驚恐障礙的治療與咨詢：基于病例學(xué)習(xí)的心理健康案例研究
——驚恐障礙

陳冬陽，李薦中，汪勇，楊翠茹，鮑佑元

驚恐障礙是一種焦慮障礙，以反復(fù)出現(xiàn)不可預(yù)期的驚恐發(fā)作為特點，常伴有強烈的害怕、心悸、出汗、震顫、窒息感和瀕死感等，患者持續(xù)擔(dān)心癥狀發(fā)作或回避相關(guān)場所，易發(fā)展為廣泛性焦慮癥。驚恐障礙的全球發(fā)病率、終身患病率分別約為2.1%、5.1%［1］。從驚恐障礙的診斷來看，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道的驚恐障礙患者首診全部在綜合醫(yī)院，誤診率接近100%［2］。雖然生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式自提出至已近30年，但多數(shù)臨床醫(yī)生更多的還是在生物醫(yī)學(xué)理論框架下進(jìn)行診療，并沒有全面考慮患者的社會屬性和心理狀態(tài)。在驚恐障礙的各種療法中，藥物治療聯(lián)合心理治療的效果較好［3］。

認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究表明，杏仁核的活動與驚恐障礙的發(fā)生有關(guān)，杏仁核扮演著焦慮中轉(zhuǎn)站的角色，可通過調(diào)節(jié)環(huán)境信息（丘腦和感覺皮質(zhì)）和存儲經(jīng)驗（額葉皮質(zhì)和海馬）相關(guān)腦區(qū)而影響焦慮和恐慌反應(yīng)，同時中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)可能對調(diào)節(jié)恐慌-焦慮特別重要［4］。藥物治療可以針對包括杏仁核和額葉在內(nèi)的整體系統(tǒng)發(fā)揮作用。目前在世界范圍內(nèi)公認(rèn)有效、適用范圍較廣的藥物為苯二氮類藥物，包括阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮和氯硝西泮等。由于苯二氮類藥物主要通過抑制杏仁核及皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)元活性起效、長時間應(yīng)用易產(chǎn)生依賴性［5］，因此通常只在治療初期使用或短期使用（<8周），或在急性起病或等待選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及其他抗抑郁藥起效時使用。

驚恐障礙的心理治療方法有很多。2016年的一項納入60多項臨床試驗的薈萃分析結(jié)果表明，尚沒有充足的證據(jù)證明單一的心理療法治療驚恐障礙的效果優(yōu)于藥物治療，世界范圍內(nèi)驚恐障礙的整體治療方法還在探索中［6］。本研究從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，通過應(yīng)用辨證統(tǒng)合心理治療技術(shù)探索快速而有效的驚恐障礙治療方法，以期為全科醫(yī)生診療驚恐障礙提供借鑒。

1 病例簡介

患者，女，35歲，主因“氣惱、胸悶、乏力、早醒3個月，瀕死感反復(fù)發(fā)作月余”而于2019年11月份就診于臺州市第二人民醫(yī)院。患者自述9月份開始出現(xiàn)胸悶、氣促、疲憊等，并伴有生氣時右側(cè)胸口至肩胛骨疼痛；10月份到綜合醫(yī)院進(jìn)行體檢，行冠狀動脈CT血管成像 （CTA）對造影劑過敏，并出現(xiàn)一過性黑蒙、短暫抽搐，心率達(dá)200次/min；11月份初在家時忽然感到窒息，其愛人請來醫(yī)生并經(jīng)醫(yī)生安慰后緩解，之后到綜合醫(yī)院就診，并先后3次進(jìn)行不同部位核磁共振檢查，但第3次在檢查艙中進(jìn)行檢查時感到胸悶、氣促、害怕，不能繼續(xù)進(jìn)行檢查；之后開始擔(dān)憂癥狀在其他場合再次發(fā)作，11月份底在和朋友聚餐時再次發(fā)作，感到恐懼、心悸、出汗、震顫并伴有窒息感、瀕死感。由于患者和全家一起乘車時也會感到胸悶、氣促，擔(dān)心會出事，因此又到綜合醫(yī)院進(jìn)行了檢查，但未發(fā)現(xiàn)異常，后入住綜合醫(yī)院并完善相關(guān)檢查（如心電圖等），明確無異常后出院，后又在火車車廂中發(fā)病。綜合醫(yī)院的醫(yī)生曾建議患者服用精神藥物，但患者因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或產(chǎn)生依賴而極為抗拒，遂至臺州市第二人民醫(yī)院尋求心理治療。

2 背景

患者自述喜歡工作，非常在意形象，是本單位主要領(lǐng)導(dǎo)之一，工作能力強，聽不進(jìn)別人意見，人際關(guān)系壓力大，去年有3次月經(jīng)推遲，懷疑自己有婦科病并進(jìn)行了檢查，但結(jié)果無異常；也曾懷疑自己腸胃道出現(xiàn)問題并出現(xiàn)了亞健康狀態(tài)，如乏力、氣促、胸悶等，但去醫(yī)院檢查結(jié)果也無異常。2019年7月份，患者發(fā)現(xiàn)男同事酒后向領(lǐng)導(dǎo)抱怨自己后心里難以接受，同時與一位女下屬原來是姐妹相稱，之后因發(fā)現(xiàn)對方在背地議論自己而與之?dāng)嘟唬?月份開始不愿上班，出現(xiàn)晚上入睡困難伴噩夢、早醒，因不愿面對原單位同事而調(diào)離原單位?；颊咦允鐾暌蚋改鸽x異而缺少安全感，害怕背叛，與老公兩地分居，老公在企業(yè)任管理職位，目前每兩周見1次面，育1子1女，由公婆幫忙照看子女，二胎之后休產(chǎn)假期間只要老公走出自己的房間就會莫名心煩。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

患者在父母及愛人陪同自行步入診室，身著睡衣、睡褲，穿著拖鞋，臉色蒼白，頭發(fā)凌亂，神態(tài)疲憊，意識清晰，急切地想表達(dá)自己的狀況，語速急、聲調(diào)高、給人以壓迫感，言語中明顯帶有焦慮情緒。知、情、意未見明顯不協(xié)調(diào)，未引出幻覺、錯覺及其他感知覺綜合障礙，未查出精神病性癥狀。

4 診斷

患者先后3次出現(xiàn)明顯的驚恐發(fā)作并持續(xù)擔(dān)憂再次發(fā)作及發(fā)作的后果，本次就診時已不能工作、害怕社交、社會功能受到嚴(yán)重影響；已排除軀體疾病或物質(zhì)（如藥物、酒精等）使用。驚恐發(fā)作可能是恐懼癥、廣泛性焦慮障礙等其他焦慮障礙的一部分，同時存在時，《中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）［7］和《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-V）［8］推薦合并為單一診斷，而《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）［9］推薦并列診斷。根據(jù)驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-V）：患者反復(fù)出現(xiàn)不可預(yù)期的驚恐發(fā)作，伴有強烈害怕和強烈的不適感，并在幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，發(fā)作期出現(xiàn)心悸、出汗、震顫、窒息感、瀕死感，且持續(xù)地?fù)?dān)憂或擔(dān)心再次的驚恐發(fā)作，回避相關(guān)場所?；颊叩捏@恐發(fā)作與物質(zhì)使用無關(guān)，遂診斷為驚恐障礙［10］。

5 治療思路

由于驚恐障礙的發(fā)作期癥狀與很多軀體疾病癥狀相似，因此要注意進(jìn)行鑒別診斷：排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、左房室瓣脫垂、陣發(fā)性心動過速等疾?。慌懦@恐發(fā)作是否為其他心理疾病引起的繼發(fā)性障礙，如創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙（PTSD）等；排除伴發(fā)的心理疾病，如是否伴有廣場恐怖癥；排除物質(zhì)使用，必要時可進(jìn)行全血、電解質(zhì)、尿素等檢查。心理治療過程中，需始終遵循人本主義理論中的無條件積極關(guān)注技術(shù)要求以維護患者自尊心，注意傾聽患者，不急于評價，保持中立原則，理解患者的人格狀態(tài)是生物因素和環(huán)境因素共同作用下形成的［1］。本案例中患者暴露出的問題：（1）驚恐發(fā)作所帶來的痛苦體驗引起了持續(xù)的焦慮，嚴(yán)重影響了患者社會功能，不能工作；（2）患者深感不適的煎熬，想擺脫自身困擾并反復(fù)就醫(yī)，但沒有陽性結(jié)果，對醫(yī)院產(chǎn)生懷疑；（3）因多次檢查沒有陽性結(jié)果、癥狀仍然在持續(xù)，患者對醫(yī)生不信任，也不肯服藥；（4）患者與同事相處自感艱難，有人際關(guān)系方面的壓力。

辨證統(tǒng)合心理療法以哲學(xué)的觀點看待疾病的發(fā)展過程，認(rèn)為抓住主要矛盾，針對當(dāng)下最突出的癥狀即驚恐發(fā)作能否迅速得到控制是關(guān)鍵［11］。如果患者驚恐障礙的主要癥狀不能在治療后得到有效緩解，那么很可能導(dǎo)致后續(xù)治療失敗。由于患者驚恐發(fā)作頻率增加、痛苦感加重，因此當(dāng)下急需有效的療法，而最好的治療方案是心理治療合并藥物治療。通過具體分析患者的個性特點，發(fā)現(xiàn)患者個性強勢，不易聽取他人意見（如不肯用藥等），需采用特定的心理治療技術(shù)進(jìn)行溝通，因此筆者根據(jù)患者的個性特點和生活環(huán)境選擇定期的門診隨訪方式進(jìn)行心理治療，治療周期為1個月，1次/周，共分3個階段，其中第一個階段1次，第二個階段2次，第三個階段2次（鞏固治療效果階段）。本文主要呈現(xiàn)的是第一和第二個階段（即前3次）的治療過程，其中第1次治療目的是解決主要矛盾，建立良好的咨訪關(guān)系，解除患者對藥物治療的疑慮；第2次治療目的是透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找尋癥狀背后人格方面的根本原因；第3次治療目的是針對相關(guān)原因進(jìn)行各種關(guān)系的初步調(diào)整。

6 治療經(jīng)過和結(jié)果

6.1 第1次治療：建立良好的咨訪關(guān)系

6.1.1 傾聽與共情 患者：“醫(yī)生，救救我吧，我經(jīng)常覺得胸悶、氣急，好像要死掉一樣，到醫(yī)院做了全面的檢查也沒發(fā)現(xiàn)問題，但是每次遇到問題時我都很糾結(jié)……”治療師：“那你能舉幾個例子嗎?”患者：“我去醫(yī)院看神經(jīng)內(nèi)科專家，開藥的卻是另外一個醫(yī)生，我就糾結(jié)、不敢吃他開的藥?！敝委煄煟骸八阅銚?dān)心后來那個醫(yī)生不了解你的病情，你很懷疑？”患者：“是的?！敝委煄煟骸斑€有嗎？”患者：“我出去旅游，一上車就感覺不舒服；1個同事喝醉酒后在領(lǐng)導(dǎo)面前講了一些事，雖沒什么影響，但我真的沒想到他會那樣做。”治療師：“他是一般性的告狀，還是說出了什么驚天大事?！被颊撸骸熬褪且话愕氖虑椤！敝委煄煟骸暗愫茈y接受。”患者：“是的，我現(xiàn)在雖然調(diào)離了那個單位，但還在糾結(jié)那些，我在這個單位13年，產(chǎn)生的任何矛盾都不是工作問題，都是人際關(guān)系問題，有時候覺得很無奈?！?/p>

6.1.2 澄清 治療師：“你這次來想談人際關(guān)系的問題還是想緩解你的癥狀？”患者：“我是想我怎么能去上班。”

治療師：“你現(xiàn)在睡眠情況怎么樣？”患者：“不太好?！敝委煄煟骸拔蚁劝涯氵@個情況從專業(yè)的角度跟你談一談，你當(dāng)時的心悸、胸悶是一種自主神經(jīng)功能紊亂，但也是急性焦慮發(fā)作的表現(xiàn)形式之一，再嚴(yán)重點就會出現(xiàn)驚恐發(fā)作，本來有一個代償期，后來同事的事加劇了你的自主神經(jīng)功能紊亂，致使驚恐發(fā)作接連出現(xiàn)。”

6.1.3 接納與引導(dǎo) 治療師：“根據(jù)你目前所說的情況，我們進(jìn)行歸納如下：疾病發(fā)作的時候你會出現(xiàn)心悸、心率加快、出汗、震顫及窒息、瀕死的感覺，而且非常焦慮，擔(dān)心再次發(fā)作，是嗎？”患者點頭。治療師：“而且你回避車廂這類的密閉空間？”患者：“是的?！敝委煄煟骸案鶕?jù)你的描述和感受，我們認(rèn)為你所患的是焦慮癥的一種，叫驚恐障礙，是一種心理問題，但是心理問題也會引發(fā)身體上的不適。”治療師：“你很痛苦，想要擺脫，是嗎？”患者：“是的?！敝委煄煟骸澳壳搬t(yī)學(xué)上對于這類疾病的治療有兩種方案，心理治療和藥物治療，或者二合一、聯(lián)合治療?！敝委煄煟骸澳阆氩捎媚姆N療法？”患者：“哪種效果更好？”治療師：“聯(lián)合治療?！被颊撸骸暗俏覔?dān)心這類藥物會產(chǎn)生依賴?！敝委煄煟骸澳銚?dān)心疾病發(fā)作的這種心情很痛苦是嗎？”患者：“是的。”治療師：“我們太在意身體癥狀就會讓自己感到難受，很焦慮，而藥物能幫助我們控制難受的感覺，所以我們先用些抗焦慮的藥物，至于你所說的依賴性，若長期使用抗焦慮藥是有可能產(chǎn)生依賴的，但是我們用藥消除驚恐癥狀之后可以使用部分抗抑郁藥，將你所擔(dān)心的有依賴性的藥物替換，這樣就可以解決這個問題，好嗎？”患者同意使用藥物來治療驚恐發(fā)作，用藥方案：阿普唑侖片上午0.2 mg、下午0.2 mg、晚上0.4 mg。

6.1.4 治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練放松 呼吸訓(xùn)練放松的依據(jù)：人在緊張和焦慮的狀況下交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，以胸式呼吸為主，呼吸變得淺而短促，心搏加快，而腹式呼吸能夠有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。治療師：請跟隨我的指導(dǎo)語進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練；請選擇舒適的姿勢，不要彎腰和駝背，手可以輕輕放在腹部，呼吸時去體會腹部的起落；吸氣2～3 s，呼氣4～8 s，中間停頓3～5 s；可以準(zhǔn)備開始了（使用安靜平緩的音樂作為背景音）；請用鼻子慢慢地吸氣，吸到身體最深處，你會感覺腹部微微的膨脹，停頓，然后屏住呼吸，現(xiàn)在緩慢而均勻的呼氣，想象你的痛苦都被呼出了身體，你會感覺全身都松弛了下來；我們再來一次（重復(fù)5～8組）；現(xiàn)在感覺怎么樣？患者：“我感覺心里很平靜?！敝委煄煟骸斑@個方法可以在任何時間使用，簡單而實用，每天練習(xí)2～3次，你的身體也會習(xí)慣這種放松的狀態(tài)?！?/p>

6.2 第2次治療

6.2.1 尋找疾病的心理原因 患者打扮精心，精神飽滿地步入診室，從之前僵化和疏遠(yuǎn)的態(tài)度步入“有所動”階段?；颊撸骸氨?，我第一次來時是在家中一次急性發(fā)作后跑來的，蓬頭垢面，不好意思?！敝委煄煟骸澳隳莻€時候是驚恐狀態(tài)，你在驚恐狀態(tài)是顧不了那么多的?！敝委煄煟骸澳慵胰硕寂隳銇砹?，他們都很關(guān)心你?！被颊撸骸拔矣X得他們不夠愛我?！敝委煄煟骸盀槭裁茨兀俊被颊撸骸拔也粠Ш⒆?，父母、公婆、老公都對我有意見，但他們又不當(dāng)面與我提?！敝委煄煟骸疤崃四隳芙邮軉幔俊被颊撸骸安荒??！笨紤]到患者夫妻雙方是兩地分居的狀態(tài)，治療師開始引入問題。治療師：“我們常發(fā)現(xiàn)，個性較突出的女性在找伴侶的時候往往會找一個聽話、順從的丈夫，因為可以滿足自己的自我中心的個性。初時尚好，久了便會生厭，覺得人家老公風(fēng)風(fēng)火火、建功立業(yè)，就你守著老婆、沒出息，于是便不爽，然而如果丈夫事業(yè)有成、強勢，自己便會居于下風(fēng)、被壓抑，如果壓抑過久則會有兩個結(jié)局，一個是情緒崩潰或歇斯底里，另一個便是軀體化，出現(xiàn)身體癥狀。”患者：“我是哪一種？”治療師：“不同階段，可能不同。不是第一種，便是第二種。”患者：“我沒有覺得占有優(yōu)勢，他就是覺得說出一些事會讓我反感，所以他就不肯說?！敝委煄煟骸皩α?，你剛才談得很好，說明你的家庭問題實際還是個性問題導(dǎo)致的，為什么別人不跟我提？提了我又難接受，所以在你這里是個兩難問題，在處理這些事情的時候我們可以試著去轉(zhuǎn)換一下，就是站在別人的角度去想想要怎么去處理。”

6.2.2 流暢表達(dá)自我的階段 患者：“我只是裝作大度，從理智上講，應(yīng)該像你說的這樣，但從個人感情上，我是過不去的，我有一個同村的妹妹，在什么事情上都為別人著想，我媽媽喜歡她都超過喜歡我了，她是一個壓抑的自我，我是一個表現(xiàn)出來的自我，我對親情、愛情看的不重，你讓我從內(nèi)心里站在別人的角度去考慮、去做，我心里會不舒服，我有點以自我為中心?！敝委煄煟骸皩Γ@個自我中心實際上就是個人主義，你已經(jīng)把自己的個性分析得很透徹，把我不好說的話都說出來了?！?/p>

6.2.3 更自由地表達(dá)自我階段 患者：“我收到一個郵件，讓我不高興，我一方面不想在別人面前表現(xiàn)出來心情不好，但內(nèi)心又想讓自己舒服。之前我沒有發(fā)現(xiàn)自己情緒不好，以為是在陌生環(huán)境才出現(xiàn)的焦慮，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)我的情緒表現(xiàn)還是比較突出的?！?治療師：“對了，你講得很好?！被颊撸骸拔矣X得我自己這個個性搞得我都沒有朋友了，沒人聊天，我希望我的問題別人幫我整理出來，不想自己來搞?！敝委煄煟骸笆堑?，你是以自我為中心，同時有些依戀的表現(xiàn)?！?/p>

6.2.3 更自由地表達(dá)自我階段 患者：“我收到一個郵件，讓我不高興，我一方面不想在別人面前表現(xiàn)出來心情不好，但內(nèi)心又想讓自己舒服。之前我沒有發(fā)現(xiàn)自己情緒不好，以為是在陌生環(huán)境才出現(xiàn)的焦慮，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)我的情緒表現(xiàn)還是比較突出的?！?治療師：“對了，你講得很好?！被颊撸骸拔矣X得我自己這個個性搞得我都沒有朋友了，沒人聊天，我希望我的問題別人幫我整理出來，不想自己來搞?！敝委煄煟骸笆堑?，你是以自我為中心，同時有些依戀的表現(xiàn)?！?/p>

6.2.4 接受過去被否認(rèn)的情感 治療師：“你剛才說同村的妹妹得到母親的喜歡，你發(fā)現(xiàn)她是在壓抑自己，你會想：那樣做，會不會很累？你不顧別人感受，只想讓自己感覺快樂，很放松，但是別人就會因你只從自己的角度考慮事情，在與你的互動中感到不愉快，人家若是表現(xiàn)出來，你就難受，你實際上也會感到痛苦！我們是否可以不走兩個方面的極端：一個是很累，一個是很痛苦。我們不是完全翻轉(zhuǎn)，而是處在中間的位置。因為中間的位置壓力最小，所謂中庸之道。”患者：“我都在‘裝'，‘裝'著讓大家覺得過得去，我不知道問題出在哪里?！敝委煄煟骸澳愕膯栴}就出在‘裝'這里。你并不是真正地想從內(nèi)心去改變，你內(nèi)心里是不情愿去改變的，所以在‘裝'，表面上過得去，可是你的個性中有自我中心，一旦別人違逆了你的意愿或者利益，就可能讓情緒左右了理智，這是你另一個個性特點。而一旦情緒左右了理智，你就‘裝'不下去了。而一旦你的裝受到破壞，你的問題就出現(xiàn)了，這樣一來，別人不敢惹你，你的人際關(guān)系就出現(xiàn)了問題。所以在做事情方面，我們可以不完全由著自己，當(dāng)別人有什么需要的時候，我們也能出現(xiàn)，去幫助，包括做家務(wù)?！?/p>

6.2.5 領(lǐng)悟階段 患者：“我倒是覺得，人生并不是一帆風(fēng)順的，我現(xiàn)在這個年齡，生這個病，需要調(diào)整”。治療師：“對的，就是找到中間區(qū)域那個點去修正，不是需要你完全翻轉(zhuǎn)，完全翻轉(zhuǎn)也不好。今天我們只是從認(rèn)識上、宏觀上做調(diào)整，下一次，我們從具體的問題上談怎么調(diào)整?！?/p>

6.3 第3次治療

6.3.1 病因在人際關(guān)系 治療師：“上次我們約的這次要談的話題是什么？”患者：“是從我性格方面具體分析我病情的原因?！敝委煄煟骸笆堑?，上次談到你與同事相處也有一些矛盾？”患者：“是的?！敝委煄煟骸澳悻F(xiàn)在工作已經(jīng)調(diào)整了？”患者：“是的，到上一級單位了?！敝委煄煟骸澳鞘桥c以前的單位完全切割？”患者：“編制還在那里，還是同事，我還在原來的工作群里?！敝委煄煟骸斑@個工作群是必須要在這個群里嗎？”患者：“有工作大群、小群，別人都沒有退群，我退了不太好，實際退不退無所謂，有些事在心里面還沒有完全了斷?！?治療師：“你還是喜歡以前的單位？”患者：“是的，我希望我自己健康體面地活著，每天做健康的工作，但我很喜歡打牌，家里人都不喜歡，我上個星期答應(yīng)朋友打麻將，從答應(yīng)開始就心慌，我在想是怕輸贏還是怕別人看到我生病的樣子？我想打牌那么短的時間我應(yīng)該能控制住。我去打牌，有一手牌多了一張，可能別人的牌掉到我這里，后來他們發(fā)現(xiàn)了就說我，我很生氣，我就強忍著自己，后來打了兩三圈心情才調(diào)整過來。有時候我也覺得沒有必要?！?/p>

6.3.2 分析個性與人際關(guān)系的聯(lián)系 治療師：“你很在乎別人對你的看法？”患者：“是的，有時候為了自己的面子做了某些事，后來覺得那么做沒有必要！”治療師：“對了，那個時候理智就出現(xiàn)了。我發(fā)現(xiàn)很多時候，你自己觀察到自己的一些表現(xiàn)，分析得也很透徹。我們再回過頭來從個性方面進(jìn)行分析你這種個性：第一，敏感度比較高，對一些小事情都能觀察到，這種能力作為領(lǐng)導(dǎo)很好，覺察事情的敏感度高；第二，有很好的組織能力，這對你的工作是有幫助的，比較好的覺察和組織能力對于一個領(lǐng)導(dǎo)是很重要的。那么不利的一個方面是容易情緒化?！被颊撸骸拔疫@種個性比較以自我為中心，有的時候都朝自己方面去考慮，而且，我基本聽不進(jìn)別人的勸，比如說你在夸我?！敝委煄煟骸拔覜]有在夸你，是在客觀分析這種個性?！被颊撸骸拔椰F(xiàn)在倒覺得這種敏感度影響到我的生活了，我工作愉快的時候很愉快，難過的時候就過不去?！敝委煄煟骸拔覀儊矸治鲆粋€人，沒有個性就不會被人記住，也難以讓人喜歡；個性太突出就會傷及身邊的人。給自己或者他人帶來痛苦的個性都屬于人格障礙，我們這個年齡不是改變自己個性的時候，有句話叫作‘江山易改，本性難移'，所以我們只是揚長避短?！被颊撸骸笆堑模野颜勗挳?dāng)成改變個性的機會，發(fā)現(xiàn)自己改變不了?！敝委煄煟骸皩α?，我們都改變不了，我們是避免個性的極端化，你看太極圖，兩條魚不論是黑還是白，如果只要黑不要白或者追求極致的白，結(jié)果卻是白越來越少，最后都轉(zhuǎn)為黑了，白最多的地方，是含有黑的，就是魚眼部分，這就是包容啊。你這些年一直以一種極致的方式生活，讓自己難受，而現(xiàn)在生病本身就是一種逃避?！敝委煄煆木穹治龅慕嵌戎赋黾膊〉男睦碚T因?；颊撸骸拔乙恢闭J(rèn)為我性格有問題，大家和我交往都是讓著我，我現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)，我是有人格障礙，我知道自己性格有問題，但沒想到這是一種障礙?！敝委煄煟骸笆欠袷钦系K，主要看是否對人對己造成了不便和傷害，如果經(jīng)過調(diào)節(jié)避免了傷害，那么障礙也就消除了?！敝委煄熞龑?dǎo)患者調(diào)整自己的行為。

6.3.3 去中心化 治療師：“我們現(xiàn)在秉持一種中庸之道，就是不極端化，在不違反原則的框架下聽聽他人的想法，看看別人說的是不是也有道理，這個時候，你把別人正確的意見采納一下，就相當(dāng)于把別人調(diào)動起來，自己和他人都可以表達(dá)，這個時候你心里就當(dāng)作自己在讓步，好處是你的形象樹立起來了，單位里的人也動起來了?！?/p>

6.3.4 家庭關(guān)系調(diào)整 夫妻二人均為單位行政領(lǐng)導(dǎo)，個性較強，夫妻關(guān)系較平淡，妻子對夫妻關(guān)系調(diào)整有一定的希冀，但是丈夫?qū)Υ伺d趣不大、較為被動，故深度調(diào)解的時機尚不成熟，只做了一般性的處理。

6.4 結(jié)果 經(jīng)過3次治療，患者的精神面貌發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，精力充沛、妝容精致，能夠從疾病中走出來，已經(jīng)正常工作。

7 治療的理論依據(jù)

7.1 心理學(xué)理論 （1）馬斯洛層次需求理論指出，人在不同階段心理有不同層次的需求［12］。本例患者生活富足、家庭完整、工作有成，患者內(nèi)心已經(jīng)有了較高層次的需求，即對尊重的需求，但當(dāng)占據(jù)主導(dǎo)地位的需求（即尊重的需求）受到同事干擾的時候，患者心理就出現(xiàn)了問題，所以治療師在治療過程中應(yīng)格外注重尊重患者的感受、想法，不急于做出評價，讓患者有充分的安全感以進(jìn)入下一階段的治療。此外，患者忽略了自己需要被尊重的同時也應(yīng)該給予他人同樣的尊重，造成了患者人際關(guān)系緊張的局面，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病。（2）認(rèn)知行為療法認(rèn)為對于驚恐障礙的治療需經(jīng)過識別自動思維、識別認(rèn)識性錯誤、進(jìn)行驗證、去中心化、焦慮水平監(jiān)控5個階段［5］。對于本例患者，治療師通過傾聽而讓患者意識到自己的個性是以自我為中心、所有的人都要順從自己這種自動化思維是錯誤的，進(jìn)而引導(dǎo)患者去換位思考，并體會疾病的變化，讓患者感到疾病的發(fā)作是可控的，改變了患者對疾病的認(rèn)識性錯誤，讓患者理解到自己可以通過調(diào)整個性而從內(nèi)在接納自己和他人、多從別人的角度考慮問題，從而逐漸緩解了內(nèi)心的焦慮。在傾聽過程中，治療師借助患者中心療法對于心理治療階段的把握，一步一步地鼓勵患者，使患者從僵化的自我經(jīng)驗階段過渡到自由表達(dá)階段，進(jìn)而產(chǎn)生領(lǐng)悟。在引導(dǎo)患者領(lǐng)悟的過程中，治療師也使用了精神分析技術(shù)，指出疾病深層的無意識原因，即逃避工作的環(huán)境。

7.2 哲學(xué)理論 唯物辨證法認(rèn)為，只有抓住事物的主要矛盾才能把握事物的發(fā)展規(guī)律［13］。最困擾本例患者的是驚恐發(fā)作所帶來的心理痛苦。治療師通過溝通發(fā)現(xiàn)，患者的個性較強，疾病的根源是以自我為中心的個性，要經(jīng)過多次心理治療才能改善，而患者之前又對醫(yī)院失去信心，當(dāng)務(wù)之急是緩解癥狀，最快捷的方法是使用藥物，所以治療師確立用藥為首次治療的目標(biāo)。同時唯物辨證法認(rèn)為，只有透過現(xiàn)象看本質(zhì)才能夠清晰地把握事物發(fā)展的方向，從而找到解決問題的思路。本例患者諸多疾病癥狀的背后是以自我為中心的人格基礎(chǔ)，所以確立心理治療的核心目標(biāo)是調(diào)整個性。

7.3 辨證統(tǒng)合心理療法 借鑒宋煥霞等［14］提出的辨證統(tǒng)合心理療法，治療師針對患者的驚恐障礙進(jìn)行治療，治療過程中采用唯物辨證法分析病情、調(diào)整臨床診療思路、不拘泥于某一種療法，統(tǒng)合了精神分析法、認(rèn)知療法、患者中心療法等心理治療方法，通過實行“建立信任-調(diào)動患者主動性-領(lǐng)悟自身個性-調(diào)整個性”的治療方案取得了良好的治療效果。

專家點評：

驚恐障礙主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)不可預(yù)期的強烈的驚恐體驗，發(fā)作期間常伴有明顯的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如心悸、胸悶、氣促、惡心、出汗等，甚至?xí)霈F(xiàn)失控感或瀕死感。目前，綜合醫(yī)院全科醫(yī)生對驚恐障礙診斷和治療知識的掌握仍十分有限，常導(dǎo)致漏診、誤診。

本案例中，治療師從生物-醫(yī)學(xué)-社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，以唯物辨證法為指導(dǎo)原則，抓住主要矛盾，即以驚恐癥狀能否迅速緩解為關(guān)鍵開展治療，治療過程中又根據(jù)患者個性特點和及時反饋選擇了不同的心理治療技術(shù)，如精神分析法、認(rèn)知行為療法、患者中心療法等，證實辨證統(tǒng)合心理治療技術(shù)是一種快速而有效的驚恐障礙治療方法。建議全科醫(yī)生系統(tǒng)了解和掌握相關(guān)知識，但當(dāng)感到棘手時應(yīng)及時選擇轉(zhuǎn)介。

本案例中，患者最初極為抗拒藥物治療，治療師通過積極的傾聽與引導(dǎo)使其改變了對疾病的錯誤認(rèn)知、接受了藥物治療，并與其建立了良好的治療聯(lián)盟，為下一步治療奠定了基礎(chǔ)，提示全科醫(yī)生在診斷疾病時不僅要考慮患者癥狀和臨床檢查結(jié)果，還需要關(guān)注患者心理狀態(tài)。（四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心 周波）

8 總結(jié)

8.1 體會 （1）患者在治療的過程中出現(xiàn)多次的反轉(zhuǎn)與質(zhì)疑，這是以自我為中心人格患者會出現(xiàn)的特點，所以針對這種人格進(jìn)行調(diào)整的過程中把握方向是極為重要的。對于本例患者，治療師始終在朝個性分析的方向進(jìn)行迂回而和緩的引導(dǎo)；（2）當(dāng)患者將所有問題全部拋給治療師之后，從哪里入手顯得尤為重要，治療師需要綜合把握患者的個性特點，從復(fù)雜的矛盾中篩選出最為主要的矛盾進(jìn)行處理；（3）治療師與患者的溝通時間長，對患者病情有全方位的了解，可以及時將意見匯總給臨床醫(yī)生并作為治療的參考。

8.2 對全科醫(yī)生的提示 驚恐障礙的臨床特點決定了患者必然會反復(fù)就診于綜合醫(yī)院，患者從初次發(fā)病到最終確診一般需要反復(fù)進(jìn)行檢查［15］，同時患者一般只報告軀體癥狀，而意識不到這些軀體癥狀有可能是心理因素造成的。既往調(diào)查表明，如果驚恐障礙患者將軀體癥狀作為主訴，醫(yī)師正確診斷率約為48%，而如果患者將情緒狀況作為主訴，醫(yī)師正確診斷率則高達(dá)90%［16］，提示全科醫(yī)生如果能夠從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，更多地了解患者的心理狀態(tài)、情緒特點、社會背景，將更容易做出準(zhǔn)確診斷。

由于驚恐障礙易發(fā)展成為期待性焦慮或轉(zhuǎn)入慢性波動病程，因此早期治療尤為重要［1，17］，而早期治療目前主要考慮藥物和心理治療“雙管齊下”。本案例可以為此類疾病患者的臨床心理治療提供參考。

作者貢獻(xiàn)：陳冬陽負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫；李薦中負(fù)責(zé)論文及英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；汪勇負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；楊翠茹負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；鮑佑元進(jìn)行文章的可行性分析，文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突