無托槽隱形矯治器結合唇擋遠移磨牙的臨床效果及遠移效率分析

黃家亮 錢玉芬

[關鍵詞]無托槽隱形矯治技術;磨牙遠移;唇擋

大多數正畸患者存在牙齒擁擠或前突，拓展間隙或減少牙量，使牙量骨量趨于協調一致，是正畸治療中解除擁擠、調整咬合、改善面型的常用手段。研究表明，約55%的正畸患者不需要拔牙矯治[1]，且正畸醫(yī)生逐漸傾向于減少拔牙，如運用擴弓、前牙唇傾、磨牙遠移、鄰面去釉等方法獲得間隙，其中磨牙遠移是最常用且有效的方法。相比傳統(tǒng)的磨牙遠移技術，如：口外弓、擺式矯治器等，無托槽隱形矯治器有一定優(yōu)勢，其遠移達成率較高，達88%[2-3]，垂直向控制較好[4-5]，前牙支抗控制較優(yōu)秀[6]，但完成磨牙整體遠移較為耗時，往往需要12個月，甚至更長時間。本研究中設計的新型矯治器，將唇擋和無托槽隱形矯治器結合用于隱形、固定矯正的推磨牙遠移治療，將第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙一起遠移，以提高效率。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇在復旦大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的5例患者，其中男1例，女4例，年齡22～30歲，平均年齡25.6歲。

1.2 納入標準：①成年人，身體健康，無系統(tǒng)性疾病;②牙齒形態(tài)良好，牙冠高度充足，無不良修復體，無牙列缺損;③后牙段無擁擠或輕度擁擠;④方案為非拔牙矯正，需要上頜或下頜雙側磨牙遠移，且第三磨牙不存在或已拔除。

1.3 方法

1.3.1 矯治方法：對上述患者均應用塑料壓膜無托槽隱形矯治器進行磨牙遠移，并在每副隱形牙套上添加唇擋，唇擋根據患者口掃數據，個性化設計，3D打印而成。遠移分步設計方案：第二磨牙先遠移0.2mm，然后第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙一起遠移，每步治療10d，約遠移0.2mm，且每步有兩副牙套，一副有唇擋用于晚上佩戴，一副無唇擋用于白天佩戴（見圖1）。

1.3.2 三維數字化模型重疊匹配及測量：分別在磨牙遠移前和第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠移結束時用硅橡膠取模，經掃描生成三維數字化模型（STL文件），分別定義為治療前模型及磨牙遠移結束時的實際位移模型，其相對應的同期設計模型為磨牙遠移結束時的預期位移模型。先將兩組模型數據依次導入Geomagic Studio軟件（StudioV2013.0.1 Geomagic Incorporation），并分別設置為參考組和試驗組;然后按照一定的次序分別在參考組和試驗組的牙頜腭皺壁上選取相同位置的點，使用軟件“n點對齊”功能進行初匹配;接著在初匹配完成的模型上選擇牙齒及腭皺壁區(qū)域，使用軟件“最佳擬合對齊”功能對選定區(qū)域進行高精度擬合，完成模型的匹配，下頜根據與上頜咬合完成匹配（見圖2）。

1.4 磨牙遠移效果及前牙支抗保護情況評估

1.4.1 磨牙預期位移量與實際位移量：通過隱形矯治軟件可算出預期磨牙遠中位移量。將實際位移模型與磨牙遠移前的模型重疊，測量兩對模型中目標牙位近中邊緣嵴中點間的距離，為實際遠中位移量。

1.4.2 磨牙遠移效率：同名磨牙實際遠中位移量和預期位移量的比值，為該磨牙的遠移效率。

1.4.3 切牙唇向位移量：將實際位移模型與磨牙遠移前的模型重疊，分別測量兩對模型中4顆同名切牙切緣中點間距離，為該切牙的唇向位移量，以評估前牙支抗保護情況。

2 結果

2.1 磨牙遠移臨床效果評估：5例患者的第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙均能順利一起遠移，第一、第二前磨牙間出現明顯的間隙。磨牙關系保持或改善為中性（見圖3）。由于患者積極配合佩戴牙套，都提早完成了治療，第一、第二前磨牙間獲得的實際間隙都比預期的小一些，平均達成率為78.69%，上頜的平均達成率為79.04%，下頜為77.82%。見表1。

2.2 磨牙遠移效率及前牙支抗保護分析：將第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠移結束后的實際位移模型與治療前模型重疊，遠移的磨牙為目標牙位，中切牙、側切牙為支抗保護牙位。在所選牙位上設定標志點，測量兩副模型上同名標志點之間的距離，取上頜或下頜雙側同名磨牙遠移量的均值為上頜或下頜該磨牙的實際遠移值，測量結果顯示實際位移小于預期位移，平均差值為0.56mm，上下頜每顆磨牙遠移達成率均值為79.05%，上頜每顆磨牙達成率均值為79.96%，下頜每顆磨牙達成率均值為76.78%。見表2。上頜達成率略高于下頜。配合唇擋加入了唇肌的力量，對前牙支抗有非常好的保護，上下前牙唇向移位均值為0.24mm。見表3。

常用評價磨牙遠移的方法有頭顱側位片測量分析、CBCT測量、三維數字化模型重疊測量等。頭顱側位片因雙側解剖結構的重疊導致圖像清晰度不足，影響測量精確度[7];CBCT測量精確度較高，但為了研究不同階段牙齒移動情況，需要多次拍攝CBCT，造成不必要的輻射;數字化模型可進行精確的牙齒移動測量分析[8]，研究表明在生長發(fā)育和正畸治療中，腭皺襞的形態(tài)變化很小，數字化模型以腭皺襞為基準進行重疊測量具有較高的精確度和可靠性[9]，已基本取代了傳統(tǒng)石膏模型測量法。

對于推磨牙向后，隱形矯治不僅實現率高，研究表明達成率為84%～88%[2-3]，相比傳統(tǒng)的磨牙遠移技術，其在垂直向控制、前牙支抗保護、遠移下頜磨牙等方面都有獨特的優(yōu)勢[5-6]。然而，隱形矯正磨牙遠移方案仍是單顆磨牙逐步遠移，這樣實現磨牙2mm以上整體遠移一般需要30～50步，甚至更多，這就需要至少300～500d，過長的治療時間往往會讓患者失去耐心。一些醫(yī)生設計頜間Ⅱ類牽引或種植釘來增強支抗，但這僅起到了一定保護前牙支抗的效果，對遠移效率貢獻不大[10-11]。本研究團隊前期臨床研究發(fā)現，利用唇擋做抿唇動作，可持續(xù)提供約115g向后的力量，考慮將無托槽隱形矯治器和唇擋結合增強支抗，進行磨牙遠移，并嘗試設計3顆磨牙一起移動，只需7～15步即可完成2mm以上的整體磨牙遠移。結果顯示，上下頜第一前磨牙與第二前磨牙獲得間隙的達成率均值為78.69%，上下頜每顆磨牙遠移達成率均值為79.05%，上下頜前牙唇向移位均值為0.24mm。較好地實現了3顆磨牙一起整體遠移，上下頜前牙只出現了微量的唇向位移，較好地保護了前牙支抗。另外，每一步筆者科室都設計了兩副牙套，一副有唇擋晚上佩戴，一副無唇擋白天佩戴，每步治療時間為10d，以盡量減少對患者社交和生活的影響。這樣大大縮短了磨牙遠移的時間，降低了方案設計成本，讓這樣的透明牙套獨立成為一種推磨牙向后的裝置成為可能，并可廣泛運用在傳統(tǒng)固定矯正，隱形矯正，舌側矯正及早期矯正的推磨牙階段。

下頜磨牙遠移，因下頜骨質致密，難以獲得有效的支抗力系統(tǒng)，故傳統(tǒng)正畸理論很少考慮。隨著種植支抗的使用，一些前牙反牙合、三類錯牙合畸形、下頜擁擠、前突患者，配合種植釘進行下頜磨牙遠移，但因種植釘存在脫落率，且種植釘的位置設計、牽引力的方向等都制約著磨牙后移的效果，故為獲得更好的效果，常在下頜骨植入鈦板進行牽引。Kim等[12]的研究將下頜種植支抗分為4種類型，分別將鈦板植入下頜升支、外斜線，分別將微種植釘植入下頜第二磨牙與第一磨牙間、第一磨牙與第二前磨牙間;研究發(fā)現將鈦板植入下頜升支，由于其最接近牙合平面，故效果最理想。相比復雜的種植支抗系統(tǒng)，隱形矯正系統(tǒng)能非常有效地推下頜磨牙遠移，內收下前牙改善反牙合。本研究設計的無托槽隱形矯治器，利用了唇肌的力量，下頜磨牙遠移獲得間隙的達成率均值為77.82%，下頜每顆磨牙遠移達成率均值為76.78%，下前牙唇向移位均值為0.24mm，有效推下頜磨牙遠移，較好地保護了下前牙支抗，治療時間從原來的300～500d，縮短到85～120d。

本研究設計的無托槽隱形矯治器結合唇擋的推磨牙遠移裝置，能有效推磨牙向遠中，較好地保護前牙支抗，大大縮短治療時間，可能是下頜磨牙遠移的首選方案，并可廣泛運用在傳統(tǒng)固定矯正、隱形矯正、舌側矯正及早期矯正的推磨牙階段。臨床治療中筆者發(fā)現，上下頜磨牙同時遠移后，前牙出現了一定的開牙合現象，可能是遠移速度過快，垂直向控制不足造成，隱形的垂直向控制亦是今后的研究方向。