補充替代醫(yī)學治療在妊娠相關(guān)下腰痛患者中應(yīng)用的研究進展

石志宜，盧穎，劉緯華，王真真，張紅梅

妊娠相關(guān)下腰痛（pregnancy-related low back pain，PLBP）是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài)，指妊娠引起的第十二肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛，以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)［1］。依據(jù)疼痛部位不同可以將PLBP分為妊娠相關(guān)腰痛和妊娠相關(guān)骨盆帶痛。國外調(diào)查研究顯示不同地區(qū)PLBP發(fā)病率具有較大差異［2］，但整體人群患病率高達50%，約1/3的患者經(jīng)歷過重度下腰痛［3］。PLBP可導致孕婦軀體功能障礙、睡眠障礙，增加不良分娩結(jié)局和產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險等，嚴重影響妊娠期生活質(zhì)量［4-6］。因此關(guān)注妊娠期PLBP產(chǎn)生的不良影響，并采取具有針對性的干預措施對緩解妊娠期PLBP的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。對于PLBP的治療，孕婦及醫(yī)護人員對藥物治療的態(tài)度比較保守。目前臨床上常用的止痛藥物為非甾體消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），而妊娠期使用NSAIDs可能會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等，因此NSAIDs應(yīng)在充分權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上謹慎使用［7］。

補充替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine，CAM）是指主流醫(yī)學之外一系列能夠補充主流醫(yī)學的不足并提供主流醫(yī)學不能達到的診斷、治療和預防方法的綜合，包括替代醫(yī)療體系、心身醫(yī)學、功能性食品和能量療法等幾大類，常用的補充替代療法包括針刺療法、音樂療法、穴位按摩、順勢療法、運動療法等［8-9］。目前CAM已廣泛應(yīng)用于腰背頸部疾病、風濕疾病、癌癥、妊娠相關(guān)疾病的治療，且已被證實能夠減輕癌癥患者的焦慮、抑郁情緒等，對長期慢性腰背痛也有一定的治療效果［10-12］。由于妊娠用藥的特殊性，CAM在妊娠相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，但CAM治療PLBP仍處于初步探索階段，本文重點就CAM治療在PLBP中的預防及干預策略進行綜述，以期為我國開展預防和緩解PLBP的研究提供借鑒。

1 運動療法

1.1 運動方式 常見的PLBP預防與干預的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動等。

有氧運動的特點是強度低、節(jié)奏性強、持續(xù)時間長。妊娠期有氧運動最常見的為瑜伽鍛煉，常見妊娠期瑜伽鍛煉包括提肛運動、正念冥想、漸進性肌肉放松訓練（progressive muscle relaxation，PMR）等。2017年的一項系統(tǒng)綜述顯示以瑜伽為基礎(chǔ)的運動干預能夠緩解孕婦的腰背痛、焦慮情緒，進而提高妊娠期生活質(zhì)量及自我效能感［13］。AKMESE等［14］評估了PMR結(jié)合音樂療法對PLBP及妊娠期生活質(zhì)量的干預效果，結(jié)果表明兩種方法結(jié)合對改善PLBP及妊娠期生活質(zhì)量具有明顯效果，干預組疼痛程度隨著干預時間、干預程度進展逐漸減輕，研究者認為PMR通過促進身體主要肌肉群放松而使全身心放松并減少骨骼肌的收縮，進而減輕疼痛感覺；音樂療法有助于減少壓力，減輕抑郁，降低疼痛程度［15］，兩者結(jié)合使干預效果更明顯。但妊娠期瑜伽鍛煉需在專業(yè)圍生期保健人員或康復師的監(jiān)督指導下進行，目前雖有較多的孕婦課堂開展妊娠期瑜伽鍛煉活動，但瑜伽鍛煉對緩解PLBP的科學性及有效性仍需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

抗阻運動為力量訓練，指通過身體克服一定的阻力而達到肌肉增長和力量增加的過程，一般借助啞鈴、彈力帶、重量器械等完成。在妊娠期抗阻運動鍛煉中，拉伸彈力帶或抵抗自身重量被認為是較為安全的運動方式。目前單一抗阻運動在PLBP中應(yīng)用較少見，通常采用有氧聯(lián)合抗阻運動方式進行鍛煉。SKLEMPE KOKIC等［16］采取有氧與抗阻運動交替進行方式對PLBP孕婦進行指導，結(jié)果顯示干預組發(fā)生PLBP的時間較對照組晚，一定程度上延緩了PLBP的發(fā)生發(fā)展。STAFNE等［17］采取聯(lián)合運動方式對妊娠期PLBP進行預防及干預（抗阻運動以體質(zhì)量為阻力進行鍛煉，鍛煉部位包括上下肢、背部伸肌、深腹肌和盆底?。Y(jié)果顯示兩組PLBP發(fā)生率無顯著差異，但試驗組孕婦請病假比例較對照組低，一定程度說明進行定期運動鍛煉的孕婦可較好地應(yīng)對PLBP對妊娠期活動及生活質(zhì)量的影響。毛立偉等［18］采用拉伸彈力帶結(jié)合有氧孕婦操（包括提肛運動、腿部運動、骨盆運動）對PLBP孕婦進行指導，結(jié)果顯示輕中度抗阻聯(lián)合有氧訓練可安全運用于PLBP孕婦，可增強其耐力及肌力。但是目前運動干預對PLBP的證據(jù)等級仍較低［19］，運動方式的選擇、預防性干預對緩解PLBP疼痛程度、改善功能狀態(tài)的有效性仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

1.2 運動形式 針對PLBP預防及干預的運動形式包括監(jiān)督形式團體運動、一對一指導、居家運動等。EGGEN等［20］探索了有監(jiān)督的團體運動對預防PLBP的干預效果，其中試驗組每周接受一次監(jiān)督訓練，對照組接受常規(guī)的產(chǎn)科護理，結(jié)果顯示有監(jiān)督的團體運動并沒有降低PLBP的發(fā)生。部分研究者認為團體運動可能不是預防PLBP的最佳方法，需要對孕婦采取個體化的干預措施，以提高個體運動鍛煉的依從性［21］。SKLEMPE KOKIC等［16］采取監(jiān)督性、結(jié)構(gòu)化、個體化運動項目對PLBP孕婦進行指導，結(jié)果顯示此種運動形式能夠有效延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展，且患者依從性較高，分析原因可能為個體化運動指導可使患者選擇適合的運動時間，可避免妊娠期運動中某些障礙因素，從而提高了運動依從性。OZDEMIR等［22］使用健康教育手冊進行個性化的運動指導，并將其融入日?；顒樱Y(jié)果表明個性化的運動指導可減輕孕婦疼痛程度，改善孕婦的功能狀態(tài)。目前多數(shù)研究建議PLBP的運動指導應(yīng)以“生物-心理-社會模型”為基礎(chǔ)，考慮妊娠期心理和生理因素，從而制定合理的、個性化的運動處方［23］。

1.3 運動強度及安全性 美國婦產(chǎn)科學院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）認為妊娠期進行運動鍛煉是安全可行的，應(yīng)鼓勵孕婦在妊娠前、妊娠中期及分娩后進行體育鍛煉［24］。關(guān)于妊娠期運動鍛煉的強度，ACOG推薦每周至少進行150 min的中等強度運動，妊娠期運動時心率應(yīng)持續(xù)<70%的年齡預估心率（220-年齡），Brog自覺量表評分維持在13～14分（有些困難）；對于基礎(chǔ)水平不同的孕婦建議不同的運動強度：（1）以前未進行鍛煉的孕婦初始時可進行每周3次、每次15 min的低強度鍛煉，以后逐漸增加運動量，最終達到每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉；（2）以前持續(xù)鍛煉的孕婦可保持正常的鍛煉或至少每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉［25］。孕婦運動時應(yīng)保持充足的水分攝入，密切觀察自身狀況，一旦出現(xiàn)陰道出血、子癇、心悸胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，則應(yīng)立即終止運動［24］。SKLEMPE KOKIC等［16］建議孕婦進行至少6周，每周2次的運動指導（每次50～55 min，有氧運動20 min，抗阻運動20 min，盆地拉伸及放松訓練10 min），運動靶心率區(qū)間設(shè)定為最大心率的65%～70%，并在運動過程中持續(xù)監(jiān)測孕婦心率。HAAKSTAD等［21］建議長期久坐的孕婦進行鍛煉指導，運動課程遵循ACOG指導方針，包括40 min有氧訓練和20 min力量訓練，每周至少進行兩次，持續(xù)最少12周。OZDEMIR等［22］建議妊娠20～35周的PLBP孕婦進行為期4周、每周不少于3次的個性化的床上拉伸或步行鍛煉，每次5 min熱身運動，15～20 min中等強度鍛煉，最后5 min放松訓練，中等強度運動時心率維持在120～160次/min。目前相關(guān)的運動干預研究中，尚未報道有明顯的妊娠期不良事件發(fā)生，妊娠期運動鍛煉強度應(yīng)遵守ACOG鍛煉原則，在保證安全的前提下增加鍛煉的有效性，推薦個性化運動處方，并注意協(xié)調(diào)不同運動類型的運動頻率及時間。

2 手法治療（manual therapy）

常見手法治療包括骨科手法療法（osteopathic manipulative therapy，OMT）、顱骶治療（craniosacral therapy，CST）、按摩（massage）等。

2.1 OMT OMT屬于物理治療的一個專門領(lǐng)域，指在專業(yè)骨科醫(yī)師指導下采用手法治療和治療性訓練改善神經(jīng)肌肉骨骼功能障礙，是一種短杠桿、低振幅、高頻率的關(guān)節(jié)沖擊技術(shù)［26-28］。OMT治療前需骨科醫(yī)師進行評估和全身骨骼檢查，排除有高危禁忌證的孕婦，如胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓、陰道出血等［29］。FRANKE等［30］進行的系統(tǒng)評價顯示，有中等質(zhì)量證據(jù)表明OMT可減輕腰背痛及功能障礙，提高生活質(zhì)量，治療過程中僅部分患者有不同程度的疲勞。RUFFINI等［31］研究表明，OMT與常規(guī)護理干預相比可減輕中等程度疼痛及功能障礙，且對緩解焦慮、抑郁情緒也有一定的效果。SHERATON［32］通過對接受過OMT治療的孕婦進行質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，孕婦認為OMT是一種溫和的操作手法，能夠幫助適應(yīng)身體由于妊娠而發(fā)生的變化，促進分娩及產(chǎn)后恢復，并增強自信心。美國骨科協(xié)會（American Osteopathic Association，AOA）認為OMT對預防妊娠晚期進展性背部特異性功能障礙具有明顯效果，可作為一種安全、有效的輔助手段以改善妊娠晚期疼痛和功能狀態(tài)［29，33-34］。但目前的系統(tǒng)評價中，由于對照組干預方法不同，存在較大的異質(zhì)性，且缺乏長期的隨訪，仍需要高質(zhì)量、大樣本隨機對照試驗證明OMT治療PLBP的有效性。

2.2 CST CST與OMT治療原理類似，是一種非入侵式手法觸診療法，其通過觸摸顱骨和骶骨而改善腦脊液的流動，松解結(jié)締組織或神經(jīng)系統(tǒng)緊張，促進肌肉放松，常用于治療長期慢性疼痛［35］。進行CST時一般孕婦屈曲膝蓋，取側(cè)蜷臥位，治療師使用柔和的手法作用于第五腰椎（L1）至第一骶椎（S1）部位，治療過程中注意保護孕婦安全。2013年ELDEN等［36］進行了一項多中心、單盲、隨機對照試驗，通過對PLBP孕婦進行CST（共8周，前2周每周1次，后續(xù)6周每兩周1次，每次45 min），結(jié)果顯示CST對晨起疼痛及功能障礙有一定的緩解作用，但在夜間疼痛及請病假方面作用有限。目前CST主要用于失眠、偏頭疼、慢性盆腔炎等，較少在妊娠期應(yīng)用，國內(nèi)尚未見報道，治療安全性及有效性有待進一步探索，因此不推薦CST用于PLBP，后續(xù)需專業(yè)物理治療師進行大樣本、多中心研究，為其應(yīng)用提供循證依據(jù)［37］。

2.3 按摩 按摩是一種較為常見的緩解腰背痛的方法，依據(jù)按摩部位不同可分為脊柱按摩、足底按摩等，但其在PLBP中的應(yīng)用效果有待進一步驗證。2016年BERNARD等［38］對1名接受胚胎移植的妊娠32周腰背痛及骨盆痛患者（疼痛數(shù)字評分7分，持續(xù)坐位時間<30 min，行走時間<10 min）進行了脊柱按摩治療，即在6周內(nèi)共進行了13次脊柱按摩療法治療，并對其腰骶棘、骨盆及下腹部前區(qū)進行輕柔的按摩，同時建議患者居家時進行每日下背部伸展和盆底強化訓練，步行鍛煉逐日增加，治療結(jié)束后患者疼痛數(shù)字評分由7分降至2分，功能性活動如持續(xù)行走、坐位等持續(xù)時間明顯延長，焦慮情緒等較前改善。MELKERSSON等［39］探索了足底按摩對妊娠相關(guān)骨盆痛的干預效果，干預時孕婦一般取平臥位或側(cè)臥位，腰部放松，由專業(yè)的物理治療師對其進行按摩，每周進行6次干預，共持續(xù)6周，治療結(jié)束后1周及分娩后3個月進行隨訪，結(jié)果顯示與常規(guī)護理組相比，足底按摩組疼痛程度緩解，但結(jié)果無顯著性差異，研究者認為應(yīng)擴大樣本量并進一步探索不同的足部姿勢對妊娠相關(guān)骨盆痛的影響。

3 針灸療法

針灸在疼痛治療方面有一定效果。有系統(tǒng)評價顯示針灸對緩解夜間妊娠腰背痛、骨盆痛具有一定的效果［40］。針灸療法一般采取特定部位或耳部針灸治療。BISHOP等［41］進行了一項由物理治療師對PLBP孕婦進行針灸治療的單中心隨機對照試驗，6周內(nèi)共進行了6～8次針灸治療（20～30 min/次，依據(jù)針灸原理選擇穴位），隨訪8周顯示針灸治療組疼痛及功能殘障指數(shù)較對照組和安慰劑組明顯降低；在安全性方面，僅有輕度并發(fā)癥，包括輕微出血、針刺入時輕微疼痛，整個治療過程中輕度并發(fā)癥發(fā)生率<4%，因此針灸治療PLBP是一項科學、可行、有效的治療方案。有研究采用耳部穴位針灸治療PLBP，通過將妊娠24～36周的孕婦隨機分為4組（耳部穴位針灸、非特異性耳部穴位針灸、安慰劑組和標準產(chǎn)科護理組），結(jié)果顯示干預后第2個月及第3個月耳部穴位針灸按摩組較標準產(chǎn)科護理組疼痛程度明顯減輕，第2個月孕婦功能殘障指數(shù)明顯降低，生活質(zhì)量評分明顯提高，且這種效果可持續(xù)至產(chǎn)后3個月至產(chǎn)后1年［42］。NICOLIAN 等［43］通過成本效益分析建議醫(yī)療機構(gòu)將針灸作為妊娠期骨盆帶痛的常規(guī)治療。但針灸治療在臨床實施仍存在困難，BISHOP等［44］對英國物理治療師進行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，僅有24%的物理治療師會選擇針灸治療PLBP；新西蘭的一項網(wǎng)絡(luò)問卷結(jié)果表明48%（60名）的物理治療師會對孕婦進行針灸治療［45］，定性分析顯示物理治療師對針灸治療PLBP缺乏信心，在安全性方面存在疑問，害怕受到“苛責”［46］。目前國內(nèi)對針灸治療PLBP的研究開展仍較為局限，針灸治療部位的選擇及安全性方面仍存在疑惑，其推廣和應(yīng)用仍需要謹慎，建議物理治療師掌握妊娠期針灸治療的禁忌證以及針灸治療與流產(chǎn)之間的關(guān)系。

本文文獻檢索策略：

以“妊娠相關(guān)下腰痛/妊娠腰背痛/妊娠骨盆帶痛”“補充療法”“補充替代醫(yī)學”“運動”“針灸”“經(jīng)皮神經(jīng)電刺激”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、維普網(wǎng)，Pregnancy/back pain/low back pain/pelvic gridle pain/sacrum/backache/complementary therapies/Complementary and Alternative Medicine為英文關(guān)鍵詞檢索BMJ Best Practice、UpTodate、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)（NCG）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）網(wǎng)站、Campbell協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）網(wǎng)站、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science。檢索時限為建庫至2020年。文獻納入標準：（1）年齡>18歲；（2）診斷為妊娠相關(guān)下腰痛或骨盆帶痛；（3）無嚴重妊娠期合并癥或并發(fā)癥；（4）干預措施：接受補充替代醫(yī)學療法，如運動、骨科手法治療、針灸、物理因子療法、精油治療等；（5）結(jié)局指標：妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生率、疼痛、功能障礙、妊娠期生活質(zhì)量、請病假率等；（6）語種限定：英文或中文。文獻排除標準：（1）妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆帶區(qū)創(chuàng)傷、手術(shù)或損傷者；（2）妊娠前有慢性下腰痛者；（3）妊娠后因腰背痛就診，通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變者；（4）重復發(fā)表或已更新的文獻；（5）無法獲得全文的文獻。

4 物理因子療法

物理因子療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）常用于慢性非特異性腰背痛的治療［47］。TENS通過電流脈沖激活外周神經(jīng)纖維而達到鎮(zhèn)痛效果，具有非藥理性、安全無創(chuàng)、費用低等優(yōu)點。KESKIN等［48］通過對妊娠晚期PLBP孕婦進行連續(xù)3周的TENS治療（每周2次、每次連續(xù)電刺激持續(xù)時間100 s，頻率為120 Hz，強度為超過閾值2～3的倍刺痛感），結(jié)果顯示TENS對PLBP的緩解作用明顯優(yōu)于運動組、藥物組及空白對照組，且對孕婦及胎兒均無明顯不良影響。陳偉業(yè)等［49］采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀等對PLBP孕婦進行干預，刺激部位依據(jù)疼痛位置將電極與雙側(cè)腎俞、大腸俞或阿是穴兩側(cè)并置，刺激強度10～20 mA，以孕婦能明顯感到電流刺激為宜，治療時間30 min/次，1次/周，共持續(xù)6周，結(jié)果顯示治療4～6周孕婦疼痛評分明顯降低，治療3～6周試驗組較對照組疼痛評分降低；在安全性方面，試驗組未發(fā)現(xiàn)明顯不適，1例孕婦治療2～3周后主訴電極片處出現(xiàn)輕度灼燒感。目前TENS在妊娠期的應(yīng)用仍缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模的隨機對照試驗，電刺激的強度、頻率及持續(xù)時間的選擇仍需進一步探索。

5 其他方法治療

5.1 肌內(nèi)效貼布治療 肌內(nèi)效貼布是一種彈性治療膠帶，作用是防止進一步的肌肉組織損傷，治療存在的肌肉損傷、疼痛及功能障礙等癥狀，由20世紀日本按摩治療師KENSO博士發(fā)明，目前雖然其緩解腰背痛的作用機制尚不明確，但比較認可的可能作用機制有以下幾個方面［50-52］：（1）支撐受損的肌肉與關(guān)節(jié)；（2）改善深淺筋膜的功能；（3）增加節(jié)段的穩(wěn)定性；（4）通過提拉皮膚來刺激血液和淋巴的流動；（5）減少傷害性刺激等以消除疼痛。肌內(nèi)效貼布已廣泛應(yīng)用于運動所致的腰背痛，但在妊娠所致的腰背痛中應(yīng)用較少見。2016年KAPLAN等［53］采用肌內(nèi)效貼布輔助療法治療PLBP，其中試驗組采用肌內(nèi)效貼布（4條肌內(nèi)效貼布，寬5 cm，厚0.5 cm，采取相互交叉黏附技術(shù)，縱向粘貼位置為髂嵴垂直于第十二肋骨，腰椎兩側(cè)各1條，其余2條水平粘貼）和止痛藥物治療，對照組僅采用止痛藥物治療，5 d后兩組疼痛程度均較前緩解，但試驗組干預效果明顯優(yōu)于對照組。

5.2 精油治療 精油治療在波斯醫(yī)學中較常見，常應(yīng)用于緩解腰背痛，包括月經(jīng)期腰背痛等。SHIRAZI等［54］通過對妊娠12～33周PLBP孕婦進行干預（120名孕婦共分為三組，試驗組采用玫瑰精油+載體油，安慰劑組采用載體油，對照組不使用任何精油；試驗組與安慰劑組每日兩次在疼痛部位局部涂抹7滴精油，持續(xù)4周），結(jié)果顯示試驗組妊娠期腰背痛程度明顯緩解，疼痛下降程度優(yōu)于安慰劑組與對照組，且三組均無不良事件的發(fā)生。玫瑰精油是精油治療中一種較為常見的制劑，但緩解疼痛的機制尚不明確，有研究認為精油可能會刺激嗅覺系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)活性，而玫瑰精油還可刺激大腦釋放內(nèi)啡肽，從而使疼痛閾值升高。

6 小結(jié)

綜上所述，CAM療法在PLBP治療中具有一定的效果，能在一定程度上延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展、減輕功能障礙，提高妊娠期生活質(zhì)量。但CAM療法在PLBP的預防及干預中仍存在一定的局限性，如各種治療方法的安全性；如何依據(jù)孕婦疼痛程度及功能狀態(tài)制定個性化的運動方案；骨科手法療法、按摩、針灸治療中部位的確定；TENS治療中刺激強度、頻率的選擇等存在爭議，仍需要高質(zhì)量的研究進一步驗證。隨著我國全面二孩政策實施、剖宮產(chǎn)率的提高及高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增加等，PLBP發(fā)生率不斷增高，PLBP作為一個妊娠期較常見但易被忽視的公共衛(wèi)生問題，建議醫(yī)護人員應(yīng)高度重視對PLBP的定期評估、預防及干預，并對存在爭議的問題進行深入研究，以期能制訂科學、規(guī)范的管理措施，提高妊娠期生活質(zhì)量。

作者貢獻：石志宜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；石志宜、劉緯華進行文章的可行性分析；石志宜、王真真進行文獻/資料收集及整理；石志宜、盧穎、劉緯華進行論文的修訂；盧穎、張紅梅負責文章的質(zhì)量控制及審校；張紅梅對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。