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    補充替代醫(yī)學治療在妊娠相關(guān)下腰痛患者中應(yīng)用的研究進展

    2021-03-29 15:53:00石志宜盧穎劉緯華王真真張紅梅
    中國全科醫(yī)學 2021年9期
    關(guān)鍵詞:腰背痛治療師針灸

    石志宜,盧穎,劉緯華,王真真,張紅梅

    妊娠相關(guān)下腰痛(pregnancy-related low back pain,PLBP)是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài),指妊娠引起的第十二肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛,以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。依據(jù)疼痛部位不同可以將PLBP分為妊娠相關(guān)腰痛和妊娠相關(guān)骨盆帶痛。國外調(diào)查研究顯示不同地區(qū)PLBP發(fā)病率具有較大差異[2],但整體人群患病率高達50%,約1/3的患者經(jīng)歷過重度下腰痛[3]。PLBP可導致孕婦軀體功能障礙、睡眠障礙,增加不良分娩結(jié)局和產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險等,嚴重影響妊娠期生活質(zhì)量[4-6]。因此關(guān)注妊娠期PLBP產(chǎn)生的不良影響,并采取具有針對性的干預措施對緩解妊娠期PLBP的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。對于PLBP的治療,孕婦及醫(yī)護人員對藥物治療的態(tài)度比較保守。目前臨床上常用的止痛藥物為非甾體消炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs),而妊娠期使用NSAIDs可能會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等,因此NSAIDs應(yīng)在充分權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上謹慎使用[7]。

    補充替代醫(yī)學(complementary and alternative medicine,CAM)是指主流醫(yī)學之外一系列能夠補充主流醫(yī)學的不足并提供主流醫(yī)學不能達到的診斷、治療和預防方法的綜合,包括替代醫(yī)療體系、心身醫(yī)學、功能性食品和能量療法等幾大類,常用的補充替代療法包括針刺療法、音樂療法、穴位按摩、順勢療法、運動療法等[8-9]。目前CAM已廣泛應(yīng)用于腰背頸部疾病、風濕疾病、癌癥、妊娠相關(guān)疾病的治療,且已被證實能夠減輕癌癥患者的焦慮、抑郁情緒等,對長期慢性腰背痛也有一定的治療效果[10-12]。由于妊娠用藥的特殊性,CAM在妊娠相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮著重要作用,但CAM治療PLBP仍處于初步探索階段,本文重點就CAM治療在PLBP中的預防及干預策略進行綜述,以期為我國開展預防和緩解PLBP的研究提供借鑒。

    1 運動療法

    1.1 運動方式 常見的PLBP預防與干預的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動等。

    有氧運動的特點是強度低、節(jié)奏性強、持續(xù)時間長。妊娠期有氧運動最常見的為瑜伽鍛煉,常見妊娠期瑜伽鍛煉包括提肛運動、正念冥想、漸進性肌肉放松訓練(progressive muscle relaxation,PMR)等。2017年的一項系統(tǒng)綜述顯示以瑜伽為基礎(chǔ)的運動干預能夠緩解孕婦的腰背痛、焦慮情緒,進而提高妊娠期生活質(zhì)量及自我效能感[13]。AKMESE等[14]評估了PMR結(jié)合音樂療法對PLBP及妊娠期生活質(zhì)量的干預效果,結(jié)果表明兩種方法結(jié)合對改善PLBP及妊娠期生活質(zhì)量具有明顯效果,干預組疼痛程度隨著干預時間、干預程度進展逐漸減輕,研究者認為PMR通過促進身體主要肌肉群放松而使全身心放松并減少骨骼肌的收縮,進而減輕疼痛感覺;音樂療法有助于減少壓力,減輕抑郁,降低疼痛程度[15],兩者結(jié)合使干預效果更明顯。但妊娠期瑜伽鍛煉需在專業(yè)圍生期保健人員或康復師的監(jiān)督指導下進行,目前雖有較多的孕婦課堂開展妊娠期瑜伽鍛煉活動,但瑜伽鍛煉對緩解PLBP的科學性及有效性仍需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

    抗阻運動為力量訓練,指通過身體克服一定的阻力而達到肌肉增長和力量增加的過程,一般借助啞鈴、彈力帶、重量器械等完成。在妊娠期抗阻運動鍛煉中,拉伸彈力帶或抵抗自身重量被認為是較為安全的運動方式。目前單一抗阻運動在PLBP中應(yīng)用較少見,通常采用有氧聯(lián)合抗阻運動方式進行鍛煉。SKLEMPE KOKIC等[16]采取有氧與抗阻運動交替進行方式對PLBP孕婦進行指導,結(jié)果顯示干預組發(fā)生PLBP的時間較對照組晚,一定程度上延緩了PLBP的發(fā)生發(fā)展。STAFNE等[17]采取聯(lián)合運動方式對妊娠期PLBP進行預防及干預(抗阻運動以體質(zhì)量為阻力進行鍛煉,鍛煉部位包括上下肢、背部伸肌、深腹肌和盆底?。Y(jié)果顯示兩組PLBP發(fā)生率無顯著差異,但試驗組孕婦請病假比例較對照組低,一定程度說明進行定期運動鍛煉的孕婦可較好地應(yīng)對PLBP對妊娠期活動及生活質(zhì)量的影響。毛立偉等[18]采用拉伸彈力帶結(jié)合有氧孕婦操(包括提肛運動、腿部運動、骨盆運動)對PLBP孕婦進行指導,結(jié)果顯示輕中度抗阻聯(lián)合有氧訓練可安全運用于PLBP孕婦,可增強其耐力及肌力。但是目前運動干預對PLBP的證據(jù)等級仍較低[19],運動方式的選擇、預防性干預對緩解PLBP疼痛程度、改善功能狀態(tài)的有效性仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

    1.2 運動形式 針對PLBP預防及干預的運動形式包括監(jiān)督形式團體運動、一對一指導、居家運動等。EGGEN等[20]探索了有監(jiān)督的團體運動對預防PLBP的干預效果,其中試驗組每周接受一次監(jiān)督訓練,對照組接受常規(guī)的產(chǎn)科護理,結(jié)果顯示有監(jiān)督的團體運動并沒有降低PLBP的發(fā)生。部分研究者認為團體運動可能不是預防PLBP的最佳方法,需要對孕婦采取個體化的干預措施,以提高個體運動鍛煉的依從性[21]。SKLEMPE KOKIC等[16]采取監(jiān)督性、結(jié)構(gòu)化、個體化運動項目對PLBP孕婦進行指導,結(jié)果顯示此種運動形式能夠有效延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展,且患者依從性較高,分析原因可能為個體化運動指導可使患者選擇適合的運動時間,可避免妊娠期運動中某些障礙因素,從而提高了運動依從性。OZDEMIR等[22]使用健康教育手冊進行個性化的運動指導,并將其融入日?;顒樱Y(jié)果表明個性化的運動指導可減輕孕婦疼痛程度,改善孕婦的功能狀態(tài)。目前多數(shù)研究建議PLBP的運動指導應(yīng)以“生物-心理-社會模型”為基礎(chǔ),考慮妊娠期心理和生理因素,從而制定合理的、個性化的運動處方[23]。

    1.3 運動強度及安全性 美國婦產(chǎn)科學院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)認為妊娠期進行運動鍛煉是安全可行的,應(yīng)鼓勵孕婦在妊娠前、妊娠中期及分娩后進行體育鍛煉[24]。關(guān)于妊娠期運動鍛煉的強度,ACOG推薦每周至少進行150 min的中等強度運動,妊娠期運動時心率應(yīng)持續(xù)<70%的年齡預估心率(220-年齡),Brog自覺量表評分維持在13~14分(有些困難);對于基礎(chǔ)水平不同的孕婦建議不同的運動強度:(1)以前未進行鍛煉的孕婦初始時可進行每周3次、每次15 min的低強度鍛煉,以后逐漸增加運動量,最終達到每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉;(2)以前持續(xù)鍛煉的孕婦可保持正常的鍛煉或至少每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉[25]。孕婦運動時應(yīng)保持充足的水分攝入,密切觀察自身狀況,一旦出現(xiàn)陰道出血、子癇、心悸胸悶、頭暈、頭痛等癥狀,則應(yīng)立即終止運動[24]。SKLEMPE KOKIC等[16]建議孕婦進行至少6周,每周2次的運動指導(每次50~55 min,有氧運動20 min,抗阻運動20 min,盆地拉伸及放松訓練10 min),運動靶心率區(qū)間設(shè)定為最大心率的65%~70%,并在運動過程中持續(xù)監(jiān)測孕婦心率。HAAKSTAD等[21]建議長期久坐的孕婦進行鍛煉指導,運動課程遵循ACOG指導方針,包括40 min有氧訓練和20 min力量訓練,每周至少進行兩次,持續(xù)最少12周。OZDEMIR等[22]建議妊娠20~35周的PLBP孕婦進行為期4周、每周不少于3次的個性化的床上拉伸或步行鍛煉,每次5 min熱身運動,15~20 min中等強度鍛煉,最后5 min放松訓練,中等強度運動時心率維持在120~160次/min。目前相關(guān)的運動干預研究中,尚未報道有明顯的妊娠期不良事件發(fā)生,妊娠期運動鍛煉強度應(yīng)遵守ACOG鍛煉原則,在保證安全的前提下增加鍛煉的有效性,推薦個性化運動處方,并注意協(xié)調(diào)不同運動類型的運動頻率及時間。

    2 手法治療(manual therapy)

    常見手法治療包括骨科手法療法(osteopathic manipulative therapy,OMT)、顱骶治療(craniosacral therapy,CST)、按摩(massage)等。

    2.1 OMT OMT屬于物理治療的一個專門領(lǐng)域,指在專業(yè)骨科醫(yī)師指導下采用手法治療和治療性訓練改善神經(jīng)肌肉骨骼功能障礙,是一種短杠桿、低振幅、高頻率的關(guān)節(jié)沖擊技術(shù)[26-28]。OMT治療前需骨科醫(yī)師進行評估和全身骨骼檢查,排除有高危禁忌證的孕婦,如胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓、陰道出血等[29]。FRANKE等[30]進行的系統(tǒng)評價顯示,有中等質(zhì)量證據(jù)表明OMT可減輕腰背痛及功能障礙,提高生活質(zhì)量,治療過程中僅部分患者有不同程度的疲勞。RUFFINI等[31]研究表明,OMT與常規(guī)護理干預相比可減輕中等程度疼痛及功能障礙,且對緩解焦慮、抑郁情緒也有一定的效果。SHERATON[32]通過對接受過OMT治療的孕婦進行質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),孕婦認為OMT是一種溫和的操作手法,能夠幫助適應(yīng)身體由于妊娠而發(fā)生的變化,促進分娩及產(chǎn)后恢復,并增強自信心。美國骨科協(xié)會(American Osteopathic Association,AOA)認為OMT對預防妊娠晚期進展性背部特異性功能障礙具有明顯效果,可作為一種安全、有效的輔助手段以改善妊娠晚期疼痛和功能狀態(tài)[29,33-34]。但目前的系統(tǒng)評價中,由于對照組干預方法不同,存在較大的異質(zhì)性,且缺乏長期的隨訪,仍需要高質(zhì)量、大樣本隨機對照試驗證明OMT治療PLBP的有效性。

    2.2 CST CST與OMT治療原理類似,是一種非入侵式手法觸診療法,其通過觸摸顱骨和骶骨而改善腦脊液的流動,松解結(jié)締組織或神經(jīng)系統(tǒng)緊張,促進肌肉放松,常用于治療長期慢性疼痛[35]。進行CST時一般孕婦屈曲膝蓋,取側(cè)蜷臥位,治療師使用柔和的手法作用于第五腰椎(L1)至第一骶椎(S1)部位,治療過程中注意保護孕婦安全。2013年ELDEN等[36]進行了一項多中心、單盲、隨機對照試驗,通過對PLBP孕婦進行CST(共8周,前2周每周1次,后續(xù)6周每兩周1次,每次45 min),結(jié)果顯示CST對晨起疼痛及功能障礙有一定的緩解作用,但在夜間疼痛及請病假方面作用有限。目前CST主要用于失眠、偏頭疼、慢性盆腔炎等,較少在妊娠期應(yīng)用,國內(nèi)尚未見報道,治療安全性及有效性有待進一步探索,因此不推薦CST用于PLBP,后續(xù)需專業(yè)物理治療師進行大樣本、多中心研究,為其應(yīng)用提供循證依據(jù)[37]。

    2.3 按摩 按摩是一種較為常見的緩解腰背痛的方法,依據(jù)按摩部位不同可分為脊柱按摩、足底按摩等,但其在PLBP中的應(yīng)用效果有待進一步驗證。2016年BERNARD等[38]對1名接受胚胎移植的妊娠32周腰背痛及骨盆痛患者(疼痛數(shù)字評分7分,持續(xù)坐位時間<30 min,行走時間<10 min)進行了脊柱按摩治療,即在6周內(nèi)共進行了13次脊柱按摩療法治療,并對其腰骶棘、骨盆及下腹部前區(qū)進行輕柔的按摩,同時建議患者居家時進行每日下背部伸展和盆底強化訓練,步行鍛煉逐日增加,治療結(jié)束后患者疼痛數(shù)字評分由7分降至2分,功能性活動如持續(xù)行走、坐位等持續(xù)時間明顯延長,焦慮情緒等較前改善。MELKERSSON等[39]探索了足底按摩對妊娠相關(guān)骨盆痛的干預效果,干預時孕婦一般取平臥位或側(cè)臥位,腰部放松,由專業(yè)的物理治療師對其進行按摩,每周進行6次干預,共持續(xù)6周,治療結(jié)束后1周及分娩后3個月進行隨訪,結(jié)果顯示與常規(guī)護理組相比,足底按摩組疼痛程度緩解,但結(jié)果無顯著性差異,研究者認為應(yīng)擴大樣本量并進一步探索不同的足部姿勢對妊娠相關(guān)骨盆痛的影響。

    3 針灸療法

    針灸在疼痛治療方面有一定效果。有系統(tǒng)評價顯示針灸對緩解夜間妊娠腰背痛、骨盆痛具有一定的效果[40]。針灸療法一般采取特定部位或耳部針灸治療。BISHOP等[41]進行了一項由物理治療師對PLBP孕婦進行針灸治療的單中心隨機對照試驗,6周內(nèi)共進行了6~8次針灸治療(20~30 min/次,依據(jù)針灸原理選擇穴位),隨訪8周顯示針灸治療組疼痛及功能殘障指數(shù)較對照組和安慰劑組明顯降低;在安全性方面,僅有輕度并發(fā)癥,包括輕微出血、針刺入時輕微疼痛,整個治療過程中輕度并發(fā)癥發(fā)生率<4%,因此針灸治療PLBP是一項科學、可行、有效的治療方案。有研究采用耳部穴位針灸治療PLBP,通過將妊娠24~36周的孕婦隨機分為4組(耳部穴位針灸、非特異性耳部穴位針灸、安慰劑組和標準產(chǎn)科護理組),結(jié)果顯示干預后第2個月及第3個月耳部穴位針灸按摩組較標準產(chǎn)科護理組疼痛程度明顯減輕,第2個月孕婦功能殘障指數(shù)明顯降低,生活質(zhì)量評分明顯提高,且這種效果可持續(xù)至產(chǎn)后3個月至產(chǎn)后1年[42]。NICOLIAN 等[43]通過成本效益分析建議醫(yī)療機構(gòu)將針灸作為妊娠期骨盆帶痛的常規(guī)治療。但針灸治療在臨床實施仍存在困難,BISHOP等[44]對英國物理治療師進行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,僅有24%的物理治療師會選擇針灸治療PLBP;新西蘭的一項網(wǎng)絡(luò)問卷結(jié)果表明48%(60名)的物理治療師會對孕婦進行針灸治療[45],定性分析顯示物理治療師對針灸治療PLBP缺乏信心,在安全性方面存在疑問,害怕受到“苛責”[46]。目前國內(nèi)對針灸治療PLBP的研究開展仍較為局限,針灸治療部位的選擇及安全性方面仍存在疑惑,其推廣和應(yīng)用仍需要謹慎,建議物理治療師掌握妊娠期針灸治療的禁忌證以及針灸治療與流產(chǎn)之間的關(guān)系。

    本文文獻檢索策略:

    以“妊娠相關(guān)下腰痛/妊娠腰背痛/妊娠骨盆帶痛”“補充療法”“補充替代醫(yī)學”“運動”“針灸”“經(jīng)皮神經(jīng)電刺激”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、維普網(wǎng),Pregnancy/back pain/low back pain/pelvic gridle pain/sacrum/backache/complementary therapies/Complementary and Alternative Medicine為英文關(guān)鍵詞檢索BMJ Best Practice、UpTodate、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)(NCG)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)網(wǎng)站、Campbell協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)網(wǎng)站、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science。檢索時限為建庫至2020年。文獻納入標準:(1)年齡>18歲;(2)診斷為妊娠相關(guān)下腰痛或骨盆帶痛;(3)無嚴重妊娠期合并癥或并發(fā)癥;(4)干預措施:接受補充替代醫(yī)學療法,如運動、骨科手法治療、針灸、物理因子療法、精油治療等;(5)結(jié)局指標:妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生率、疼痛、功能障礙、妊娠期生活質(zhì)量、請病假率等;(6)語種限定:英文或中文。文獻排除標準:(1)妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆帶區(qū)創(chuàng)傷、手術(shù)或損傷者;(2)妊娠前有慢性下腰痛者;(3)妊娠后因腰背痛就診,通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變者;(4)重復發(fā)表或已更新的文獻;(5)無法獲得全文的文獻。

    4 物理因子療法

    物理因子療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)常用于慢性非特異性腰背痛的治療[47]。TENS通過電流脈沖激活外周神經(jīng)纖維而達到鎮(zhèn)痛效果,具有非藥理性、安全無創(chuàng)、費用低等優(yōu)點。KESKIN等[48]通過對妊娠晚期PLBP孕婦進行連續(xù)3周的TENS治療(每周2次、每次連續(xù)電刺激持續(xù)時間100 s,頻率為120 Hz,強度為超過閾值2~3的倍刺痛感),結(jié)果顯示TENS對PLBP的緩解作用明顯優(yōu)于運動組、藥物組及空白對照組,且對孕婦及胎兒均無明顯不良影響。陳偉業(yè)等[49]采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀等對PLBP孕婦進行干預,刺激部位依據(jù)疼痛位置將電極與雙側(cè)腎俞、大腸俞或阿是穴兩側(cè)并置,刺激強度10~20 mA,以孕婦能明顯感到電流刺激為宜,治療時間30 min/次,1次/周,共持續(xù)6周,結(jié)果顯示治療4~6周孕婦疼痛評分明顯降低,治療3~6周試驗組較對照組疼痛評分降低;在安全性方面,試驗組未發(fā)現(xiàn)明顯不適,1例孕婦治療2~3周后主訴電極片處出現(xiàn)輕度灼燒感。目前TENS在妊娠期的應(yīng)用仍缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模的隨機對照試驗,電刺激的強度、頻率及持續(xù)時間的選擇仍需進一步探索。

    5 其他方法治療

    5.1 肌內(nèi)效貼布治療 肌內(nèi)效貼布是一種彈性治療膠帶,作用是防止進一步的肌肉組織損傷,治療存在的肌肉損傷、疼痛及功能障礙等癥狀,由20世紀日本按摩治療師KENSO博士發(fā)明,目前雖然其緩解腰背痛的作用機制尚不明確,但比較認可的可能作用機制有以下幾個方面[50-52]:(1)支撐受損的肌肉與關(guān)節(jié);(2)改善深淺筋膜的功能;(3)增加節(jié)段的穩(wěn)定性;(4)通過提拉皮膚來刺激血液和淋巴的流動;(5)減少傷害性刺激等以消除疼痛。肌內(nèi)效貼布已廣泛應(yīng)用于運動所致的腰背痛,但在妊娠所致的腰背痛中應(yīng)用較少見。2016年KAPLAN等[53]采用肌內(nèi)效貼布輔助療法治療PLBP,其中試驗組采用肌內(nèi)效貼布(4條肌內(nèi)效貼布,寬5 cm,厚0.5 cm,采取相互交叉黏附技術(shù),縱向粘貼位置為髂嵴垂直于第十二肋骨,腰椎兩側(cè)各1條,其余2條水平粘貼)和止痛藥物治療,對照組僅采用止痛藥物治療,5 d后兩組疼痛程度均較前緩解,但試驗組干預效果明顯優(yōu)于對照組。

    5.2 精油治療 精油治療在波斯醫(yī)學中較常見,常應(yīng)用于緩解腰背痛,包括月經(jīng)期腰背痛等。SHIRAZI等[54]通過對妊娠12~33周PLBP孕婦進行干預(120名孕婦共分為三組,試驗組采用玫瑰精油+載體油,安慰劑組采用載體油,對照組不使用任何精油;試驗組與安慰劑組每日兩次在疼痛部位局部涂抹7滴精油,持續(xù)4周),結(jié)果顯示試驗組妊娠期腰背痛程度明顯緩解,疼痛下降程度優(yōu)于安慰劑組與對照組,且三組均無不良事件的發(fā)生。玫瑰精油是精油治療中一種較為常見的制劑,但緩解疼痛的機制尚不明確,有研究認為精油可能會刺激嗅覺系統(tǒng),降低交感神經(jīng)活性,增加副交感神經(jīng)活性,而玫瑰精油還可刺激大腦釋放內(nèi)啡肽,從而使疼痛閾值升高。

    6 小結(jié)

    綜上所述,CAM療法在PLBP治療中具有一定的效果,能在一定程度上延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展、減輕功能障礙,提高妊娠期生活質(zhì)量。但CAM療法在PLBP的預防及干預中仍存在一定的局限性,如各種治療方法的安全性;如何依據(jù)孕婦疼痛程度及功能狀態(tài)制定個性化的運動方案;骨科手法療法、按摩、針灸治療中部位的確定;TENS治療中刺激強度、頻率的選擇等存在爭議,仍需要高質(zhì)量的研究進一步驗證。隨著我國全面二孩政策實施、剖宮產(chǎn)率的提高及高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增加等,PLBP發(fā)生率不斷增高,PLBP作為一個妊娠期較常見但易被忽視的公共衛(wèi)生問題,建議醫(yī)護人員應(yīng)高度重視對PLBP的定期評估、預防及干預,并對存在爭議的問題進行深入研究,以期能制訂科學、規(guī)范的管理措施,提高妊娠期生活質(zhì)量。

    作者貢獻:石志宜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計,撰寫論文;石志宜、劉緯華進行文章的可行性分析;石志宜、王真真進行文獻/資料收集及整理;石志宜、盧穎、劉緯華進行論文的修訂;盧穎、張紅梅負責文章的質(zhì)量控制及審校;張紅梅對文章整體負責,監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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