醫(yī)護(hù)一體化在戰(zhàn)地緊急救援抗擊新型冠狀病毒肺炎ICU病歷質(zhì)量管理中的運(yùn)用

王 英，徐 霞，吳美慧，梁澤平△

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心：1.神經(jīng)外科；2.護(hù)理部，重慶 400042

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間，湖北省外醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理緊急調(diào)動，紛紛馳援湖北，助力當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽毓ぷ?，并取得了很好的效果[1]。COVID-19具有傳播速度快、傳染性較強(qiáng)、人群普遍易感及疾病危害大等特點(diǎn)[2]，救援工作必須快速、準(zhǔn)確，而由于傳染病醫(yī)院“三區(qū)兩通道”[3]設(shè)置所帶來的工作模式改變，加上省外醫(yī)務(wù)人員多數(shù)不熟悉當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策和對口醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)等，從而導(dǎo)致在救治患者的過程中，特別是在全托管式的醫(yī)院中容易出現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷、病歷記錄不規(guī)范等問題[4]。病歷在醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理等方面有著重要作用[5]，而此次抗疫的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)護(hù)人員多由各單位、各?？瞥檎{(diào)組成[6]，部分人員不熟悉ICU病歷管理要求，ICU患者病情危重，特殊情況多，病歷記錄更加復(fù)雜、要求更高，這些都對ICU病歷質(zhì)量管理提出了更高的要求。筆者作為醫(yī)療隊(duì)員參與了此次抗疫任務(wù)，現(xiàn)將醫(yī)護(hù)一體化模式在戰(zhàn)地緊急救援抗擊COVID-19 ICU病歷質(zhì)量管理中的運(yùn)用分享如下,以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)院管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月20日至4月6日武漢市某COVID-19專科醫(yī)院ICU的病歷67份為研究對象。其中2020年2月20日至3月12日入科患者的30份病歷未實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理，對2020年3月13日至4月6日入科患者的37份病歷實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理。實(shí)施前與實(shí)施后病歷中患者性別、年齡、COVID-19分型、搶救成功率、病死率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理小組 醫(yī)護(hù)一體化是近幾年來廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研和護(hù)理教育工作中的一種管理模式[7]，該模式認(rèn)為醫(yī)生和護(hù)士之間是一種可靠的合作關(guān)系，通過該模式醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任，最終達(dá)到保護(hù)雙方利益和實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的目的[8]。自入駐武漢市某COVID-19?？漆t(yī)院ICU以來，時(shí)間緊、任務(wù)重，因此成立了醫(yī)護(hù)一體化氣管管理小組、血液濾過小組，均取得了較好的效果。2020年3月8日，經(jīng)科室管理小組會議決定，成立醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理小組，由科主任和護(hù)士長擔(dān)任責(zé)任組長，住院總醫(yī)師和副護(hù)士長作為小組成員，從2020年3月13日起開始實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理。

1.2.2調(diào)研病歷質(zhì)量現(xiàn)狀并進(jìn)行分析 小組成員對在院病歷質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，并對存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)顯示：病歷缺陷發(fā)生率高，占抽查病歷總數(shù)的93.3%。病歷缺陷多發(fā)項(xiàng)目依次是：(1)醫(yī)囑單缺陷，表現(xiàn)為特殊操作無醫(yī)囑，如輸血、各類穿刺置管、氣管插管無醫(yī)囑；清潔區(qū)、污染區(qū)醫(yī)生重復(fù)開具醫(yī)囑，如病危通知、血糖監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等醫(yī)囑重復(fù)；醫(yī)囑不符合對口醫(yī)院計(jì)費(fèi)習(xí)慣等。(2)ICU內(nèi)床旁檢驗(yàn)單，包括血?dú)夥治鰡?、心電圖單等，存在污染區(qū)醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)將檢驗(yàn)單拍照發(fā)送至清潔區(qū)，清潔區(qū)醫(yī)生未及時(shí)打印照片、未及時(shí)歸檔等問題。(3)醫(yī)療病程記錄缺陷，表現(xiàn)為部分特殊操作缺記錄，如各種有創(chuàng)操作、輸血、檢驗(yàn)結(jié)果危急值處理情況未及時(shí)記錄等。(4)護(hù)理記錄不規(guī)范，表現(xiàn)為記錄間隔時(shí)間太長，如部分患者2～3 h無任何護(hù)理記錄；描述錯(cuò)誤，如高流量氧氣濕化治療被部分護(hù)士記錄為無創(chuàng)呼吸機(jī)治療等。(5)醫(yī)患溝通不符合要求，表現(xiàn)為對部分電話溝通內(nèi)容未進(jìn)行錄音，患者方溝通者信息模糊，無具體姓名及聯(lián)系方式等。

1.2.3醫(yī)護(hù)一體共同創(chuàng)建醫(yī)囑模板，明確醫(yī)囑責(zé)任人 針對醫(yī)囑單不規(guī)范、不符合對口醫(yī)院計(jì)費(fèi)要求的問題，科室固定1名熟悉病歷質(zhì)量要求的ICU辦公護(hù)士學(xué)習(xí)武漢醫(yī)保政策及對口醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員共同創(chuàng)建科室所需的醫(yī)囑模板，包括入住ICU的基本醫(yī)囑，涉及常規(guī)護(hù)理、護(hù)理級別、飲食、病危或病重、基礎(chǔ)護(hù)理，以及心電、血壓、血氧飽和度、血糖監(jiān)測等內(nèi)容；?？漆t(yī)囑包括置入胃管、導(dǎo)尿管、高流量氧氣濕化治療、無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管切開、胸腔穿刺及引流、中心靜脈穿刺及中心靜脈壓測定、動脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測、血液濾過治療、體外膜肺氧合(ECMO)等內(nèi)容。另一方面，針對醫(yī)囑開具重復(fù)和特殊操作無相關(guān)醫(yī)囑的問題，根據(jù)傳染病病房及ICU醫(yī)護(hù)排班特點(diǎn)，科室明確紅區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)完成當(dāng)班醫(yī)囑下達(dá)，特殊操作醫(yī)囑誰操作誰負(fù)責(zé)，紅區(qū)責(zé)任組長負(fù)責(zé)落實(shí)好本班次醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄及處理。

1.2.4醫(yī)護(hù)一體強(qiáng)化文書培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 針對病程記錄缺陷、護(hù)理記錄不規(guī)范的問題，小組成員及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院COVID-19病歷書寫相關(guān)要求及更新規(guī)定，明確醫(yī)療護(hù)理文書記錄的時(shí)間、內(nèi)容和人員。醫(yī)生和護(hù)士參加醫(yī)院信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，做到人人知曉，人人過關(guān)。針對床旁檢驗(yàn)單歸檔的問題，科室明確床旁檢驗(yàn)單由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)拍照發(fā)送至微信群內(nèi)，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)收集、打印、整理。關(guān)于醫(yī)患溝通，科室明確使用科室專用手機(jī)進(jìn)行溝通，溝通者負(fù)責(zé)錄音，保存于手機(jī)的錄音文檔必須標(biāo)注患者姓名和聯(lián)系人電話，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)收集、整理和醫(yī)患溝通記錄文書書寫。小組成員將每次檢查結(jié)果以微信形式反饋至主管醫(yī)生或護(hù)理責(zé)任組長，確保病歷終端管理責(zé)任到人。

1.2.5主管醫(yī)生、辦公室護(hù)士對運(yùn)行病歷交叉檢查 運(yùn)行病歷是醫(yī)護(hù)人員在患者診療過程中書寫但尚未歸檔的法律文書[9]，科室規(guī)定，醫(yī)護(hù)交叉檢查運(yùn)行病歷，主管醫(yī)生核查所管患者護(hù)理記錄情況，辦公室護(hù)士每天核查醫(yī)囑開具與醫(yī)療護(hù)理記錄符合情況，對存在疑問的地方及時(shí)詢問核實(shí)，對記錄內(nèi)容與事實(shí)不符的現(xiàn)象及時(shí)提醒并整改?；颊咿D(zhuǎn)出ICU或出院時(shí)，上級醫(yī)師核查醫(yī)療病程記錄情況，再由2名ICU病歷質(zhì)量管理小組成員共同審核后提交病歷。

1.3評價(jià)指標(biāo) 以中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，納入科室病歷質(zhì)量管理小組成員(2人共同認(rèn)定)自查結(jié)果，醫(yī)療科、護(hù)理部運(yùn)行病歷抽查及醫(yī)院病案質(zhì)量管理科終端檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷缺陷情況比較 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理后，醫(yī)囑單、床旁檢驗(yàn)單歸檔、病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)患溝通記錄及其他缺陷率均較實(shí)施前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷缺陷情況比較[n(%)]

2.2實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷質(zhì)量比較 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理后，醫(yī)療護(hù)理記錄不及時(shí)、不連續(xù)、不一致、未突出重點(diǎn)、執(zhí)行時(shí)間不一致、未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)的發(fā)生率均較實(shí)施前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷質(zhì)量比較[n(%)]

3 討 論

COVID-19疫情對醫(yī)生和護(hù)士都是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)之間如何做到合理分工、密切聯(lián)系、交換信息，最后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)一致、信息對等，在此次COVID-19救治前線，特別是在ICU是非常重要的。面對此次疫情，客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整的病歷記錄，不僅有利于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、防范醫(yī)療糾紛，更有利于COVID-19相關(guān)科學(xué)研究的快速、準(zhǔn)確開展。在此次救援工作早期，由于醫(yī)囑單缺陷、檢驗(yàn)單歸檔不及時(shí)、醫(yī)療護(hù)理記錄缺陷、醫(yī)患溝通記錄缺陷等問題導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)不確定性大，查看病歷時(shí)疑問多，計(jì)費(fèi)不準(zhǔn)確等狀況經(jīng)常發(fā)生，嚴(yán)重影響了救援效率。

ICU患者由于病情危重，醫(yī)護(hù)人員工作量大，病歷資料涉及的評估記錄、操作記錄、搶救記錄、死亡記錄多，病歷記錄更加復(fù)雜[10]。本研究結(jié)果顯示，通過成立醫(yī)護(hù)一體化病歷質(zhì)量管理小組，醫(yī)護(hù)人員共同創(chuàng)建ICU基本醫(yī)囑和專科醫(yī)囑模板，并采取交叉檢查運(yùn)行病歷，不斷強(qiáng)化溝通與培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等系列措施，大大降低了醫(yī)療護(hù)理記錄缺陷率，提高了病歷書寫質(zhì)量。

醫(yī)護(hù)一體化工作模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)雙方共同合作、共同參與診療和護(hù)理工作[7]，該模式既有利于醫(yī)護(hù)雙方明確各自的責(zé)任范圍，避免不清楚對方的工作內(nèi)容和要求，又有利于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對國家診療政策及防控措施等相關(guān)知識的同步更新，避免信息差異、信息不對等、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題[11]，在抗擊COVID-19疫情的非常時(shí)期體現(xiàn)了不同知識體系的優(yōu)化組合和團(tuán)隊(duì)精神，可在公共衛(wèi)生事件戰(zhàn)地緊急救援中推廣運(yùn)用。

面對COVID-19疫情，全國醫(yī)護(hù)人員紛紛馳援武漢，有序、有效、快速、安全地開展了救治工作，成效顯著。但由于疫情緊迫、時(shí)間倉促等原因，本研究所制訂的疫情下ICU病歷管理方案尚有不足之處，仍需進(jìn)一步總結(jié)、改進(jìn)。