全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育開展形式及應用

季燕，嚴春澤，孫艷格，丁靜

本文要點：

（1）目前繼續(xù)醫(yī)學教育已得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重視，社區(qū)醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的意愿較強烈。（2）我國目前主要采用傳統(tǒng)的面對面繼續(xù)醫(yī)學教育方式，存在工學矛盾、滿意度低、效果欠佳等問題。（3）未來組織繼續(xù)教育項目時，應分層級、分批次、分時段設置培訓課程和培訓形式，根據(jù)崗位需求有計劃、有目的、有針對性地開展不同形式的繼續(xù)醫(yī)學教育項目。如高級職稱者臨床經驗豐富、自學能力強，可安排自學（考核）、科研相關培訓；中級職稱旨在提高臨床水平和晉升需要，可安排疑難病討論等拓寬思維培訓；初級職稱者可安排互動學習、情景模擬訓練等培訓；周一至周五工作期間采取遠程在線等網絡課程教育，周末、節(jié)假日可適當安排面授課程相關培訓；在院務會、主任查房后可安排病例討論等教學活動類項目。

終身學習是醫(yī)生的必經之路，一名醫(yī)生在校所學知識只夠畢業(yè)后使用的10%，其余90%要靠繼續(xù)教育取得，參與繼續(xù)教育是醫(yī)務人員適應快速變化醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療質量的必要途徑［1-3］，對于全科醫(yī)生亦是如此。研究表明，靈活地運用創(chuàng)新、適宜的繼續(xù)醫(yī)學教育（continue medical education）方式，可以使醫(yī)學知識與實踐交織在一起，有效解決組織形式單一、滿意度低等問題［4-5］?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》指出，應根據(jù)區(qū)域、城鄉(xiāng)的特點制定有針對性的全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育措施［6］。了解和掌握常用的繼續(xù)醫(yī)學教育開展形式，評估其效果，可在借鑒國外相關效果評價和研究的基礎上，選擇提高全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育效果的開展形式。

1 我國全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀

繼續(xù)醫(yī)學教育可以不斷提高護理人員的專業(yè)知識和技能水平［7］。1991年《繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定》的頒布標志著我國繼續(xù)醫(yī)學教育制度初步建立［8］，2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，建設院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的醫(yī)學人才培養(yǎng)培訓體系［9］。發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育是國家醫(yī)學教育體系中的一項重要任務，目的是培養(yǎng)足夠數(shù)量的高素質醫(yī)學人才，提高本國居民的醫(yī)療服務質量和水平［10］。目前繼續(xù)醫(yī)學教育已得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重視，社區(qū)醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的意愿較強烈，但存在開展形式單一、工學矛盾等問題，總體滿意度有待提高，因此需要建立以需求為導向的繼續(xù)醫(yī)學教育開展方式，提高繼續(xù)醫(yī)學教育的效果和質量［1，11］。

2 繼續(xù)醫(yī)學教育開展形式

《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》指出應根據(jù)學科發(fā)展和社會需求，采取靈活多樣的形式和方法開展以短期和業(yè)余學習為主的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，包括培訓/進修班、學術講座、學術會議、業(yè)務考察和有計劃、有組織、有考核的自學等［12］。隨著數(shù)字化、信息化在醫(yī)療健康領域廣泛應用，互聯(lián)網、電子化開展形式被廣泛使用［13-14］。

2.1 傳統(tǒng)面授教育 SENSKY［15］認為，培訓班和學術講座是醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的主要方式，60%醫(yī)務工作者每年參加3次以上培訓班和學術講座。據(jù)美國繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）統(tǒng)計，2015年以培訓班和學術講座為主的講授式課程約占項目總數(shù)的48.0%［16］。我國全科醫(yī)務人員繼續(xù)醫(yī)學教育項目多以培訓班、學術講座等面授形式進行：劉涵等［11］對重慶市全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀調查顯示，參加培訓班形式繼續(xù)教育者最多（83.0%）、學術講座次之（35.8%）。

舉辦學術會議是醫(yī)生獲取前沿知識、掌握學科發(fā)展動向的有效方式，加拿大繼續(xù)醫(yī)學教育是強制性的，雖然有很多獲得繼續(xù)醫(yī)學教育學分的方法，但大多數(shù)醫(yī)生主要通過參加學術會議、進修課程來獲得［17］。在我國，一年一度的全科醫(yī)師培訓高峰論壇暨全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生學術大會已進行了15屆，來自全國甚至全球的全科醫(yī)學骨干匯聚一堂，為全國各地甚至世界各國提供學習、交流的平臺。中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學分會加入世界家庭醫(yī)生組織，為我國全科醫(yī)務人員參加世界全科醫(yī)生大會汲取全球全科醫(yī)療前沿知識提供了平臺。

2.2 網絡課程教育 隨著互聯(lián)網信息的發(fā)展，在線繼續(xù)醫(yī)學教育項目逐年增加。BRIDGE等［18］研究顯示，在線課程可以補充課堂知識，滿足醫(yī)務人員的需求，LAM-ANTONIADES等［14］研究顯示，在線繼續(xù)醫(yī)學教育具有提高教育干預的效率和效益的潛力。在我國，網絡學習形式主要在西部和農村地區(qū)開展［19］。2014年以來，北京市衛(wèi)生健康委員會主辦開展了社區(qū)人員網絡必修課的全員學習，這些學習平臺方便快捷，突破了時間、空間的限制，能有效解決工學矛盾［20］。采用在線網絡課程學習，便于更有彈性、更獨立地選擇學習時間與地點，減少時間消耗與降低學習費用［21］。

目前，視頻會議作為提供繼續(xù)醫(yī)學教育的有效手段，在各大醫(yī)院被廣泛應用。一項評估學員對視頻會議過程中圖像和聲音質量、內容選擇和整體滿意度的調查顯示，大多數(shù)被調查者滿意，整體評價為優(yōu)秀或良好，但仍需提高視頻的清晰度、定期進行設備升級、保證連接的可靠性，并提供講義［22］。但是由于設備和資源的限制，視頻會議還未作為繼續(xù)醫(yī)學教育的有效方式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中開展。

以手機或平板電腦等移動終端設計的微課等碎片化學習，正在逐步被應用到繼續(xù)醫(yī)學教育中［16］。王嬙等［23］研究表明，借助于Powerpoint和微信，將網絡MOOC視頻、各種課件等推送到學員手機，師生溝通及時反饋的“雨課堂”混合式全科醫(yī)學繼續(xù)教育模式，得到大部分學員的肯定。但是基于手機等智能設備的學習、答題、討論，屬于繼續(xù)醫(yī)學教育的創(chuàng)新開展方式，需要進行適度的推廣［5］。

游戲化學習，是采用游戲化的方式進行學習。在繼續(xù)醫(yī)學教育計劃中部署新的信息和通信技術進行基于游戲的學習，醫(yī)務人員可以通過反復練習并不斷改進，在領導力、團隊合作、溝通、臨床技能和解決問題的技能方面不斷提高，而不會給患者帶來任何風險［5］。TELNER等［24］對32名家庭醫(yī)生和3名居民進行研究，結果顯示游戲化學習在提高知識水平方面與基于案例的學習一樣有效。游戲化學習是繼續(xù)醫(yī)學教育組織者開展繼續(xù)醫(yī)學教育的新方法，目前尚未在社區(qū)開展，在未來的繼續(xù)醫(yī)學教育活動中使用游戲似乎是一種促進參與者學習的有前景的方法。

2.3 教學活動類教育 在繼續(xù)醫(yī)學教育項目中采用互動式教學方法，是改變醫(yī)務人員臨床能力和患者疾病轉歸最有效的學習方式。通過縮短講課時間，結合案例、大查房、病例討論、病例分享、角色扮演，增加小組討論和分組分享等方式，使繼續(xù)醫(yī)學教育項目更具互動性，效果更好［5］。STEPHENS研究顯示，社區(qū)醫(yī)務人員參加互動課程時，回答問題的積極性和正確率均高于傳統(tǒng)講座［25］。在短期知識獲取方面，互動式教學比傳統(tǒng)講座更有優(yōu)勢。因此，推薦繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃人員在組織大型繼續(xù)醫(yī)學教育活動時考慮此類方式。

以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）教學模式是對解決問題能力、主動學習能力、交流合作能力和語言表達能力等方面進行綜合培養(yǎng)的一種學習方法，是開發(fā)自學能力的一種有效手段。調查顯示，經歷過PBL教學的醫(yī)師在其所從事的專業(yè)領域里比他人保持更長久的興趣［26］。在我國，PBL教學模式已深入全科醫(yī)學教育的本科、研究生、終身教育等不同領域，在繼續(xù)教育方面的應用應逐步擴大。

醫(yī)務人員接受教育的過程是不斷積累臨床經驗的過程，跨專業(yè)的繼續(xù)教育使其有機會向其他專業(yè)的同事學習，進行臨床經驗交流，吸取經驗教訓、取長補短，與其一起學習、合作、進步［5］。在全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育開展方面，進行全科?？坡?lián)合查房、專題報告研討會等是交流經驗、獲取知識的有效形式。

2.4 其他 雜志閱讀是基層全科醫(yī)生樂于接受的繼續(xù)醫(yī)學教育形式之一［27］。一項對期刊和學科會議利弊的研究顯示，通常更新的醫(yī)學信息以年度會議摘要和期刊文章的形式呈現(xiàn)，專家意見則通過期刊文章傳達［17］。一項調查顯示，有69%全科醫(yī)生通過閱讀書籍和期刊進行繼續(xù)醫(yī)學教育，其中有15%訂閱一種期刊、24%訂閱兩種以上期刊，且大多數(shù)被調查者每月通過網上圖書館查閱期刊［15］。MAMARY等［28］對美國某地區(qū)家庭醫(yī)生調查，自學講義/書籍是三大繼續(xù)醫(yī)學教育開展方式之一，有助于及時鞏固知識、溫故知新。通過自我學習與研究（如閱讀期刊等教學資料）等方式來獲得必要的信息，已經成為開展繼續(xù)醫(yī)學教育的有效、便捷途徑。

繼續(xù)醫(yī)學教育主辦單位為了滿足醫(yī)生的實際需要，還提供了形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，如試題編寫、雜志審稿、寫書、音頻會議、扶貧、考核、進修學習、其他持久性資料（音像資料、光盤）等［28-29］。

以上均為繼續(xù)醫(yī)學教育開展方法，在日常實施過程中操作類課程、政策解讀類內容可優(yōu)先選擇講座、培訓班等傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育形式，存在學員必須面對面集中參加、效果易受授課者和外界環(huán)境影響等缺點，但具有集中答疑、可實際動手操作等環(huán)節(jié)的優(yōu)勢；PBL、角色扮演等教學活動類繼續(xù)醫(yī)學教育方式需要更多學員參與，更容易抓住學員的注意力，教學效果也相對較好，但是此方式較適用于尚未建立全面臨床思維模式的醫(yī)務人員，且有每次課程僅限于某種疾病或某個案例的缺點；隨著人工智能（AI）在醫(yī)療健康領域廣泛應用，信息化繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)可節(jié)約人力成本、優(yōu)化管理過程、提高滿意度，開展在線繼續(xù)教育項目、對學術會議等傳統(tǒng)項目錄播，均有利于解決通勤不便、時間散碎、工學矛盾的問題，且可以選擇性重播，不斷重復學習提高學習效果，但也存在在線教育流于形式的弊端。

盡管傳統(tǒng)的、課堂講授的教學方式仍然在繼續(xù)醫(yī)學教育活動中占有重要地位，但已經呈現(xiàn)下降趨勢。巴西政府規(guī)定醫(yī)生完成正規(guī)的臨床能力培訓正式執(zhí)業(yè)后，將主要通過網絡渠道進行專業(yè)知識的更新。俄羅斯衛(wèi)生部積極推廣電子、模擬等現(xiàn)代信息技術，目前，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均具有實現(xiàn)醫(yī)生遠程教育的基礎硬件（計算機、互聯(lián)網入口）、電子圖書系統(tǒng)、繼續(xù)醫(yī)學教育項目和配套的學習軟件［10］。各繼續(xù)醫(yī)學教育主辦單位采取靈活的教學方式，探索多種授課模式，采用實踐操作和案例分析的培訓方法真正做到學以致用。

3 小結

目前全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的開展形式多樣，但未能得到合理有效利用，根據(jù)崗位需求有計劃、有目的、有針對性地開展不同形式項目，不但可以解決工學矛盾、形式單一的問題，而且可以提高繼續(xù)教育培訓效果。因此，分層級、分批次、分時段設置培訓課程和培訓形式是有效的。高級職稱者臨床經驗豐富、自學能力強，可安排自學（考核）、科研相關培訓；中級職稱旨在提高臨床水平和晉升需要，可安排疑難病討論等拓寬思維培訓；初級職稱者可安排互動學習、情景模擬訓練等培訓。周一至周五工作期間采取遠程在線等網絡課程教育，周末、節(jié)假日可適當安排面授課程相關培訓，在院務會、主任查房后可安排病例討論等教學活動類項目。通過科學地組織繼續(xù)醫(yī)學教育項目，使全科醫(yī)生自覺地進行繼續(xù)醫(yī)學教育，合理利用時間，提高學習質量，提升崗位勝任力和師資帶教能力，更好地為廣大患者提供優(yōu)質的服務。

作者貢獻：季燕、丁靜進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；季燕進行文獻收集、整理，撰寫論文；嚴春澤、孫艷格進行論文的修訂；孫艷格、丁靜負責文章的質量控制及審校；丁靜對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed、Medline；檢索關鍵詞：繼續(xù)醫(yī)學教育、全科醫(yī)生、醫(yī)務人員、continuing medical education、general practitioners、physicians。