快速康復外科護理聯(lián)合出院后延續(xù)性護理對斷指再植患者功能恢復和生活質(zhì)量的影響

董延晨 解琛

[關鍵詞]斷指再植;快速康復外科護理;出院后延續(xù)性護理;功能恢復;生活質(zhì)量

伴隨工作性質(zhì)和生活環(huán)境的改變，近年來手外傷發(fā)生率逐漸上升，如何盡可能地提高斷指再植術后的成活率，是保障患者正常生活工作的關鍵[1]。借助顯微技術，斷指再植術對受損的皮膚、血管、神經(jīng)及指骨等生理組織進行整復，意在恢復手指的正常功能和外觀[2]。斷指再植術與手術操作密切相關，不僅受到醫(yī)師經(jīng)驗、技術及麻醉等多種因素的影響，護理干預也是其中重要一環(huán)?？焖倏祻屯饪疲‵ast track surgery，F(xiàn)TS）護理是近年興起的新型護理概念，主要應用于圍手術期，旨在為患者減少手術應激[3]。出院后延續(xù)性護理將醫(yī)院內(nèi)護理向家庭延伸，從而保障了出院后患者因肢體功能尚未完全恢復而出現(xiàn)的護理需求[4]。本研究對114例患者行斷指再植術，在圍手術期對其中57例予以常規(guī)護理，另外57例予以FTS護理，且均予以出院后延續(xù)性護理，觀察兩組再植指的功能恢復情況和生活質(zhì)量。具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年6月筆者醫(yī)院收治的行斷指再植術的患者114例，男性81例，女性33例;年齡18～65歲，平均年齡（38.92±11.46）歲。納入標準：手指離斷傷;斷指后72h內(nèi)就醫(yī);認知功能正常。排除標準：有相關手術禁忌證;合并大面積肢體損傷;出、凝血障礙;妊娠期及哺乳期女性;精神障礙;合并高血壓、糖尿病等慢性疾病;合并重要器官病變。致傷原因：切割傷52例，電鋸傷35例，擠壓傷19例，其他8例;致傷手指（共157指）：拇指19指，食指50指，中指47指，無名指25指，小指16指。所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各57例。

觀察組： 男性4 2 例， 女性1 5 例; 平均年齡（38.27±8.84）歲;致傷原因：切割傷28例，電鋸傷14例，擠壓傷12例，其他3例;致傷手指（共79指）：拇指10指，食指22指，中指26指，無名指15指，小指6指。對照組：男性39例，女性18例，平均年齡（39.57±9.20）歲;致傷原因：切割傷24例，電鋸傷21例，擠壓傷7例，其他5例;致傷手指（共78指）：拇指9指，食指28指，中指21指，無名指10指，小指10指。兩組性別、年齡、致傷原因、致傷手指等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法：兩組均根據(jù)患者具體情況進行斷指再植手術。圍手術期，對照組給予監(jiān)測生命體征、維持呼吸通暢等常規(guī)護理。觀察組予以FTS：在對照組基礎上，由主治醫(yī)生、麻醉師、護士、理療師等醫(yī)務工作人員組成FTS干預小組，為患者制定詳細的圍手術期FTS護理措施和應急預案。

FTS護理措施：①術前預防性使用抗生素，并向患者及家屬詳細介紹病情、手術過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，耐心傾聽患者的想法，及時進行心理疏導，為患者開解不良情緒，消除患者對手術的恐懼感;術前2h進食少量碳水化合物;②術中維持室溫25℃，采用臂叢神經(jīng)阻滯，嚴格控制麻醉用藥，盡量選擇低劑量的高效麻醉藥物;引導患者保持正確體位，每隔30min輕柔按摩患肢，以確保血液循環(huán)通暢;加強保暖護理，密切監(jiān)測患者生命體征變化，維持呼吸通暢;控制液體輸入，在維持生命體征正常的情況下盡量減少液體輸入量;③術后維持病房溫度26℃，濕度55%，保持室內(nèi)通風;加強護理巡視，確?；颊弑３盅雠P姿勢，以免患肢受壓，影響靜脈回流;利用音樂放松患者精神，指導患者學習疼痛放松訓練、呼吸訓練等，并及時進行鎮(zhèn)痛措施，維持視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）≤3分;術后6h協(xié)助患者口服進食，盡早拔除引流管，使用輸液泵控制勻速輸液量，制定營養(yǎng)食譜，禁煙酒辛辣刺激食物，提供正確有效的營養(yǎng)支持;④向患者說明功能鍛煉的重要性，制定鍛煉計劃，鼓勵患者在疼痛能夠耐受的情況下盡早開展康復練習，包括分撥豆類、捏橡皮泥、拉彈力帶等，循序漸進地引導患者鍛煉再植指的抓握揉捏等能力。

兩組患者均予以出院后延續(xù)性護理：①出院前1周，向患者宣教健康知識，幫助患者及其家屬理解病情，為患者提供心理干預;②出院后開展電話隨訪，指導患者注意保護再植指，及時解答患者疑問，監(jiān)督用藥，了解其出院后康復護理情況和恢復情況，幫助家屬學習飲食、鍛煉等方面的護理事項，督促患者來院復查。

1.3 評價方法：觀察兩組術后1周再植指的成活情況，成活標準為毛細血管充盈狀態(tài)良好、指腹飽滿，具有彈性，色澤與周圍正常皮膚接近，皮膚溫度無異常。出院后6個月，對患者進行療效評價，療效等級分為優(yōu)、良、中、差，優(yōu)：指關節(jié)功能恢復正常，無疼痛現(xiàn)象;良：指關節(jié)功能基本正常，偶爾疼痛，不影響正常生活;中：指關節(jié)功能輕微受限，經(jīng)常疼痛，不影響正常生活;差：指關節(jié)功能明顯受限，持續(xù)疼痛，影響正常生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術后12h、出院后1個月、3個月和6個月，采用中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[5]對兩組進行功能恢復評定，包括運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復工作情況6個方面的評分，總分100分，分數(shù)越高，功能恢復越好。

同時對兩組進行生活質(zhì)量綜合評定問卷（Genericquality of life inventory 74，GQOLI-74）評分，GQOLI-74分為軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度，每個維度的評定為百分制，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。出院后6個月，調(diào)查患者的滿意度，滿意記為1，不滿意記為0，計算兩組滿意率。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組斷指再植成活情況比較：觀察組的斷指再植成活率96.20%，高于對照組的87.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。觀察組典型病例見圖1～2。

2.2 兩組療效比較：觀察組優(yōu)良率94.74%，高于對照組的75.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組功能恢復和生活質(zhì)量評分比較：出院后1個月，兩組功能恢復評分和GQOLI-74的軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度評分均高于同組術后12h，且觀察組高于對照組;出院后3個月，兩組功能恢復評分和GQOLI-74的4個維度評分均高于同組術后12h、出院后1個月，且觀察組高于對照組;出院后6個月，兩組功能恢復評分和GQOLI-74中的4個維度評分均高于同組術后12h、出院后1個月及3個月，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

2.4 兩組滿意度比較：出院后6個月，觀察組滿意率為92.98%（53/57），高于對照組的71.93%（41/57），差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

3 討論

伴隨外科醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和成熟，再植指成活率明顯上升，成為挽救離斷手指的有效治療方式[6]。斷指再植手術操作復雜，技術要求高，不僅需要醫(yī)師具備足夠的手術經(jīng)驗，能夠?qū)﹄x斷的血管和神經(jīng)等生理組織進行精確地縫接重建，還需要患者具有一定的機體耐受性，盡量避免出現(xiàn)生理應激以至引發(fā)血管危象[7-8]。

護理干預是臨床醫(yī)療的重要組成部分，在圍手術期實施FTS護理，有助于保障手術成功，降低患者的身心應激反應[9]。在術后對患者施行出院后延續(xù)性護理干預，能夠及時了解患者的實際恢復情況并進行指導，滿足患者在康復階段的護理需求，有助于促進再植指功能恢復[10-11]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理聯(lián)合出院后延續(xù)性護理干預患者的斷指再植成活率為96.20%，優(yōu)良率達到94.74%，均顯著高于未實施FTS措施的患者，顯示出FTS護理聯(lián)合出院后延續(xù)性護理對改善斷指再植手術療效的優(yōu)勢。

在FTS護理干預過程中，主治醫(yī)生、護士、麻醉師、理療師等醫(yī)療工作者溝通合作，能夠有效保證護理工作的貫徹始終[12]。心理因素在手術過程中極為重要，焦慮、緊張等負面情緒均可能造成患者出現(xiàn)過激反應，F(xiàn)TS推薦術前向患者宣教健康知識，幫助患者加深對病情和手術的了解，消除其恐懼情緒，提高治療的依從性，從而降低手術應激[13-14]?；颊叩闹饔^配合對整個治療過程非常重要，尤其是術前幫助患者緩解緊張情緒，加強心理建設，能夠降低術中和術后應激，減少并發(fā)癥發(fā)生。以往手術多要求術前禁食水，但是FTS認為術前進食有助于患者康復，本研究觀察組在術前2h進食少量碳水化合物，可以明顯緩解心情，幫助手術順利開展。術中護理是保障手術順利進行的必要條件，監(jiān)測各項體征、維持室溫能夠防止患者體溫過低，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，保障血液循環(huán)正常[15]。術中也應注意輸液問題，盡量控制液體輸入量，有助于在術中維持患者體液平衡。此外，疼痛會促使機體釋放多種損傷因子，造成血管痙攣，誘發(fā)血管危象，因此FTS提倡術后及時進行疼痛評估和實施鎮(zhèn)痛，是有效降低并發(fā)癥的關鍵，既能保障患者的舒適度，還能促進傷口愈合[16-17]。營養(yǎng)支持也對改善機體機能、促進創(chuàng)傷恢復至關重要，應嚴格禁止患者攝入煙酒等刺激性食物;在制定營養(yǎng)食譜時，應該盡量平衡熱量和蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的含量，預防營養(yǎng)不良[18]。術后應及時對患者進行心理輔導，鼓勵患者早日下床活動、外出散步，指導家屬時刻關注患者情緒和飲食，如果患者情緒低落，應引導患者轉(zhuǎn)移注意力，樹立康復自信。在本研究中，實施FTS護理聯(lián)合出院后延續(xù)性護理干預的患者在出院后功能恢復評定和生活質(zhì)量評分均高于未應用FTS護理的患者，表明FTS干預措施對患者的術后恢復具有積極意義，并有效提高了患者對治療效果的滿意程度。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合出院后延續(xù)性護理能夠有效提高斷指再植的成活率，促進再植指的功能恢復，而且有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度，值得向斷指再植臨床護理方面推廣。