臨床化學(xué)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀

歐元祝，陳寶榮，居 漪

（1.上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126；2.北京金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室有限公司，北京 100015）

2006年，我國(guó)即提出“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于合理、有效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費(fèi)用具有重要意義”[1]。2010年，我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布了“關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知”[2]，再次強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)問題，這是配合2009年出臺(tái)的“新醫(yī)改”的系列方案之一，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要工作。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備也逐步向大規(guī)模、自動(dòng)化發(fā)展。為滿足不斷增長(zhǎng)的臨床診療需求，檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)數(shù)量迅速增多。與此同時(shí)，我國(guó)加強(qiáng)了對(duì)國(guó)產(chǎn)體外診斷產(chǎn)品（in vitrodiagnostic product，IVD）研發(fā)的支持力度，國(guó)產(chǎn)IVD以其價(jià)格優(yōu)勢(shì)開始大規(guī)模進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室。面對(duì)種類繁多、性能和方法不一的儀器、試劑，實(shí)驗(yàn)室如何進(jìn)行選擇，如何保證檢驗(yàn)質(zhì)量，使檢驗(yàn)結(jié)果既滿足質(zhì)量要求，又符合國(guó)家降低醫(yī)療費(fèi)用的政策需求，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室提出了更高的要求。臨床實(shí)驗(yàn)室之間要達(dá)成檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理和檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化是2個(gè)重要的基礎(chǔ)[3]。開展標(biāo)準(zhǔn)化工作、建立檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化體系是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、具有可比性的最有效手段，可為檢驗(yàn)質(zhì)量提供準(zhǔn)確性依據(jù)。歐美等地區(qū)的發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)化工作始于20世紀(jì)80年代，如20世紀(jì)70年代開始的酶學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化工作、美國(guó)1990年開始的血脂標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃和1996年的糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃等，已逐漸形成了一套較為完善的參考系統(tǒng)，包括參考測(cè)量程序（參考方法）、參考物質(zhì)和參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室[4-5]。2003年12月，歐洲議會(huì)和理事會(huì)簽署了關(guān)于體外診斷器具的指令（Directive 98/79/EC），要求體外診斷器具的校準(zhǔn)物質(zhì)和/或質(zhì)控物定值的溯源性必須通過已有的、高一級(jí)的參考方法和/或參考物質(zhì)予以保證。與此同時(shí)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（the International Organization for Standardization ，ISO）分別于1999年和2003年頒布了ISO 17025《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（簡(jiǎn)稱ISO 17025）和ISO 15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（簡(jiǎn)稱ISO 15189），對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性提出了明確要求；2012年和2017年，ISO又分別修訂了ISO 15189[6]和ISO 17025[7]，進(jìn)一步強(qiáng)化了檢驗(yàn)結(jié)果量值溯源性的要求——“計(jì)量學(xué)溯源性應(yīng)追溯至可獲得的較高計(jì)量學(xué)級(jí)別的參考物質(zhì)或參考程序”及“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通過相應(yīng)方式確保測(cè)量結(jié)果溯源到國(guó)際單位制（international system of units，SI），技術(shù)上不能計(jì)量溯源到 SI 單位時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)證明可計(jì)量溯源至適當(dāng)?shù)膮⒖紝?duì)象”。我國(guó)于1997年成立了國(guó)家臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，開始啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化工作，目前已開展了臨床酶學(xué)測(cè)定參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃、糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化工作、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定等工作，在較短時(shí)間內(nèi)填補(bǔ)了我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的空白，不斷推動(dòng)我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展。

1 國(guó)內(nèi)外臨床化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考系統(tǒng)的現(xiàn)狀

實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可比的重要方法之一是建立和保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性，而開展量值溯源的必要條件是具備參考系統(tǒng)。GB/T 21415—2008/ISO 17511：2003《體外診斷醫(yī)療器械—生物源性樣品中量的測(cè)量—校準(zhǔn)品和控制品定值的計(jì)量學(xué)溯源性》（簡(jiǎn)稱舊版ISO 17511）[8]和ISO 17511：2020《體外診斷醫(yī)療器械—生物源性樣品中量的測(cè)量—校準(zhǔn)品、正確度控制品、人源樣品定值的量值溯源性的建立要求》（簡(jiǎn)稱新版ISO 17511）[9]均對(duì)量值溯源作出了具體說明，即用參考測(cè)量程序或參考物質(zhì)建立或驗(yàn)證常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。新版ISO 17511和舊版ISO 17511的完整量值溯源鏈對(duì)比見圖1。

圖1 新版、舊版ISO 17511完整量值溯源鏈

參考系統(tǒng)除包括參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)外，還包括進(jìn)行參考測(cè)量的實(shí)驗(yàn)室。ISO 15193《體外診斷醫(yī)療器械生物源性樣品中量的測(cè)量參考測(cè)量程序的說明》、ISO 15194《體外診斷醫(yī)療器械生物源性樣品中量的測(cè)量參考物質(zhì)的說明》和ISO 15195《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的要求》分別對(duì)臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)和參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室作出了說明和要求。2002年，國(guó)際計(jì)量局（the International Bureau of Weights and Measures，BIPM）、國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）、國(guó)際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（the International Laboratory Accreditation Cooperation，ILAC）三大組織聯(lián)合成立了國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源性聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine，JCTLM），以指導(dǎo)和促進(jìn)世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等效測(cè)量，并為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)溯源提供全球平臺(tái)。根據(jù)JCTLM列表數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，截止到2019年，列入JCTLM列表的國(guó)際參考物質(zhì)有295種，參考測(cè)量程序有201個(gè)，18家參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室可以提供187項(xiàng)參考測(cè)量服務(wù)，涉及150種分析項(xiàng)目，其中臨床化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目137種，涉及類別有維生素和微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)、非肽類激素、非電解質(zhì)金屬、代謝物和底物、酶、電解質(zhì)、藥物濃度等，見圖2、圖3。2007年，中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）與中國(guó)計(jì)量科學(xué)研究院（the National Institute of Metrology，NIM）、我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)檢中心（the National Center for Clinical Laboratories，NCCL）聯(lián)合成立了全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)計(jì)量技術(shù)委員會(huì)，即中國(guó)的JCTLM。2011年，CNAS開始醫(yī)學(xué)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可（ISO 17025/ISO 15195），目前已有18家醫(yī)學(xué)參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室通過了認(rèn)可，其中8家為國(guó)際JCTLM的列表實(shí)驗(yàn)室，并有包括電解質(zhì)和糖化血紅蛋白在內(nèi)的十余種參考物質(zhì)和1種參考測(cè)量程序被列入JCTLM列表。

圖2 2005—2019年 JCTLM參考系統(tǒng)數(shù)據(jù)變化情況（2019年JCTLM年會(huì)）

圖3 2019年JCTLM參考系統(tǒng)類別數(shù)據(jù)匯總（2019年JCTLM年會(huì)）

目前，臨床化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目有數(shù)百種，不是所有項(xiàng)目都有參考系統(tǒng)，且有參考系統(tǒng)的項(xiàng)目的計(jì)量學(xué)級(jí)別又不同。量值溯源的理想情況是可溯源至SI單位。舊版ISO 17511[8]的溯源途徑有5類：（1）具有一級(jí)參考測(cè)量程序和一級(jí)校準(zhǔn)品、能在量值上溯源到SI單位，如電解質(zhì)、代謝物、葡萄糖、膽固醇、甾體激素、某些甲狀腺激素和藥物等；（2）有國(guó)際約定參考測(cè)量程序（非一級(jí)）和國(guó)際約定校準(zhǔn)品，如糖化血紅蛋白、分光光度法測(cè)量血液中血紅蛋白氰化衍生物等；（3）具有國(guó)際約定參考測(cè)量程序（非一級(jí)），無國(guó)際約定校準(zhǔn)品，如高密度脂蛋白膽固醇、血細(xì)胞和某些凝血因子；（4）具有國(guó)際約定校準(zhǔn)品（非一級(jí)），但無國(guó)際約定參考測(cè)量程序，如乙型肝炎表面抗原（ad 亞型）和人絨毛膜促性腺激素及其抗體；（5）具有制造商選定測(cè)量程序，但既無國(guó)際約定參考測(cè)量程序，也無國(guó)際約定校準(zhǔn)品，如D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物（糖類抗原125、衣原體抗體）等。

新版ISO 17511中，溯源途徑分為6類：（1）被測(cè)量的校準(zhǔn)等級(jí)具有原級(jí)參考測(cè)量程序和原級(jí)校準(zhǔn)品、能在量值上溯源到SI單位；（2）具有確定被測(cè)量的原級(jí)參考測(cè)量程序，可溯源到SI單位，此類型的被測(cè)量沒有真正意義上的原級(jí)校準(zhǔn)品，主要為酶活性濃度，還包括某些凝血因子，如Ⅷ因子等；（3）用特定的原級(jí)校準(zhǔn)品校準(zhǔn)參考測(cè)量程序確定的被測(cè)量，如IFCC的糖化血紅蛋白參考測(cè)量系統(tǒng)、C反應(yīng)蛋白的均相免疫法定量測(cè)定；（4）國(guó)際約定校準(zhǔn)品確定的被測(cè)量，此類被測(cè)量沒有原級(jí)參考測(cè)量程序和原級(jí)校準(zhǔn)品，不能溯源到SI單位；（5）校準(zhǔn)等級(jí)只能應(yīng)用于被國(guó)際一致化方案所確定的人體樣本中的被測(cè)量，此類被測(cè)物可在ISO 21151（2020年）[12]中找到有關(guān)在計(jì)量溯源校準(zhǔn)等級(jí)使用和應(yīng)用一致性方案的詳細(xì)情況；（6）被測(cè)量只計(jì)量溯源到制造商確定的參考物質(zhì)。

對(duì)既無參考物質(zhì)，也無參考測(cè)量程序的被測(cè)量，計(jì)量溯源應(yīng)溯源至制造商內(nèi)部確定的參考物質(zhì)[校準(zhǔn)等級(jí)相當(dāng)于圖1（b）中的m.3]，制造商應(yīng)建立自己的溯源校準(zhǔn)等級(jí)。內(nèi)部參考物質(zhì)[圖1（b）中的m.3和m.4]可由制造商基于任意測(cè)量單位，通過添加標(biāo)準(zhǔn)的已稱重或按體積分配的濃縮物，使用制造商選擇的測(cè)量程序[圖1（b）中的p.4]直接測(cè)量進(jìn)行定值。

原來以ISO 18153：2003《體外診斷醫(yī)療器械生物樣品中量的測(cè)量校準(zhǔn)品和控制物質(zhì)中酶催化濃度賦值的計(jì)量學(xué)溯源性》單獨(dú)成文的酶活性濃度計(jì)量學(xué)溯源鏈，在新版ISO 17511中被納入溯源途徑的第2類。

2 一致性方案

新版ISO 17511中第5類溯源途徑的檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化需要一種基于共同約定方案的方法，以實(shí)現(xiàn)2個(gè)或多個(gè)IVD之間結(jié)果的等效性。為此，ISO制定了ISO 21151：2020 《體外診斷醫(yī)療器械—生物源性樣品中量的測(cè)量—建立校準(zhǔn)品和人源樣品定值的量值溯源性的國(guó)際一致性方案的要求》[10]，以解決第5類溯源途徑中的被測(cè)物的高等級(jí)參考物質(zhì)或參考測(cè)量程序在技術(shù)上很難得以開發(fā)的問題。 基于一致性方案的檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化提供了體外診斷醫(yī)療器械校準(zhǔn)的量值溯源性，由ISO制定并執(zhí)行一致性方案，便于實(shí)現(xiàn)不同IVD檢驗(yàn)結(jié)果之間的等效性，從而滿足臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的使用要求。一致性方案包括如下內(nèi)容：（1）IVD應(yīng)滿足一定的性能要求；（2）所用一致性參考物質(zhì)一般為覆蓋測(cè)量區(qū)間的單個(gè)人源樣品，數(shù)量應(yīng)適當(dāng)；（3）由參與的IVD企業(yè)對(duì)每個(gè)一致性參考物質(zhì)進(jìn)行定值；（4）使用一致性參考物質(zhì)得到的校準(zhǔn)算法修正每個(gè)IVD的校準(zhǔn)層次結(jié)構(gòu)，以獲得來自不同品牌IVD的人源樣品的一致性結(jié)果；（5）一致性方案應(yīng)進(jìn)行有效性的驗(yàn)證；（6）一致性方案應(yīng)具有可持續(xù)性，保證新IVD可不斷加入。

3 正確度驗(yàn)證計(jì)劃及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)

3.1 正確度驗(yàn)證計(jì)劃

CNAS發(fā)布的CL02-A003：2018 《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》[11]要求在使用配套分析系統(tǒng)時(shí)，可使用制造商的溯源性文件，并制定適宜的正確度驗(yàn)證計(jì)劃；使用非配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用有證參考物質(zhì)、正確度控制品等進(jìn)行正確度驗(yàn)證，或與經(jīng)確認(rèn)的參考方法（參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行結(jié)果比對(duì)，以證明實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的正確度。 根據(jù)舊版ISO 17511的要求，正確度控制品是用于評(píng)價(jià)測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量偏移的參考物質(zhì)。開展正確度驗(yàn)證需具備下列條件：（1）參考測(cè)量程序應(yīng)與常規(guī)測(cè)量程序被測(cè)量一致；（2）參考測(cè)量程序與常規(guī)測(cè)量程序應(yīng)具有基本相同分析特異性；（3）正確度質(zhì)控品應(yīng)有互換性，即基質(zhì)應(yīng)與人源樣品相似；（4）應(yīng)有與用途相適應(yīng)的具有測(cè)量不確定度的賦值。舊版ISO 17511中計(jì)量溯源鏈和正確度驗(yàn)證的溯源基礎(chǔ)見圖4。

圖4 利用正確度控制品的溯源鏈

目前，我國(guó)已有NCCL和上海市臨床檢驗(yàn)中心開展了包括酶學(xué)、代謝物小分子、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)，激素等在內(nèi)的正確度驗(yàn)證計(jì)劃，促進(jìn)了我國(guó)臨床化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的正確性和可比性，為開展臨床化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)奠定了基礎(chǔ)[12]。

3.2 檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)現(xiàn)狀

實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查、降低患者就醫(yī)成本的有效措施。實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的前提是檢測(cè)系統(tǒng)具有較好的精密度和正確度，不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果具有可比性[13]。根據(jù)上海地區(qū)區(qū)域性室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)，2019年11月1日，上海地區(qū)已有19個(gè)臨床化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目在37家三級(jí)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，這19個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目分別為總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B、鎂、鐵、糖化血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸。北京等地區(qū)也先后開展了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的工作，互認(rèn)的范圍和項(xiàng)目逐漸擴(kuò)大，均取得了良好的成績(jī)和效果。由于目前質(zhì)控品存在的基質(zhì)效應(yīng)問題，導(dǎo)致室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果不能真正反映各檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確度及各實(shí)驗(yàn)室之間的真實(shí)差異[14-16]，未來隨著正確度驗(yàn)證計(jì)劃更廣泛和更深入的開展，以及有互換性的質(zhì)控品的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目將會(huì)不斷增多，互認(rèn)的依據(jù)也將更客觀和全面。

4 總結(jié)

臨床化學(xué)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量，也是推動(dòng)和提高我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的基礎(chǔ)，其有效開展需要國(guó)際組織、國(guó)家和地方機(jī)構(gòu)、IVD企業(yè)及臨床實(shí)驗(yàn)室等多方的共同努力，并需要各相關(guān)部門的長(zhǎng)期支持。相信隨著我國(guó)參考體系的不斷完善和標(biāo)準(zhǔn)化工作的推進(jìn)，臨床化學(xué)檢測(cè)的質(zhì)量將得到進(jìn)一步的提高，從而更好地滿足臨床診療的需求。