兒童新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)、臨床特征和診療的研究

江燕，李元梟，魏林，徐瑞峰，王衛(wèi)凱，楊克虎，安彩霞，易彬

(1.甘肅省婦幼保健院 兒童急救中心，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 小兒消化科，甘肅 蘭州 730030；3.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)已被確認(rèn)為一種新型冠狀病毒，可引起新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，導(dǎo)致肺衰竭及死亡等不良預(yù)后[1]。目前仍處在COVID-19流行階段，截至2020年6月11日9時(shí)，全國累計(jì)報(bào)告確診病例84 652例，現(xiàn)有確診病例119例，境外輸入1 797例，海外現(xiàn)有確診病例3 276 566例?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，隨著疫情的進(jìn)展及病原學(xué)檢測(cè)工作的開展，兒童感染病例也逐漸增多，并出現(xiàn)了新生兒感染病例。目前多地有兒童感染病例報(bào)道，其中最小者為出生30 h的新生兒[2]。根據(jù)中國與世界衛(wèi)生組織于2020年2月29日聯(lián)合發(fā)布的COVID-19考察報(bào)告，中國小兒病例占55 924例確診病例的2.4%[3]。目前關(guān)于兒童COVID-19流行病學(xué)特征、臨床特征、診斷、治療的文獻(xiàn)資料尚較少，因此本文對(duì)國內(nèi)及國際上相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，為兒童COVID-19的感染、控制及診療提供建議，供兒科醫(yī)生尤其是基層一線兒科醫(yī)生參考。

1 兒童COVID-19流行病學(xué)特征

2019年12月，由SARS-CoV-2引起的COVID-19在中國湖北省武漢市首次被發(fā)現(xiàn)，后蔓延至中國其他地區(qū)[4-5]，多地出現(xiàn)兒童COVID-19病例。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》指出，SARS-CoV-2人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[6]。一篇系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述根據(jù)截至2020年3月18日發(fā)表的45篇論文和信件，總結(jié)出兒童占COVID-19確診病例的1%～5%[7]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究匯總了我國流行病學(xué)文章報(bào)告的72 314例病例，其中確診病例44 672例(61.8%)，約2%是0～19歲的病例，0.9%為0～10歲的病例[8]。國外也存在兒童感染COVID-19的相關(guān)報(bào)道。2020年3月18日意大利所報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在22 512例意大利COVID-19病例中，兒童占COVID-19確診病例的1.2%[9]。截至2020年3月16日，在美國確診的4 226例COVID-19病例中，有50例為兒童[10]。在COVID-19流行的早期階段，許多COVID-19患兒是由于家族聚集所致。一篇病例報(bào)告介紹了2例家族聚集性COVID-19患兒，這2例患兒家庭均有旅行史，即到達(dá)過疫情暴發(fā)地湖北省，與家庭成員密切接觸是兒童感染COVID-19的主要途徑[11]。SARS-CoV-2感染的兒童可能無癥狀，或僅表現(xiàn)出呼吸道或胃腸道癥狀而胸部CT圖像正常，很容易被漏診[12]。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，COVID-19的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d[13]，兒童的潛伏期通常約為2 d，范圍為2～10 d[14]。

2 兒童COVID-19的臨床特點(diǎn)

2.1 癥狀及體征目前研究表明，發(fā)熱和咳嗽是兒童COVID-19最常見的臨床表現(xiàn)，并可能伴有疲勞、肌痛、鼻黏膜充血、流鼻涕、打噴嚏、咽喉痛、頭痛、頭暈、嘔吐及腹痛[15]。少數(shù)兒童無發(fā)熱癥狀，僅表現(xiàn)為咳嗽或腹瀉，更小比例的兒童可能是無癥狀攜帶者。一些兒童和新生兒表現(xiàn)出非典型癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉及其他胃腸道癥狀，或僅表現(xiàn)為哮喘和呼吸急促[16]。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)171例確診患兒進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，詳細(xì)描述了其癥狀，最常見的癥狀為咳嗽(48.5%)、咽部充血(46.2%)及發(fā)熱37.5 ℃以上(41.5%)，其他常見的癥狀為腹瀉(8.8%)、疲勞乏力(7.6%)、流鼻涕(7.6%)及嘔吐(6.4%)[17]。

2.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸兒童感染SARS-CoV-2后癥狀沒有成年人嚴(yán)重。一項(xiàng)較大的兒童病例對(duì)照研究指出，2 143例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床診斷的COVID-19患兒中，超過90%無癥狀或合并輕中度癥狀，5.2%為重癥，0.6%為極重癥[18]。一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在武漢兒童醫(yī)院接受治療的171例COVID-19患兒中，有13例(1.8%)患兒需要重癥監(jiān)護(hù)，重癥監(jiān)護(hù)的所有患兒均患有基礎(chǔ)疾病，其中1例患雙側(cè)腎結(jié)石伴腎積水，1例患白血病，1例患腸套疊[12]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)COVID-19患兒實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)較少。一項(xiàng)臨床研究對(duì)66例COVID-19患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，大多數(shù)患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，少數(shù)患兒出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，極少數(shù)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少[19]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》指出，部分患兒也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白等非特異性指標(biāo)水平升高，部分危重癥者可出現(xiàn)肌鈣蛋白、D-二聚體、鐵蛋白水平升高[13]，因此兒童COVID-19無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在影像學(xué)方面，一項(xiàng)研究表明大部分COVID-19患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣、浸潤性病變，少數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增多或無異常[20]。因此，對(duì)于肺部有影像學(xué)改變的患兒，須積極行核酸檢測(cè)，排除COVID-19?？傊?，與成人相比，兒童COVID-19發(fā)病率低，癥狀少，不典型。盡管兒童危重癥的發(fā)生率較低，但目前的發(fā)生率仍應(yīng)引起我們的警覺。識(shí)別COVID-19患兒尤其是那些患有潛在疾病的兒童并進(jìn)行早期治療非常重要[16]。

3 兒童COVID-19的診斷

兒童COVID-19的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和接觸史[21]。在過去的2周內(nèi)，如果1名兒童接觸過SARS-CoV-2陽性者或生活在COVID-19流行地區(qū)定義為高風(fēng)險(xiǎn)，接觸過COVID-19病例報(bào)告社區(qū)(報(bào)告1例或多例COVID-19病例)定義為中風(fēng)險(xiǎn)，生活在非流行區(qū)域(未報(bào)告COVID-19病例)定義為低風(fēng)險(xiǎn)。符合以下臨床表現(xiàn)中任意2項(xiàng)的高危兒童即可判定為疑似COVID-19病例：(1)發(fā)熱，存在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀(如惡心、嘔吐和腹瀉)或疲乏無力；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或C反應(yīng)蛋白水平升高；(3)胸部X線檢查結(jié)果異常。符合下列條件之一的疑似病例可以確定為確診病例：(1)鼻和咽拭子樣本或血液樣本通過實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)為SARS-CoV-2核酸陽性；(2)呼吸道或血液樣本基因測(cè)序與SARS-CoV-2高度同源。

4 兒童COVID-19的治療

COVID-19患兒的治療包括治療場(chǎng)所的選擇、一般治療及監(jiān)測(cè)、對(duì)癥治療、氧療、抗病毒治療、抗菌治療等[13,22]。

(1)呼吸和呼吸道的管理包括：①保持呼吸道通暢；②定期檢查氣道；③氧氣的供應(yīng)；④吸入劑的應(yīng)用；⑤無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸支持、機(jī)械通氣，包括體外膜氧合；⑥液體復(fù)蘇；⑦血管活性藥物的應(yīng)用；⑧支氣管鏡檢查。(2)其他支持治療主要為：①充足的熱量供應(yīng)；②維持水電解質(zhì)平衡；③發(fā)熱時(shí)予以退燒藥；④驚厥發(fā)作時(shí)予以鎮(zhèn)靜藥物；⑤祛痰治療；⑥血液凈化治療；⑦康復(fù)者血漿治療；⑧心理治療。(3)藥物治療主要為：①干擾素；②洛匹那韋/利托那韋；③白介素-6抑制劑；④阿比多爾、奧司他韋、利巴韋林及其他抗流感藥；⑤合并細(xì)菌感染時(shí)對(duì)癥使用抗生素；⑥糖皮質(zhì)激素；⑦人免疫球蛋白；⑧中藥治療。

一項(xiàng)回顧性研究統(tǒng)計(jì)COVID-19患兒主要臨床表現(xiàn)和治療方案以評(píng)估疾病的進(jìn)展和預(yù)后，并確定了4種病例類型：無癥狀、僅存在上呼吸道癥狀或發(fā)熱、僅存在肺炎，以及肺炎伴上呼吸道癥狀或發(fā)熱[21]。該研究中所有患兒均接受霧化吸入治療和α干擾素抗病毒治療，肺炎癥狀改善并痊愈，大多數(shù)患兒僅接受干擾素霧化吸入及抗病毒藥物口服治療，病情即緩解。在部分COVID-19患兒的治療中也用到了氧療、人丙種球蛋白及中藥等多種聯(lián)合治療，COVID-19患兒的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

5 總結(jié)和展望

SARS-CoV-2是一種新的傳染性病原體，可在人群中引起肺炎的大流行。在此次暴發(fā)的COVID-19疫情中，兒童的感染例數(shù)遠(yuǎn)低于成人，且發(fā)病較分散，難以進(jìn)行大規(guī)模臨床研究，這對(duì)制定兒童COVID-19治療方案較為不利。與成人相比，COVID-19患兒的患病率低、癥狀少、表現(xiàn)不典型，診療過程中難免會(huì)遇到許多問題，給兒科醫(yī)生帶來巨大的壓力與挑戰(zhàn)。盡管兒童危重癥的發(fā)生率較低，但仍應(yīng)引起兒科醫(yī)生足夠的警覺。識(shí)別COVID-19患兒，尤其是那些具有潛在疾病或合并癥的兒童并及早治療非常重要。