施羅斯體操對中度女性青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的療效觀察*

李 娜，王連成

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 300193;2.天津醫(yī)院康復(fù)科 300201)

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是脊柱在冠狀面上有彎曲且有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形[1]，其病因尚未明確。據(jù)報(bào)道，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)在我國中小學(xué)生中的患病率為1.02%[2]。脊柱側(cè)凸嚴(yán)重程度會隨著年齡的增長而進(jìn)展，最終約有0.1%的患者需要接受手術(shù)治療[3]。目前對于脊柱側(cè)彎的治療可以分為保守治療和手術(shù)治療，根據(jù) 2016年脊柱側(cè)彎治療指南，Cobb角在10°～25°(輕度)時可進(jìn)行隨訪觀察，Cobb角在25°～45°(中度)時需進(jìn)行支具治療，超過45°的患者可能需要接受手術(shù)治療[4]。但長期佩戴支具可能會造成背部疼痛，甚至可能會出現(xiàn)平背現(xiàn)象[5]，所以如何有效減緩側(cè)彎進(jìn)展和提高患者的生活質(zhì)量一直是臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。脊柱側(cè)凸特定性運(yùn)動療法可以根據(jù)患者的彎弧類型、嚴(yán)重程度和臨床特征進(jìn)行針對性調(diào)整。研究發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動療法聯(lián)合支具治療優(yōu)于單獨(dú)支具治療[6]。施羅斯體操作為一種被廣泛應(yīng)用的脊柱側(cè)凸特定性運(yùn)動療法，對患者側(cè)彎程度和生活質(zhì)量的改善有積極意義[7]，且有治療師進(jìn)行監(jiān)督的訓(xùn)練優(yōu)于家庭訓(xùn)練和觀察治療[8]。本研究主要探討在治療師指導(dǎo)下的施羅斯體操結(jié)合支具的康復(fù)干預(yù)與單獨(dú)支具治療對女性中度AIS的療效差異，為中度AIS患者的治療方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年1月在天津醫(yī)院康復(fù)門診就診的女性青少年中度AIS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡10～16歲的女性AIS患者，且病因不明；(2)Cobb角25°～45°；(3)Risser征小于或等于Ⅳ度；(4)未接受正規(guī)系統(tǒng)治療，無神經(jīng)肌肉性疾病或其他異常所引起的脊柱側(cè)凸；(5)每天佩戴支具22 h以上；(6)患者及其監(jiān)護(hù)人均知悉本次治療并簽署知情同意書；(7)無手術(shù)史；(8)初潮時間在1年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性疾病或其他原因引起的脊柱側(cè)凸者；(2)每周在門診康復(fù)次數(shù)少于2次，不能堅(jiān)持接受治療者；(3)不能按要求時間佩戴支具者。按患者及其家長的意愿將其分為支具組和結(jié)合組。共32例患者參與本試驗(yàn)研究，支具組14例，平均年齡(14.00±1.88)歲，平均Cobb角(31.62±8.15)°，胸彎型5例，胸彎型2例，腰彎型2例，胸腰雙彎型5例；結(jié)合組18例，平均年齡(13.56±1.54)歲，平均Cobb角(33.00±8.13)°，胸彎型9例，胸腰彎型2例，腰彎型7例。兩組患者一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

支具組僅接受支具治療，采用臂下胸腰骶支具外固定(由專業(yè)支具人員制作)，每周隨訪佩戴時間，保證患者每天可以佩戴22 h；結(jié)合組除佩戴支具外，還需根據(jù)患者的評估結(jié)果進(jìn)行針對性、個性化的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練90 min，每周訓(xùn)練3次，連續(xù)治療16周。施羅斯體操主要內(nèi)容包括日常生活姿勢的指導(dǎo)(15 min)、簡易三維程式(15 min)、肌肉圓柱運(yùn)動(15 min)、50X運(yùn)動(15 min)、池塘上的青蛙(15 min)、門柄運(yùn)動(15 min)。治療師根據(jù)患者側(cè)凸類型進(jìn)行個性化的訓(xùn)練，每個動作的訓(xùn)練順序?yàn)殚_始位置、主動矯正、旋轉(zhuǎn)成角呼吸和穩(wěn)定性訓(xùn)練。主動矯正要求患者在三維方向矯正畸形；旋轉(zhuǎn)成角呼吸是將氣體吸入脊柱凹側(cè)的背部，治療師用手在患者的背部進(jìn)行感覺引導(dǎo)；穩(wěn)定性訓(xùn)練是在每次呼氣時，用力緊繃軀干肌肉，維持軀干整體的理想矯正姿勢。以池塘上的青蛙為例進(jìn)一步說明，患者屈膝跪坐在墊子上，膝與髖齊，骨盆位于雙膝的正上方，將凹側(cè)的手放在同側(cè)的膝旁，距離身體約雙膝的距離。伸直手肘。將胸凸側(cè)的手放在同側(cè)肩上，做肩部對拉。上臂的位置為肩胛帶平面的延伸。主動矯正：做運(yùn)動前要預(yù)先矯正胸和腰部的畸形和調(diào)整生理弧度。通過用力后伸弱側(cè)手臂，減低平背(促進(jìn)后凸的形成)，腰部側(cè)凸明顯時，放下該側(cè)骨盆，打開腰部側(cè)凸；旋轉(zhuǎn)成角呼吸：通過治療師的指導(dǎo)，吸氣時將氣體選擇性地吸入胸部凹測(弱側(cè))背部，將凹側(cè)前旋的肋骨向背側(cè)推，可在每一次吸氣時增加矯正幅度；穩(wěn)定性訓(xùn)練：呼氣時緊繃軀干肌肉，維持矯正姿勢，進(jìn)行多次重復(fù)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1冠狀面

(1)Cobb角：選取站立位的脊柱全長正位片，上端椎終板的垂線與下端椎終板的垂線的夾角為Cobb角;(2)冠狀位骨盆傾斜角(pelvic obliquity，PO)：兩髂棘最高點(diǎn)的連線與水平面參考線的夾角;(3)鎖骨角(clavicle angle，CA)：左右鎖骨兩側(cè)最高點(diǎn)的連線與水平面參考線的夾角。

1.3.2矢狀面

(1)胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：第五胸椎的上終板垂線與第十二胸椎的下終板垂線的夾角，低于20°時即為平背;(2)腰椎前凸角(lumber lordosis，LL)：第一腰椎的上終板垂線與第五腰椎的下終板垂線的夾角。

1.3.3水平面

(1)軀干旋轉(zhuǎn)角(ATR)：Adams前屈試驗(yàn)，患者雙腳分開與肩同寬，雙手掌心相對，自然彎腰至90°，應(yīng)用脊柱側(cè)凸測量儀測量的最大度數(shù);(2)頂椎旋轉(zhuǎn)(raimondi)：找到頂椎，測量椎體寬度(兩側(cè)緣中點(diǎn)的連線)，找到凸側(cè)椎弓根，在其中點(diǎn)劃縱線與寬度線相交，測量交點(diǎn)與外側(cè)緣中點(diǎn)的距離，根據(jù)數(shù)據(jù)表查找對應(yīng)的旋轉(zhuǎn)度數(shù)。以上觀察指標(biāo)在患者干預(yù)前、后均由同一治療師進(jìn)行測量。

1.3.4生活質(zhì)量評定量表

采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22項(xiàng)問卷(SRS-22)，該問卷共22個項(xiàng)目，內(nèi)容涉及5個維度，包括功能活動、疼痛感知、自我形象感知、心理健康及對治療的滿意度。每個維度的結(jié)果以每個維度的總分除以項(xiàng)目數(shù)表示。初次評估時對功能活動、疼痛感知、自我形象感知、心理健康4個維度進(jìn)行評估，治療后增加對治療滿意度的評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、后冠狀面參數(shù)比較

兩組患者治療前、后組間Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Cobb角與各組治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CA、PO治療前、后組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后冠狀面參數(shù)比較

2.2 兩組患者治療前、后矢狀面參數(shù)比較

兩組患者治療前、后組間TK、LL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但支具組TK在治療后較治療前明顯減小(P<0.05)，LL在治療前、后無明顯差異(P>0.05)。結(jié)合組TK、LL在治療前、后均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前、后水平面參數(shù)比較

兩組患者治療前、后組間ATR、頂椎旋轉(zhuǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組ATR與各組治療前比較均有所降低(P<0.05)，頂椎旋轉(zhuǎn)差異則無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前、后矢狀面參數(shù)比較

2.4 兩組治療前、后SRS-22各維度分?jǐn)?shù)比較

結(jié)合組在治療后自我形象感知、功能活動、心理健康維度得分較治療前升高。支具組SRS-22各維度治療前、后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組疼痛感知維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各維度差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，在治療滿意度方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前、后水平面參數(shù)比較

表4 兩組患者治療前、后SRS-22各維度分?jǐn)?shù)的比較分)

3 討 論

施羅斯體操療法歷史悠久，應(yīng)用廣泛。近些年來有不少研究已經(jīng)證明了施羅斯體操療法的效果。研究發(fā)現(xiàn)施羅斯體操療法可以阻止曲線進(jìn)展、減輕疼痛、增加肺活量、改善外觀和提高生活質(zhì)量[9-11]。SCHREIBER等[6]將施羅斯體操療法描述為一種“旨在重新校準(zhǔn)正常姿勢、靜態(tài)或動態(tài)姿勢控制的脊柱穩(wěn)定性感覺運(yùn)動，是由姿勢訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練組成的方法”。同時也認(rèn)為施羅斯體操療法結(jié)合支具可以使大多數(shù)患者避免手術(shù)。施羅斯體操療法通過平移將脊柱的凹側(cè)打開，將軀干拉直并在軸向得到延伸，通過激活凹側(cè)肌肉來改善脊柱兩側(cè)肌肉力量不對稱的負(fù)荷模式，從而改變了脊柱的異常排列。旋轉(zhuǎn)成角呼吸模式除了有助于打開凹側(cè)脊柱和胸部的彎曲外還能增加肺活量。這種呼吸技巧通過將肋骨“向后向外側(cè)推”來幫助肋骨從胸腔內(nèi)擴(kuò)張，幫助脊柱恢復(fù)到正常的位置[12]。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過施羅斯體操療法治療后Cobb角和ATR均有改善，施羅斯體操療法結(jié)合支具能有效阻止曲線進(jìn)展、改善外觀。相關(guān)研究也建議將有監(jiān)督的施羅斯體操訓(xùn)練與常規(guī)的物理治療(觀察、運(yùn)動、支具)結(jié)合起來,對于提高矯正效果有積極意義[13]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療后的Cobb角和ATR有差異，與以往研究結(jié)果略有不同[6]，筆者認(rèn)為這可能是由于試驗(yàn)周期不夠長所致，有待今后延長試驗(yàn)周期進(jìn)一步驗(yàn)證。

脊柱側(cè)凸是三維平面的脊柱畸形，側(cè)凸患者常伴有胸椎后凸減小甚至前凸的癥狀。有研究表明，TK的減小會導(dǎo)致脊柱空間結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，增加脊柱旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此調(diào)整脊柱的生理弧度也很重要，施羅斯體操療法十分關(guān)注患者矢狀面生理曲度的調(diào)整，將矢狀面施力點(diǎn)置于第二腰椎位置增加腰椎前凸，為維持平衡胸段將會反射性后凸，從而達(dá)到調(diào)整矢狀面生理弧度的目的。支具組在治療后矢狀面曲度變差，結(jié)合組在治療后矢狀面曲度較治療前無明顯差異，提示施羅斯體操療法可以有效TK角度減小，對于脊柱三維平面畸形的矯正效果較好，可以在佩戴支具的患者中廣泛應(yīng)用。

脊柱側(cè)凸帶來的外觀異常，可能會對患者的心理健康產(chǎn)生較大影響。由于青春期的女孩對自己的形象比較在意，佩戴支具會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響心理健康，從而降低支具佩戴的依從性[15]。在施羅斯體操療法的監(jiān)督下，可顯著改善患者的自尊和心理健康[11]。國際脊柱側(cè)凸矯形與康復(fù)治療學(xué)會承認(rèn)在保守治療過程中監(jiān)測Cobb角的重要性，然而在治療結(jié)果的優(yōu)先排列中將其排在美學(xué)、生活質(zhì)量、殘疾、背痛、社會心理健康、肺功能之后[4]。本研究發(fā)現(xiàn)與治療前比較，結(jié)合組在治療后自我形象、功能活動、心理健康維度得分均有提高，支具組各維度得分治療前、后無明顯變化，同時兩組在治療后疼痛維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示施羅斯療法可有效緩解患者的疼痛，改善患者的心理健康。這與以往研究結(jié)果基本一致[11]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明施羅斯療體操療法結(jié)合支具治療對中度女性AIS患者療效顯著，可有效阻止畸形進(jìn)展，改善矢狀面生理曲度，提高患者的生活質(zhì)量。在今后的臨床治療中建議將施羅斯體操療法與支具應(yīng)用相結(jié)合。本研究也存在一定的局限性：(1)治療方法大多按照患者或其家長的治療意愿進(jìn)行分組，難以實(shí)現(xiàn)隨機(jī)入組，未來可以進(jìn)行更高質(zhì)量的研究。(2)治療時間偏短，可能導(dǎo)致兩組患者在治療后的影像學(xué)參數(shù)無顯著性差異，未來可對治療的頻率、強(qiáng)度、時間進(jìn)行深入研究。此外，對于骨骼發(fā)育尚未成熟的患者來說，脊柱具有較大的靈活性，仍有進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好長期訓(xùn)練和佩戴支具的準(zhǔn)備，及時隨訪復(fù)查。