機(jī)械性血栓切除術(shù)對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成患者腎功能的影響

曹萬(wàn)軍 陳 泉 石朝海 郝建樞 翟少博 崔 奇 張?zhí)K鈺

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液流動(dòng)狀態(tài)下因凝血因子的激活和血小板活化而形成血栓栓子，堵塞近端深靜脈引起遠(yuǎn)端靜脈回流不暢。新鮮血栓的脫落可引起肺栓塞，有文獻(xiàn)顯示未經(jīng)治療的髂靜脈或髂股段DVT在3個(gè)月內(nèi)肺栓塞發(fā)生率為50%，其中10%患者死亡[1]；因此早期和足量的抗凝是治療DVT的關(guān)鍵[2-3]，但早期DVT患者在充分抗凝治療后仍有20%～50%患者出現(xiàn)血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），其中5%～10%PTS患者發(fā)展成重度[2]。目前DVT的治療主要包括口服抗凝藥物、溶栓治療和腔內(nèi)血管減容術(shù)等。單純口服抗凝藥物只能阻止血栓發(fā)展和預(yù)防肺栓塞發(fā)生，無(wú)法直接溶解血栓、降低靜脈高壓和阻止靜脈瓣功能的損害[4]。進(jìn)一步溶栓治療包括全身靜脈系統(tǒng)溶栓和置管溶栓，但是系統(tǒng)溶栓存在并發(fā)癥發(fā)生率高和臨床較多禁忌證限制其使用[5]；而置管溶栓利用溶栓藥物與血栓局部接觸，降低了溶栓藥物在治療中的使用量，但其存在溶栓禁忌證、出血風(fēng)險(xiǎn)、溶栓時(shí)間長(zhǎng)以及治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)等缺點(diǎn)，臨床也較少應(yīng)用[6]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，以機(jī)械性血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）為代表的血栓減容術(shù)廣泛應(yīng)用于DVT治療，PMT代表裝置為 AngioJet 血栓清除系統(tǒng)，AngioJet 血栓清除系統(tǒng)以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的侵入性技術(shù)，可以將溶栓藥物經(jīng)抽吸導(dǎo)管精確輸注在血栓部位，達(dá)到溶栓和抽吸血栓一體化[7]，可快速開通阻塞的血管和減輕靜脈瓣膜功能的損傷。但AngioJet 血栓清除系統(tǒng)對(duì)腎功能的影響一直受到血管外科醫(yī)師關(guān)注，因此本文探討以AngioJet 血栓清除系統(tǒng)為代表的PMT對(duì)急性下肢DVT患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省人民醫(yī)院2018年6月至2020年6月經(jīng)PMT治療的急性下肢DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）突發(fā)單側(cè)肢體的腫脹、疼痛及下肢皮膚出現(xiàn)的紅斑、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)和體征；（2）彩色多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）靜脈造影發(fā)現(xiàn)血栓；（3）癥狀持續(xù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間＞14 d；（2）嚴(yán)重的腎功能障礙，持續(xù)12 h及以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；（3）雙側(cè)肢體均有DVT。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取100例急性下肢DVT患者的臨床資料。其中，男性28例，女性72例，年齡32～88歲，平均年齡（59.7±5.7）歲；病程1～14 d，平均病程（6.5±2.2）d；左下肢73例，右下肢27例；混合型血栓76例，中央型血栓24例；15例患者具有明確發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中處于妊娠期2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，下肢骨折術(shù)后8例，其余患者無(wú)明確發(fā)病危險(xiǎn)因素。

1.2 方法

術(shù)前，患者由超聲科醫(yī)師經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺患側(cè)腘靜脈，置入6F導(dǎo)管鞘。術(shù)中所有患者均經(jīng)健側(cè)穿刺股靜脈釋放臨時(shí)下腔靜脈濾器，釋放完畢后濾器上緣應(yīng)低于腎靜脈開口下緣。置入下腔靜脈濾器后，利用預(yù)先放置在腘靜脈的導(dǎo)管鞘，單彎導(dǎo)管DSA造影明確血栓位置，在0.035英寸硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將AngioJet溶栓導(dǎo)管送到血栓近端，將溶栓藥物（20 U尿激酶溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml）自血栓近端噴射至遠(yuǎn)端，同時(shí)進(jìn)行堿化治療即靜脈滴注碳酸氫鈉注射液堿化尿液（2 mmol/kg）至手術(shù)結(jié)束；等待15 min后，血栓抽吸導(dǎo)管自血栓近端（或遠(yuǎn)端）向另一端以2 mm/s速度抽吸血栓，可重復(fù)該過(guò)程。當(dāng)血栓抽吸后即刻DSA靜脈造影評(píng)估是否存在髂靜脈狹窄及下腔靜脈濾器是否攔截血栓。如果存在髂靜脈狹窄，選擇髂靜脈球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)，如果下腔靜脈濾器攔截了血栓，濾器不予取出，其余濾器即刻取出。

所有患者術(shù)前12 h至術(shù)后12 h給予水化治療即復(fù)方氯化鈉溶液水化尿液[1 ml/（kg·h）]住院期間，根據(jù)患者體重每12小時(shí)皮下注射100 IU/kg低分子肝素鈣，出院后口服利伐沙班（20 mg/d）進(jìn)行抗凝治療，采用彈力襪（產(chǎn)生壓力為30～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）輔助治療預(yù)防PTS發(fā)生，口服利伐沙班6個(gè)月后根據(jù)隨訪結(jié)果決定是否繼續(xù)服用藥物。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較患者術(shù)前和術(shù)后48 h血肌酐和肌酐清除率水平，統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)中血栓抽吸時(shí)間和血栓清除率。腎功能的急性損傷定義為術(shù)后48 h血肌酐絕對(duì)值增加26.5 μmol/L或升高0.3 mg/dl[8]。根據(jù)DSA靜脈造影對(duì)血栓造成的血管閉塞程度進(jìn)行評(píng)分：閉塞＞95%＝3分、閉塞50%～95%＝2分、閉塞＜50%＝1分、未閉塞＝ 0分；血栓清除率（%）＝[（血栓抽吸前得分-血栓抽吸后得分）/血栓抽吸前得分]×100%，將血栓清除分為Ⅰ級(jí)（＜50%）、Ⅱ級(jí)（49%～94%）和Ⅲ級(jí)（＞95%）。男性肌酐清除率＝[（140-年齡）×體重]/（0.818×血肌酐值），女性肌酐清除率＝0.85×[（140-年齡）× 體重]/（0.818×血肌酐值）。男性血肌酐正常范圍為53～106 μmol/L，女性血肌酐正常范圍為44～97 μmol/L，肌酐清除率正常范圍為80～120 ml/min[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分，計(jì)量資料采用（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

術(shù)中血栓抽吸時(shí)間為97～165 s，平均（124.66±14.65）s。血栓清除率Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別為71.0%（71/100）和29.0%（29/100）。100例患者術(shù)前血肌酐和肌酐清除率分別為（55.93±15.22）μmol/L和（106.57±35.69）ml/min，術(shù)后48 h血肌酐和肌酐清除率分別為（57.59±15.38）μmol/L和（106.83±35.42）ml/min；所有患者術(shù)前及術(shù)后48 h血肌酐和肌酐清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.366、0.154，P＝0.175、0.878）。68例患者出現(xiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿，經(jīng)過(guò)充分的水化和堿化治療均已恢復(fù)。

2.2 急性腎損傷

57例患者術(shù)后48 h血肌酐（60.67±16.34）μmol/L，高于術(shù)前（52.69±11.67）μmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.285，P＜0.05），但根據(jù)急性腎功能損傷判定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)急性腎損傷發(fā)生。

3 討論

DVT和肺栓塞是較心肌梗死和中風(fēng)的第三大心血管疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在美國(guó)每年有6～10萬(wàn)人因DVT和肺栓塞而死亡[10-11]。血管內(nèi)皮損傷，血液瘀積和高凝狀態(tài)是發(fā)生DVT的三個(gè)高危因素[12]。因此早期快速、有效降低血栓負(fù)荷而達(dá)到保護(hù)靜脈瓣膜功能和減輕靜脈內(nèi)皮損傷是下肢DVT治療的關(guān)鍵目標(biāo)，并以減少治療相關(guān)并發(fā)癥和PTS發(fā)生率為最終目標(biāo)[13-15]?？诜鼓齽┩ǔ１徽J(rèn)為是治療血栓的基礎(chǔ)方法，其主要作用是阻止現(xiàn)有血栓的進(jìn)展、降低肺栓塞發(fā)生率和減少血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不能阻止PTS發(fā)生。研究表明，口服抗凝劑可阻止95%的腘靜脈和脛靜脈血栓進(jìn)展并實(shí)現(xiàn)血管再通，但是對(duì)髂股靜脈血栓的再通率只有20%[16]。但口服抗凝劑作為其他方式的輔助治療仍是至關(guān)重要的，臨床以患者出現(xiàn)下肢腫脹時(shí)即血栓形成后的前4周給予充足抗凝治療可以降低凝血酶活性，促進(jìn)血栓的溶解和防止血管內(nèi)膜結(jié)締組織生長(zhǎng)和纖維化，提高血管的通暢性[17]。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)利用流體力學(xué)的伯努利原理，其可以在導(dǎo)管頭端內(nèi)部產(chǎn)生高達(dá)600 mmHg負(fù)壓，可以快速有效清除血管腔內(nèi)血栓，解除血栓負(fù)荷，降低動(dòng)、靜脈壓，并且該技術(shù)可減少尿激酶用量和縮短術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者仍可以使用，擴(kuò)大治療適應(yīng)證[18-20]。本研究結(jié)果顯示，血栓清除率Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別為71.0%和29.0%，達(dá)到臨床效果，但術(shù)后還需繼續(xù)口服抗凝藥物6個(gè)月。但研究顯示，AngioJet 血栓清除系統(tǒng)會(huì)破壞患者腎功能[21]，在血栓負(fù)荷較大或單次血栓清除不理想的情況下，臨床醫(yī)師經(jīng)常反復(fù)多次抽吸，巨大負(fù)壓和高速流動(dòng)液體會(huì)破壞紅細(xì)胞，進(jìn)而形成大量血紅蛋白尿，后者會(huì)阻塞腎小管而產(chǎn)生急性腎損傷。因此PMT術(shù)后對(duì)患者的水化治療至關(guān)重要，充分水化治療可增加血容量，減少血管緊張素和腎素的釋放，降低腎小管中游離血紅蛋白的水平和增加尿量，使游離血紅蛋白較快排泄出來(lái)，以免加重腎小管的阻塞，降低急性腎損傷發(fā)生率。AngioJet 血栓清除裝置的使用說(shuō)明中對(duì)血栓抽吸的最大時(shí)長(zhǎng)為480 s，但是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中對(duì)血栓發(fā)生部位連續(xù)抽吸兩次后血管通暢性會(huì)明顯提高，然后根據(jù)造影結(jié)果對(duì)局部抽吸效果不滿意的血栓段可局部再抽吸1～2次，術(shù)中應(yīng)該盡量縮短血栓抽吸時(shí)間，以減輕對(duì)腎功能的損傷。

綜上所述，在嚴(yán)格控制術(shù)中血栓抽吸時(shí)間和積極的水化及堿化治療下，可以降低PMT治療急性下肢DVT時(shí)急性腎功能損傷發(fā)生率。本研究存在局限性在于，研究只總結(jié)圍手術(shù)期腎功能改變，沒(méi)有隨訪患者術(shù)后長(zhǎng)期腎功能的變化；沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，且是小樣本的回顧性研究；研究沒(méi)有排除其他損害腎功能的指標(biāo)，如術(shù)中造影劑的使用量以及患者本身患有影響腎功能改變的疾病，以后的研究應(yīng)增加對(duì)照組，為臨床治療提供依據(jù)。