術(shù)前左前降支靶血管狹窄程度對(duì)CABG術(shù)后橋血管通暢的影響分析

劉 輝 劉學(xué)智 陳鵬操 支偉偉 李艷梅 郝星星 張 凡

臨汾市中心醫(yī)院心臟大血管外科， 山西 臨汾 041000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄或閉塞，同時(shí)也是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。近年來(lái)，冠心病發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，病變程度也越來(lái)越嚴(yán)重，可累及多個(gè)部位血管，隨著疾病進(jìn)展患者出現(xiàn)終末期心力衰竭，重者甚至死亡[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）已在臨床上廣泛應(yīng)用，其作為冠狀動(dòng)脈再血管化主要方法，可有效改善心臟血流量和降低心肌梗死發(fā)生率，但術(shù)后橋血管通暢情況是CABG成功的關(guān)鍵，也對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響。研究顯示，圍手術(shù)期橋血管狹窄發(fā)生率為5%～11%，而術(shù)前左前降支（left anterior descending branch，LAD）靶血管狹窄是影響術(shù)后橋血管通暢的重要因素[2]，但臨床上對(duì)此尚存在分歧。本研究探討術(shù)前LAD靶血管狹窄程度對(duì)CABG術(shù)后橋血管通暢的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨汾市中心醫(yī)院2017年1月至2020年6月行CABG的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CABG術(shù)后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀；（2）接受冠狀動(dòng)脈造影檢查；（3）CABG術(shù)中橋血管應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合方式；（4）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有瓣膜置換、房顫消融術(shù)等其他心臟手術(shù)史；（2）合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙等其他嚴(yán)重疾??；（3）存在結(jié)締組織疾病。最終納入286例患者，根據(jù)CABG術(shù)后橋血管狹窄程度分為狹窄組（n＝47，橋血管狹窄≥50%）和非狹窄組 （n＝239，橋血管狹窄＜50%），兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者平臥位，行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，留置橈動(dòng)脈通路監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，全身麻醉成功后，留置中心靜脈導(dǎo)管。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌巾，胸骨正中縱劈開(kāi)胸，先行LAD與左乳內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合；序貫吻合時(shí)常規(guī)先行遠(yuǎn)處的端-側(cè)吻合，再行序貫橋中段的側(cè)-側(cè)吻合，最后鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁完成近端吻合于升主動(dòng)脈。

1.3 檢查方法

采用GECT 2020 64排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）進(jìn)行檢查，主動(dòng)脈根部作為感興趣區(qū)域，CT值為100 Hu時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈掃描，選擇造影劑為碘普羅胺注射液370 mg/ml，流速4.5～5.0 ml/s，總量為60～85 ml，造影劑注射后立即屏氣，屏氣時(shí)間12～14 s 。將圖像輸入醫(yī)學(xué)影像工作站進(jìn)行分析。采用心臟彩色多普勒超聲對(duì)患者左室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左室舒張末容積指數(shù)、左乳內(nèi)動(dòng)脈直徑和峰流速進(jìn)行檢查。收集并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料，統(tǒng)一將資料錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；CABG術(shù)后橋血管通暢的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)中資料比較

兩組患者術(shù)前左乳內(nèi)動(dòng)脈直徑和峰流速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、空腹血糖、術(shù)前及術(shù)中總膽固醇和甘油三酯、術(shù)前高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇及CABG時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；狹窄組術(shù)前LAD狹窄程度和左乳內(nèi)動(dòng)脈血流低于非狹窄組患者，冠脈造影彌漫性病變發(fā)生率高于非狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)中資料比較

2.2 術(shù)后資料比較

兩組患者服用硫酸氫氯吡格雷和（或）阿司匹林、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類降血脂藥物、左室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左室舒張末容積指數(shù)、空腹血糖、收縮壓和舒張壓術(shù)后資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后資料比較

2.3 CABG術(shù)后橋血管通暢的影響因素多因素分析

將術(shù)前LAD狹窄程度、術(shù)前左乳內(nèi)動(dòng)脈血流及冠脈造影彌漫性病變作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前LAD狹窄程度≤85%和術(shù)前左乳內(nèi)動(dòng)脈血流≥15 ml/min是CABG術(shù)后橋血管通暢的保護(hù)因素，冠脈造影彌漫性病變是CABG術(shù)后橋血管狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.01，表4）。

表4 CABG術(shù)后橋血管通暢的影響因素多因素分析

3 討論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈血管由于粥樣硬化改變而引發(fā)的血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧、缺血甚至心肌梗死，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-4]。CABG目的是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流，但其成功的關(guān)鍵是保持移植血管通暢，因此橋血管的通暢性就成為目前研究熱點(diǎn)[5-6]。近年來(lái)，研究顯示影響橋血管遠(yuǎn)期通暢情況與橋血管壁對(duì)動(dòng)脈壓力的反應(yīng)和橋血管自身特性等多種因素有關(guān)，選擇合適橋血管同時(shí)考慮橋血管特性進(jìn)行合理的吻合方式也可以提升中遠(yuǎn)期通暢率。而左乳內(nèi)動(dòng)脈與LAD吻合的方法因其具有良好的遠(yuǎn)期通暢率，成為CABG橋血管吻合的主要方式，10年通暢率可達(dá)90%，同時(shí)還可以降低術(shù)后心臟相關(guān)不良事件發(fā)生率[7-10]。

本研究結(jié)果顯示，狹窄組患者術(shù)前LAD狹窄程度和左乳內(nèi)動(dòng)脈血流明顯低于非狹窄組，而冠脈造影彌漫性病變比例明顯高于非狹窄組，提示橋血管狹窄患者開(kāi)展CABG時(shí)因?yàn)樾g(shù)前LAD狹窄及左乳內(nèi)動(dòng)脈血流明顯降低，確定橋血管病變狹窄的影響因素并有效控制是CABG術(shù)后橋血管通暢的保障。

本研究對(duì)CABG患者術(shù)前LAD靶血管狹窄程度對(duì)術(shù)后橋血管通暢的影響因素進(jìn)行分析，術(shù)前LAD狹窄程度≤85%和術(shù)前左乳內(nèi)動(dòng)脈血流≥15 ml/min是CABG術(shù)后橋血管通暢的保護(hù)因素，冠脈造影彌漫性病變是CABG術(shù)后橋血管狹窄的危險(xiǎn)因素。研究顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈與LAD吻合受狹窄程度影響，因?yàn)楠M窄的不同程度會(huì)造成左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管和LAD之間的血流競(jìng)爭(zhēng)，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后一段時(shí)間容易發(fā)生血管的堵塞[11-14]。研究顯示，動(dòng)脈血管具有內(nèi)皮依賴性自主調(diào)節(jié)能力，血管壁對(duì)高壓、高力量均有較好的適應(yīng)性，來(lái)自吻合口近心端未閉塞血管的競(jìng)爭(zhēng)血流是導(dǎo)致部分橋血管狹窄、閉塞和損壞的主要原因，當(dāng)橋血管和近端輕度狹窄冠狀動(dòng)脈吻合后，臨床上將會(huì)產(chǎn)生“線樣征”，導(dǎo)致橋血管“廢用性閉塞”等嚴(yán)重后果，而術(shù)前LAD血管狹窄程度≤85%是CABG術(shù)后橋血管通暢的保護(hù)因素，因此術(shù)前評(píng)估LAD靶血管狹窄程度對(duì)于術(shù)后橋血管通暢性具有重要價(jià)值。本研究分析顯示，臨床開(kāi)展CABG手術(shù)時(shí)，應(yīng)正確評(píng)估靶血管的狹窄情況，避免在開(kāi)展移植血管后血流量和靶血管上的競(jìng)爭(zhēng)血流量相近，會(huì)在血管內(nèi)形成接近靜止或流速緩慢的血流區(qū)，血小板容易在這一血管區(qū)域沉積，特別是在吻合口縫針處和原有粥樣斑塊的地方更易激活血小板，吻合口處的狹窄逐漸加重，這不但會(huì)造成橋血管狹窄閉塞，造成狹窄遠(yuǎn)端的血供減少，而且狹窄近端的靶血管也逐漸閉塞，最后中斷由其供應(yīng)的分支的血供，造成新的心肌缺血或心肌梗死[15-20]。

本研究對(duì)CABG術(shù)后橋血管通暢程度的影響因素進(jìn)行了分析，掌握影響術(shù)后橋血管通暢的保護(hù)和危險(xiǎn)因素，為臨床早期開(kāi)展預(yù)防提供了一定的依據(jù)，但是本研究入組患者數(shù)量有限，術(shù)前合并癥和其他因素沒(méi)有良好匹配控制，因此多因素分析可能影響本研究的某些結(jié)果，同時(shí)也未能量化記錄和比較靶血管直徑和遠(yuǎn)端病變程度，忽略其對(duì)通暢性評(píng)價(jià)的影響可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，因此還需擴(kuò)大樣本量深入論證分析。

綜上述所，術(shù)前LAD靶血管狹窄程度對(duì)行CABG患者術(shù)后橋血管通暢程度有影響，CABG術(shù)前應(yīng)考慮進(jìn)行評(píng)估。