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      削痂植皮術(shù)對深度燒傷患者瘢痕外觀和愈合時間的影響及相關(guān)因素分析

      2021-03-29 10:00:43劉丁井黃書潤歐陽容蘭
      中國美容醫(yī)學(xué) 2021年2期
      關(guān)鍵詞:創(chuàng)面修復(fù)并發(fā)癥影響因素

      劉丁井 黃書潤 歐陽容蘭

      [關(guān)鍵詞]深度燒傷;削痂植皮術(shù);創(chuàng)面修復(fù);療效;并發(fā)癥;影響因素

      燒傷是臨床最常見創(chuàng)傷性疾病之一,可致患者病理生理發(fā)生極大改變,其致殘率和死亡率較高,已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。研究表明,燒傷程度是導(dǎo)致患者致殘和死亡的主要原因,以深度燒傷為主[2]。深度燒傷是指創(chuàng)面自行愈合需要21d以上的燒傷,包括深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷,植皮術(shù)是其主要治療方式,手術(shù)方式不同,臨床療效差異明顯,與創(chuàng)傷壞死組織相關(guān)[3]。因此認為,清除創(chuàng)面壞死組織是深度燒傷患者治療的關(guān)鍵步驟之一。傳統(tǒng)植皮術(shù)多主張以早期保守治療為主,待患者燒傷創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成后再給予中厚皮移植術(shù)[4]。研究發(fā)現(xiàn),燒傷后48h內(nèi)創(chuàng)面損傷和炎癥反應(yīng)呈進行性加深,可影響后期植皮效果[5]。目前臨床多在早期行削痂植皮術(shù),盡早清除燒傷創(chuàng)面壞死組織,以減輕其應(yīng)激性損害,促進創(chuàng)面愈合[6]。但目前關(guān)于兩者臨床療效及并發(fā)癥的對比分析較少,鑒于此,本研究選取176例深度燒傷患者作為研究對象,探討削痂植皮術(shù)對深度燒傷患者瘢痕外觀及愈合時間的影響,并分析相關(guān)影響因素,為深度燒傷患者治療提供更多的理論依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

      1 資料和方法

      1.1 研究對象:選取2016年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的176例深度燒傷患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《燒傷康復(fù)治療指南(2013版)》[7]中深度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn),且在深Ⅱ~Ⅳ度燒傷者;②年齡>18歲者;③燒傷總面積不超過體表總面積50%者;④燒傷后24h內(nèi)入院者;⑤患者知情且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①顏面、頭頸部燒傷者;②合并嚴重吸入性損傷者;③合并嚴重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器疾病者;④合并血液性疾病者;⑤合并糖尿病者;⑥中途中斷治療者。

      根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組,分別為70例和106例。其中對照組:男40例,女30例;平均年齡(49.15±17.04)歲;燒傷原因:液化氣燒傷12例,火焰燒傷18例,熱液燙傷20例,電弧燒傷10例,化學(xué)燒傷10例;燒傷部位:四肢45例,軀干25例;燒傷面積(30.94±13.06)%;燒傷程度:深Ⅱ度35例,Ⅲ度24例,Ⅳ度11例。觀察組:男60例,女46例;平均年齡(48.74±17.36)歲;燒傷原因:液化氣燒傷18例,火焰燒傷31例,熱液燙傷22例,電弧燒傷20例,化學(xué)燒傷15例;燒傷部位:四肢64例,軀干42例;燒傷面積(31.36±13.55)%;燒傷程度:深Ⅱ度56例,Ⅲ度34例,Ⅳ度16例。兩組性別、年齡、燒傷原因、燒傷部位、燒傷面積及燒傷程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

      1.2 治療方法:入院后盡快使用生理鹽水沖洗燒傷創(chuàng)面,碘伏消毒,清除創(chuàng)面壞死組織,并予常規(guī)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理。

      在此基礎(chǔ)上,觀察組在燒傷后第2~7天給予切削痂植皮術(shù):其中小面積燒傷患者在入院后第2天即行削痂植皮術(shù),而大面積燒傷患者則須等生命體征平穩(wěn)后才可行削痂植皮術(shù),但需在入院后7d內(nèi)執(zhí)行,多為3~5d。具體步驟如下:①削痂或切痂:對于深Ⅱ度及小面積Ⅲ度燒傷患者采用削痂,而對于大面積深度燒傷患者則選用切痂;體位及麻醉方式由手術(shù)部位決定,若手術(shù)部位為軀干前后側(cè),還需在手術(shù)期間使用翻身床,手術(shù)過程密切監(jiān)測患者生命體征變化,用止血帶止血,用滾軸刀削痂或手術(shù)刀切痂形成新鮮創(chuàng)面,合理控制切削深度,深Ⅱ度以創(chuàng)面基底為瓷白色最佳,避免損壞周圍健康脂肪組織和尚未栓塞淺靜脈,Ⅲ~Ⅳ度在盡可能保留健康組織的前提下徹底清創(chuàng),放松止血帶,電凝止血,過氧化氫和生理鹽水沖洗創(chuàng)面,溫鹽水紗布濕敷創(chuàng)面;②植皮:根據(jù)患者實際創(chuàng)面大小和形狀,用滾軸刀或電、氣動取皮機切取正常皮膚組織(以大腿前外側(cè)皮膚為主)大張中厚皮片(厚度約為0.30~0.45mm,要求切取面積>削切痂創(chuàng)面面積),將皮片與創(chuàng)緣縫合,后用生物敷料對供皮區(qū)和植皮區(qū)均實施加壓包扎,術(shù)后每隔2~3d更換1次敷料,直至創(chuàng)面愈合。

      對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù),即對患者燒傷創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)后,定期換藥,待創(chuàng)面肉芽組織形成后一般為21~35d行植皮術(shù),術(shù)中反復(fù)用生理鹽水和過氧化氫沖洗創(chuàng)面,并適當(dāng)刮除肉芽組織以保證肉芽基底部纖維板層平整,后用生物敷料濕敷創(chuàng)面10min后行植皮術(shù),其他方法同觀察組。

      術(shù)后所有患者均給予常規(guī)抗感染和對癥支持等綜合治療,并于術(shù)后7~10d取敷料,觀察植皮成活情況,創(chuàng)面愈合后用彈力套和抑制瘢痕藥物連續(xù)治療半年以上。

      1.3 觀察指標(biāo):收集并對比兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間和術(shù)中出血量)、植皮情況(創(chuàng)面愈合時間和植皮成活率)、并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、創(chuàng)面愈合不良、皮片下積血、創(chuàng)面膿毒癥和休克等)和臨床療效。

      1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)[8]:植皮成活是指植皮部分膚色紅潤、無腫脹及積液、觸摸有感覺。臨床療效可分為4個等級:①優(yōu):創(chuàng)緣和皮片膚色正常,瘢痕寬度<0.5cm,功能活動良好,日常生活可自理;②良:創(chuàng)緣和皮片膚色接近正常,瘢痕寬度0.5~1cm,日常生活較難自理;③可:創(chuàng)緣和皮片膚色異常,瘢痕寬度1.0~2.0cm,日常生活無法自理;④差:創(chuàng)面明顯瘢痕增生,瘢痕寬度>2.0cm。治療總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用(x?±s)描述,用獨立樣本t 檢驗進行比較;計數(shù)資料用%描述,用秩和檢驗或χ2檢驗比較;采用Logistic回歸模型探討影響深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的關(guān)鍵因素(將單因素分析P <0.1納入多因素分析中);以P <0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組手術(shù)情況比較:兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),見表1。

      2.2 兩組植皮情況比較:與對照組比較,觀察組創(chuàng)面愈合時間縮短,一次性植皮成活率升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),見表2。

      2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:與對照組比較,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),見表3。

      2.4 兩組療效比較:與對照組比較,觀察組臨床療效更佳,其總有效率明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),見表4。兩組典型病例見圖1~2。

      2.5 深度燒傷患者臨床療效影響因素的Logistic回歸分析:經(jīng)Logistic回歸分析得知,燒傷程度、治療方式和并發(fā)癥發(fā)生情況是影響深度燒傷患者臨床療效的關(guān)鍵因素(P <0.05),見表5。

      3 討論

      燒傷是目前臨床重要治療難點之一,易并發(fā)感染、膿毒血癥和休克等,不利于治療開展,嚴重時可直接導(dǎo)致患者死亡[9]。因此,準(zhǔn)確判斷燒傷程度,評估燒傷面積,并給予準(zhǔn)確有效處理方式對燒傷部位皮膚及功能恢復(fù)十分重要,但目前無深度燒傷最佳手術(shù)時機的參考標(biāo)準(zhǔn)[10]。有學(xué)者主張[11]待肉芽組織形成后再行創(chuàng)面植皮術(shù);也有學(xué)者主張[12]深度燒傷后盡早給予削痂植皮術(shù)。為此,本研究選取深度燒傷患者作為研究對象進行探究:對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù),觀察組行削痂植皮術(shù),兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異不明顯,提示兩組手術(shù)方式均相對安全,可供患者選擇。但在植皮情況上比較,觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組短,植皮成活率則相對較高,并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降,提示削痂植皮術(shù)在創(chuàng)面愈合和植皮成功率上明顯優(yōu)于保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù),這是因為保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)使壞死組織長時間停留在燒傷創(chuàng)面,易導(dǎo)致感染、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生,且患者在燒傷后處于超高代謝狀態(tài),營養(yǎng)物質(zhì)流失嚴重,從而影響植皮成活和創(chuàng)面的愈合[13],而削痂植皮術(shù)則在早期對燒傷創(chuàng)面進行削痂或切痂,最大程度降低了細菌定植機會和內(nèi)毒素吸收可能,炎性滲出減少,并發(fā)癥發(fā)生概率大大降低,最終可促進創(chuàng)面愈合,提高植皮存活率[14]。

      研究還發(fā)現(xiàn),大部分燒傷部位,皮膚較薄,皮下組織相對較少,無論是焦痂脫落后自行愈合還是肉芽創(chuàng)面上植皮后愈合,均有可能出現(xiàn)不同程度瘢痕增生,皮下組織粘連,影響皮膚外觀和功能恢復(fù)[15]。近年,隨經(jīng)濟水平和生活水平不斷提高,燒傷患者對治療有了新的要求,在保證治療效果的基礎(chǔ)上,外觀恢復(fù)是其選擇手術(shù)方式的重要準(zhǔn)則。在本研究中,與對照組比較,觀察組臨床療效更佳,其總有效率明顯升高,提示削痂植皮術(shù)無論在功能恢復(fù)還是皮膚外觀均優(yōu)于保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù),這是因為前者主張在早期肉芽組織尚未形成前及早進行切削痂,最大程度地保留皮膚深層尚有活力組織,減少瘢痕增生,并促進功能康復(fù)[16-17]。此外,本研究通過Logistic回歸分析模型探討了深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的影響因素,發(fā)現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ度燒傷、保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生是影響深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的獨立因素,提醒臨床工作者應(yīng)重點關(guān)注Ⅲ~Ⅳ度燒傷患者,盡早行削痂植皮術(shù),減少并發(fā)癥發(fā)生,提高臨床療效。

      綜上認為,與傳統(tǒng)保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)比較,削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者創(chuàng)面愈合時間縮短,植皮率升高,并發(fā)癥發(fā)生率降低,臨床總有效率顯著提高,值得推廣。此外,本研究因納入樣本量少,觀察時間短,存在一定局限性,后續(xù)可進一步擴大樣本量、延長觀察時間以進行更深層次分析。

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