3個(gè)月，建議阿司匹林片及他汀類藥物維持后續(xù)治療。

1.2.3 不同CEA術(shù)式選擇

術(shù)前仔細(xì)評(píng)估弓上血管情況，病變位置、范圍、頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)及顱內(nèi)循環(huán)情況。（1）pCEA重建頸動(dòng)脈血流可以適用所有患者，尤其是頸總動(dòng)脈病變較長(zhǎng)患者，或頸內(nèi)動(dòng)脈病變長(zhǎng)度＞3 cm但管徑較細(xì)患者，或斑塊離斷處頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜仍較厚者；（2）頸總動(dòng)脈直徑＞10 mm，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑＞6 mm且頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端有正常穩(wěn)定內(nèi)膜者，可考慮選擇sCEA；（3）對(duì)于病變局限于頸動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，且可顯露頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常處距頸內(nèi)動(dòng)脈起始處≥10 mm者，可以選擇eCEA；合并長(zhǎng)段頸總動(dòng)脈病變者也可以選擇eCEA。

1.2.4 術(shù)中轉(zhuǎn)流管選擇

應(yīng)用轉(zhuǎn)流管對(duì)術(shù)式的選擇并無(wú)影響，但可以縮短頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間并合理升高阻斷后血壓，有效避免術(shù)中夾閉頸動(dòng)脈導(dǎo)致的腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。以下情形建議應(yīng)用轉(zhuǎn)流管：（1）對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞、Willis環(huán)不完整者；（2）頸動(dòng)脈阻斷后，術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈流速下降＞50%，或經(jīng)皮腦氧監(jiān)測(cè)數(shù)值下降≥20%或低于60%者；（3）心功能不全，術(shù)中存在升、降血壓風(fēng)險(xiǎn)者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

不同CEA術(shù)式患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別、年齡、TIA發(fā)生情況及轉(zhuǎn)流管使用患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

632例患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%（11/62），其中死亡2例；次要并發(fā)癥發(fā)生率為82.3%（51/62），具體見表2。

主要并發(fā)癥中腦梗死5例，其中對(duì)側(cè)梗死2例、同側(cè)梗死1例、后循環(huán)梗死2例；腦出血2例均為女性，分別發(fā)生于術(shù)后第1和2天，均經(jīng)外科引流后好轉(zhuǎn)出院；急性血栓形成1例，術(shù)后1 h發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，急診行腦血管造影聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后無(wú)肢體癥狀好轉(zhuǎn)出院；急性喉頭水腫1例，發(fā)生于術(shù)后第1天，患者既往有喉癌放療史，行氣管切開治療后帶氣管插管好轉(zhuǎn)出院；死亡2例， 1例為頸部血腫窒息死亡，考慮壓迫頸動(dòng)脈竇所致的心跳驟停，1例為術(shù)后心肌梗死死亡。

次要并發(fā)癥高灌注反應(yīng)33例，術(shù)后采用血壓控制及脫水藥物（如甘露醇）等減輕腦水腫；頸部血腫11例，8例發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，3例發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，均行二次清創(chuàng)，預(yù)后良好；神經(jīng)損傷7例，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療（如甲鈷胺片），6例在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)，1例在術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)，未見永久性損傷。并發(fā)癥情況詳見表2。

3 討論

近年來(lái)，CEA手術(shù)在國(guó)內(nèi)已得到迅速發(fā)展。隨著手術(shù)例數(shù)及開展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加，降低CEA術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。雖然較多醫(yī)療中心已建立的培訓(xùn)機(jī)制，但由于患者個(gè)體及病情差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)流程管理及術(shù)者培訓(xùn)不同等導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥仍較多，因此加強(qiáng)圍術(shù)期管理及有效降低CEA術(shù)后并發(fā)癥對(duì)國(guó)家腦卒中防控落實(shí)具有重要意義[8]。

腦卒中是CEA術(shù)后的常見并發(fā)癥，因此預(yù)防CEA術(shù)后腦卒中具有重要意義[9]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，CEA 術(shù)后30 d圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為2.15%，卒中也是患者術(shù)后死亡的主要原因[10]。本研究認(rèn)為應(yīng)重視以下原因：（1）掌握手術(shù)適應(yīng)證，了解對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈情況并對(duì)顱內(nèi)循環(huán)進(jìn)行分析；雙側(cè)病變患者建議術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲造影或高分辨磁共振成像分析斑塊性質(zhì)，但目前不推薦常規(guī)行術(shù)前頸動(dòng)脈超聲造影，除非不同無(wú)創(chuàng)性影像檢查結(jié)果有顯著差異。（2）嚴(yán)格圍手術(shù)期流程管理、術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)及選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管與術(shù)后卒中發(fā)生率關(guān)系密切。本研究中1例患者采用eCEA因術(shù)中血壓控制不良而應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。（3）規(guī)范手術(shù)操作流程，如內(nèi)膜斑塊的切除范圍及程度、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間及血流開放順序等；（4）合理圍手術(shù)期抗凝、抗血小板藥物及血壓管理等。術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈急性血栓形成常與顱內(nèi)血管條件評(píng)估或術(shù)中肝素抗凝不足，阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)，必須及時(shí)觀察患者麻醉清醒后狀態(tài)以便及時(shí)在復(fù)合手術(shù)室給予急診處理。本研究1例施行了sCEA的患者術(shù)后術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈急性血栓形成，考慮內(nèi)膜斑塊病變切除較長(zhǎng)所致。

急性心肌梗死也是CEA圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄合并冠脈病變發(fā)生率為13%～86%[11]。心肌梗死與25%～50%的CEA圍術(shù)期死亡相關(guān)，也是遠(yuǎn)期死亡的主要原因。研究顯示，40%～50%的CEA患者伴發(fā)癥狀性的心肌缺血[12]。研究顯示術(shù)前常規(guī)心血管評(píng)估可降低CEA圍手術(shù)期心血管事件和長(zhǎng)期致死性心血管事件發(fā)生率，所以術(shù)前常規(guī)評(píng)估心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)程度非常重要，尤其是高血壓控制不良者，因術(shù)中或術(shù)后要控制性降壓易導(dǎo)致心臟供血不足[13]。目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄合并癥狀性冠狀動(dòng)脈重度狹窄病變的治療方式尚無(wú)統(tǒng)一指南參考，有研究建議先行CEA，同期或二期行冠狀動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)[14]。本研究認(rèn)為合并癥狀性冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者的治療策略是先判別疾病風(fēng)險(xiǎn)，治療前先行冠狀動(dòng)脈血流腔內(nèi)重建后再行CEA手術(shù)，或?qū)Ω吖嘧L(fēng)險(xiǎn)較小者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，以便保持圍手術(shù)期血壓相對(duì)穩(wěn)定。術(shù)后盡快給予阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg抗血小板治療、注意頸部活動(dòng)或術(shù)后局部血腫對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激產(chǎn)生的心率減緩，這些措施可以減少心功能較差或合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變者的風(fēng)險(xiǎn)。

高灌注反應(yīng)是CEA術(shù)后次要并發(fā)癥，高灌注反應(yīng)多見于Willis環(huán)及血壓控制不良者，常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、興奮、認(rèn)知障礙，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，不及時(shí)處理可發(fā)展為腦出血。其發(fā)病機(jī)制與腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙、內(nèi)皮細(xì)胞激活、高血壓所致微血管病變、一氧化氮和自由基的作用及頸動(dòng)脈竇壓力感受器功能障礙等多種因素有關(guān)[15]。Brott等[12]分析4689例CEA患者資料，發(fā)現(xiàn)12.5%CEA患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)高灌注反應(yīng)，1.9%出現(xiàn)高灌注綜合征，0.37%出現(xiàn)腦出血。本研究患者術(shù)后高灌注反應(yīng)33例，腦出血2例，因此術(shù)前評(píng)估Willis環(huán)完整性是預(yù)防高灌注反應(yīng)重要因素，對(duì)高?；颊咝薪?jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)，若血流復(fù)通后腦血流速度較術(shù)前升高超過(guò)100%，提示過(guò)度灌注風(fēng)險(xiǎn)高；有效圍手術(shù)期控制性降壓可以明確降低術(shù)后高灌注發(fā)生率，因此降壓藥物的選擇十分重要，如鈣拮抗劑可以增加腦血流量，但高危患者需慎用，而β受體阻斷劑可以通過(guò)降低平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓而對(duì)預(yù)防高灌注反應(yīng)有優(yōu)勢(shì)[16]。清除氧自由基藥物及選擇性對(duì)高?；颊咝g(shù)后預(yù)防性應(yīng)用脫水藥物與激素等可以減輕腦水腫，預(yù)防高灌注反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于高灌注癥狀明確者需立即行影像檢查排除顱內(nèi)出血可能，有出血者應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理及腦脊液引流等。

術(shù)后頸部切口血腫或出血可能導(dǎo)致氣道壓迫，也是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究11例患者因術(shù)后頸部血腫壓迫或引流多需二次手術(shù)清創(chuàng)，一項(xiàng)研究顯示，3225例CEA術(shù)后需手術(shù)探查的頸部血腫44例，其中42例行氣管插管后清創(chuàng)，頸部血腫常發(fā)生于術(shù)后6 h[17]。本研究1例身體質(zhì)量為16 kg/m2的老年患者術(shù)后第2天局部少量血腫壓迫刺激頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致患者心跳驟停死亡，清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)30～40 ml血腫，未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)。研究認(rèn)為術(shù)前雙抗血小板與傷口滲血關(guān)系密切，如無(wú)特殊需要，建議術(shù)前停用氯吡格雷1周。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間部分肝素化，不需常規(guī)魚精蛋白拮抗；放置負(fù)壓引流，密切觀察頸部腫脹及引流量情況，若局部腫脹明顯或引流量較多，應(yīng)及時(shí)探查清創(chuàng)。關(guān)閉切口前徹底止血，面靜脈結(jié)扎線脫落及肌肉中的小血管出血多見，吻合口出血少見。較小的切口及避免頸動(dòng)脈補(bǔ)片的使用可能減少術(shù)后出血或血腫的 風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物并分析損傷原因。CEA術(shù)中皮神經(jīng)損傷較難避免，術(shù)后患者可出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其他影響，在術(shù)后6個(gè)月會(huì)得到明顯改善。顱神經(jīng)損傷為短暫性，可能與解剖廣泛及電刀應(yīng)用、術(shù)后局部血腫壓迫及手術(shù)切口暴露時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)[18]，通常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)，永久性損傷相對(duì)少見[19]。Kakisis等[20]報(bào)道1258 CEA患者，出院時(shí)顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.3%，面神經(jīng)下頜緣支及舌下神經(jīng)常見，迷走神經(jīng)及副神經(jīng)少見。本研究7例患者在術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷，6例在術(shù)后2周至3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1例在術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)。

綜上所述，隨著腦血管疾病發(fā)病率上升，CEA仍是有手術(shù)指征的顱外頸動(dòng)脈狹窄疾病主要干預(yù)方式，雖然CEA手術(shù)仍有較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，但嚴(yán)格圍手術(shù)期管理、系統(tǒng)腦血管病醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、合理的術(shù)式選擇等可以有效控制并發(fā)癥發(fā)生。未來(lái)更安全有效的干預(yù)方法值得期待。