比伐蘆定雙途徑給藥在急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠脈介入術中的應用效果

劉威，李志娟，邢適穎，李春燕，麻樸

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是由冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生糜爛、破裂出血引發(fā)血栓，致使冠狀動脈不完全或者完全閉塞而誘發(fā)的心臟急性缺血綜合征[1-2]。治療ACS的主要方式為經(jīng)皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI可有效降低病死率。因ACS患者冠狀動脈內(nèi)的血栓負荷較重，約1/3患者在手術過程中存在心肌微循環(huán)灌注不良，出現(xiàn)慢血流或者無復流，導致預后受影響[3]。因此，在圍手術期給予患者積極抗凝治療具有重要意義。本研究選取125例ACS患者作為研究對象，探討比伐蘆定雙途徑給藥在PCI治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年8月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的125例ACS患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組(62例)與研究組(63例)，所有患者均接受PCI治療。對照組男30例，女32例；年齡39～77歲，平均(58.09±9.44)歲；不穩(wěn)定型心絞痛33例，心肌梗死29例。研究組男32例，女31例；年齡40～80歲，平均(60.12±9.93)歲；不穩(wěn)定型心絞痛35例，心肌梗死28例。兩組性別、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)心電圖、超聲心動圖、心肌損傷標志物等檢查確診為ACS；②患者家屬簽署知情同意書；③符合PCI手術指征。(2)排除標準：①嚴重腎、肝衰竭；②近期有活動性出血史；③血小板減少(<1×105μL-1)；④伴有慢性、急性感染性疾?。虎輰Ρ狙芯克幬镞^敏；⑥合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組患者口服100 mg阿司匹林(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號H20150459)以及90 mg替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020)或75 mg氯吡格雷(Actavis Group PTC ehf，批準文號H20140966)；入院后接受常規(guī)檢查，包括體質(zhì)量、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等；均接受PCI治療。

1.3.2對照組 于冠脈造影術前經(jīng)外周靜脈推注比伐蘆定(江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20140057)，負荷劑量為0.75 mg·kg-1，手術過程中持續(xù)靜脈泵入1.75 mg·kg-1·h-1，直至術后3～4 h。術中對活化凝血時間(activated clotting time，ACT)進行檢測，并依據(jù)結果對比伐蘆定劑量進行調(diào)整，確保ACT處于250～350 s。

1.3.3研究組 經(jīng)外周靜脈聯(lián)合冠脈給予患者比伐蘆定注射治療。于冠脈造影術前經(jīng)外周靜脈推注比伐蘆定，用法用量同對照組。術中經(jīng)導絲和球囊預擴張，待前向血流恢復，向冠脈內(nèi)注射與靜脈負荷劑量一致的比伐蘆定，注射30 s后在病變冠脈位置繼續(xù)行PCI術。

1.3.4術后處理 每日持續(xù)給予患者75 mg氯吡格雷或90 mg替格瑞洛以及100 mg阿司匹林。

1.4 觀察指標

1.4.1手術相關情況 包括ACT達標情況、校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TIMI mycardiol perfusion，TMP)。

1.4.2出血狀況 隨訪3個月，采用TIMI出血分級評估患者出血狀況。TIMI出血分級具體標準如下。(1)重度出血：血紅蛋白降低>50 g·L-1或紅細胞壓積降低>15%；顱內(nèi)出血；大器官自發(fā)性出血(泌尿道或者消化道)或者非自發(fā)性出血(消化道插管所致或者血管穿刺所致)；心臟壓塞。(2)輕度出血：咯血或者嘔血，自發(fā)肉眼血尿，血紅蛋白降低<30 g·L-1；已知出血位置，血紅蛋白降低>30～50 g·L-1，或者紅細胞比容下降>10%；未知出血位置，血紅蛋白降低 40～50 g·L-1或者紅細胞比容降低>12%～15%。(3)無意義的出血。無意義出血率、輕度出血率、重度出血率之和為總出血率。

1.4.3主要心血管不良事件 隨訪3個月，統(tǒng)計主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生狀況，包括心絞痛、心力衰竭、非致死性的心肌梗死、靶血管的血運重建、心源性死亡。

2 結果

2.1 手術相關指標研究組ACT達標率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，研究組CTFC低于對照組，TMP分級<3級發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 出血狀況隨訪3個月，隨訪率為100%。兩組出血率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組出血狀況比較(n，%)

2.3 MACE發(fā)生情況對照組心絞痛4例，非致死性心肌梗死1例，心力衰竭2例，靶血管的血運重建2例，無心源性死亡，MACE發(fā)生率為14.52%(9/62)；研究組心絞痛1例，心力衰竭1例，MACE發(fā)生率為3.17%(2/63)。研究組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.008，P=0.025)。

3 討論

對ACS患者行PCI治療，術中將病變冠狀動脈開通可引發(fā)心肌再灌注損傷，誘發(fā)慢血流或者無復流，造成心肌組織微循環(huán)再灌注不良，出現(xiàn)心電生理紊亂以及心肌頓抑等，最終影響患者預后[4-5]。目前慢血流或無復流發(fā)生機制并未明確，可能和冠脈斑塊的碎片栓塞、血小板的過度激活以及血栓的形成、內(nèi)皮功能障礙、再灌注損傷等多種因素有關[6-7]。圍手術期給予抗凝治療對于減少手術過程中無復流以及慢血流的發(fā)生具有重要意義。

比伐蘆定屬于水蛭素衍生物，是新型抗凝藥物，為凝血酶直接和特異性抑制劑[8]，可通過直接抑制凝血酶活性位點發(fā)揮抗凝效果。比伐蘆定不被血小板第4因子滅活，無需輔助因子激活，與凝血酶可短暫、可逆結合，于血凝塊形成的初始、延續(xù)階段可發(fā)揮阻斷效果。此外，比伐蘆定具有半衰期短，生物利用度高，起效快，藥效學、藥動學均呈線性關系的特點，能夠達到穩(wěn)定抗凝的效果[9]。相關研究顯示，比伐蘆定經(jīng)冠脈內(nèi)注射可改善慢血流或者無復流狀況，與單純靜脈注射相比，冠脈內(nèi)注射可較好地預防ST段抬高型心肌梗死患者在PCI術中無復流的發(fā)生[10]。本研究結果顯示，研究組ACT達標率、出血率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，而研究組術后TMP分級<3級發(fā)生率低于對照組，術后CTFC少于對照組，MACE發(fā)生率低于對照組，說明與單純外周靜脈給藥相比，經(jīng)外周靜脈聯(lián)合冠脈內(nèi)給藥應用于ACS患者PCI治療中，可較好地恢復心肌微循環(huán)的再灌注，降低MACE發(fā)生率，且無出血發(fā)生。

綜上所述，在ACS患者的PCI治療中，相比于單純外周靜脈給藥，比伐蘆定經(jīng)外周靜脈聯(lián)合冠脈內(nèi)給藥可獲取更佳的心肌微循環(huán)再灌注，無出血事件發(fā)生，且減少MACE的發(fā)生，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。