腹腔鏡下子宮切除術(shù)的麻醉處理

李建新

腹腔鏡技術(shù)不僅能夠診斷疾病，還可治療疾病，目前在醫(yī)學(xué)中最主要的用法還是治療婦科疾病，包括輸卵管切除術(shù)、腹腔粘連松解、輸卵管妊娠胚胎清除術(shù)、卵巢巧克力囊腫囊液抽取、輸卵管造口術(shù)及吻合術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)、漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)等等。隨著操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，能夠接受腹腔鏡手術(shù)診療的患者群體已發(fā)生了巨大的變化，以往腹腔鏡技術(shù)只能夠治療身體情況較好的女性病人，如今各種年齡段、病情輕重不一的病人也可采用腹腔鏡技術(shù)治療。雖然在腹腔鏡下行子宮切除術(shù)可取得創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等諸多優(yōu)點，但是由于腹腔鏡手術(shù)過程中需要建立二氧化碳?xì)飧梗易訉m切除術(shù)采取的頭低腳高體位也會影響患者的呼吸功能和循環(huán)功能，再加上不同的氣腹壓力及手術(shù)時間對患者生理功能帶來的影響也不盡相同，所以良好的麻醉處理對于手術(shù)治療具有至關(guān)重要的意義。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)麻醉時遇到的最主要問題就是人工氣腹以及特殊體位給患者病理生理帶來的影響，通常會使得麻醉處理復(fù)雜化，一般來講，身體情況較好的患者能夠耐受人工氣腹，而且也能夠接受特殊體位的變動，但是對于危重病人來講，受病情影響，機(jī)體對呼吸功能和循環(huán)功能的干擾適應(yīng)能力比較差，而且有些腹腔鏡手術(shù)的持續(xù)時間并不能預(yù)估，如果手術(shù)時沒能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷現(xiàn)象，無法預(yù)估出血量等等因素都會增加麻醉處理的難度。本文結(jié)合實際情況以及多篇文獻(xiàn)報道為大家總結(jié)了適合腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者的麻醉處理方式。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是臨床婦科最常見的手術(shù)之一，可以經(jīng)腹腔切除，也可經(jīng)陰道切除，又可以采用腹腔鏡下經(jīng)腹切除，

無一例外的是，無論哪一種手術(shù)方式在手術(shù)之前做好麻醉處理都是十分必要的事情。在行麻醉處理之前，需要麻醉醫(yī)師詳細(xì)了解患者的基本資料，做好術(shù)前評估，主要目的在于判斷患者對人工氣腹的耐受性，同時要了解患者是否患有其他疾病。人工氣腹的禁忌證包括低血容量、顱內(nèi)高壓等等。如果患者長期服用降壓藥或是利尿藥物，麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察患者是否有血容量不足或是電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。此外，還要糾正患者的貧血癥狀，觀察患者是否有慢性失血性貧血癥狀，比如不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)量增加等，如果發(fā)現(xiàn)患者的血紅蛋白低于每升八十克則需要為其輸注紅細(xì)胞，如果患者是低蛋白血癥患者則要輸注血漿或是白蛋白。在此基礎(chǔ)上，麻醉醫(yī)師還要充分預(yù)估手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)的問題，比如出血等等，以此來選擇最適當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭约靶g(shù)中監(jiān)測措施。

對于腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者而言，可供選擇的麻醉方式有椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉兩種方式，椎管內(nèi)麻醉又包括腰麻和硬膜外阻滯麻醉：由于采用連續(xù)法進(jìn)行腰麻會引發(fā)多種并發(fā)癥，比如惡心、頭痛等，所以臨床多采用單次法，該方法適合手術(shù)時間比較短的患者，以經(jīng)陰道手術(shù)者為主。穿刺點應(yīng)選擇腰3-4，同時需要麻醉醫(yī)師控制麻醉平面不得高于胸6;硬膜外麻醉因其可以在患者體內(nèi)留管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，所以是臨床應(yīng)用率最高的麻醉方式。麻醉時需要麻醉醫(yī)師保證上界阻滯平面達(dá)到胸6，同時要阻滯骶神經(jīng)，因此應(yīng)經(jīng)腰椎3-5穿刺，并注射一管藥物，然后需要使用異丙酚等鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行輔助;全身麻醉需要在患者體內(nèi)注射米達(dá)唑侖、芬太尼、維庫溴銨以及丙泊酚藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。在手術(shù)過程中需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測患者的情況并維持麻醉，需在患者的靜脈注射復(fù)方氯化鈉進(jìn)行擴(kuò)容，并在術(shù)中間斷注射維庫溴銨和芬太尼。

相對來講，采用氣管插管全身麻醉控制呼吸，效果優(yōu)于單純硬膜外麻醉。它能夠克服二氧化碳人工氣腹給患者通氣功能帶來的影響，而且能夠維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。如果患者單純采用硬膜外麻醉，因無法耐受二氧化碳人工氣腹帶來的刺激以及頭低腳高位的不適感，故需要在手術(shù)過程中予以靜脈輔助。在手術(shù)過程中還需要麻醉醫(yī)師加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，密切注意其氣腹壓力的變化情況，必要時可以進(jìn)行血氣分析。在建立二氧化碳人工氣腹以后，患者的膈肌會有所上移，受此影響肺順應(yīng)性會逐漸下降，從而增加氣道阻力影響氧合和氣體的交換。另外二氧化碳人工氣腹建立后還會影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，在這種情況下，需要麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中及時調(diào)整麻醉深度。

總而言之，腹腔鏡下行子宮切除術(shù)不僅是對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)，也是對麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)，在手術(shù)過程中任何一個小細(xì)節(jié)出現(xiàn)問題都會給患者的生命安全和身體健康帶來影響，所以本文的宗旨是希望麻醉醫(yī)師能夠結(jié)合患者的實際情況為腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者選擇最佳的麻醉方式，并在術(shù)中做好麻醉處理，為患者保駕護(hù)航。

（作者單位：什邡市婦幼保健院）