術(shù)前功能鍛煉聯(lián)合術(shù)后遠紅外線照射對促進糖尿病腎病患者AVF成熟的效果觀察*

文小燕，卿 偉，徐興英，羅 爽，鄒兆華，唐利群

(四川省德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 618000)

據(jù)統(tǒng)計，截至2019年，中國糖尿病患者人數(shù)高達1.16億，其中合并腎病患者就有2 430萬人，意味著每5例糖尿病患者中就有1例是糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患者；隨著病情進展，約25%的DN患者會在診斷后6年內(nèi)發(fā)展成腎衰竭，約91%的腎衰竭患者選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)這種腎臟替代治療方式維持生命[1]。根據(jù)國際標準及中國血液透析用血管通路的專家共識[2-5]，自體動靜脈內(nèi)瘺(artcriovcnous fistula，AVF)是MHD患者透析的首選通道[6]。

有關(guān)糖尿病的研究證實，DN患者的AVF術(shù)后失敗率高達70%[7]，AVF手術(shù)困難，發(fā)育速度慢，成熟率低[8]，術(shù)后易發(fā)生吻合口處血管狹窄等并發(fā)癥[9-10]，DN患者AVF成熟時間較非糖尿病患者成倍增長；加上多數(shù)患者年齡大、病程長、血糖控制不佳等因素，大大增加了AVF成熟的難度。而目前，尚無專門針對終末期DN患者AVF促成熟的方法。本研究旨在通過術(shù)前功能鍛煉聯(lián)合術(shù)后遠紅外線照射促進DN患者AVF成熟，加快透析生命通道的建立，減少臨時管道的使用，為DN患者促進AVF成熟提供新的臨床參考方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準同意，采用簡單隨機抽樣選取2017年6月至2020年6月在某三甲綜合醫(yī)院行前臂AVF術(shù)的88例終末期DN患者作為研究對象。將其分為兩組，對照組42例，男30例，女12例，年齡54～75，平均(58.9±2.1)歲，DN病程2～9年，平均(8.14±1.23)年，合并高血壓33例；試驗組46例，男32例，女14例，平均年齡(60.3±1.7)年，DN病程2～9年，平均(7.33±1.27)年，合并高血壓42例；術(shù)前患者接受降壓治療，血壓都控制在正常范圍內(nèi)，所有患者均采取相同的手術(shù)方式(前臂-橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合)，由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀完成AVF開通。兩組患者年齡、性別、是否服用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、抗血小板藥物等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)原發(fā)病為DN，且半年內(nèi)擬行MHD治療，腎小球濾過率(GFR)<25 mL·min-1·1.73 m-2、血肌肝(Scr)>4×103g/L (352 μmol/L)；(2)年齡大于18歲；(3)擬首次建立腕關(guān)節(jié)-橈動脈-頭靜脈的AVF，吻合方式選擇端側(cè)吻合；(4)所有患者均知情同意。排除標準：(1)術(shù)側(cè)Allen試驗為陽性者；(2)預期存活期小于6個月者；(3)術(shù)前彩色多普勒超聲提示術(shù)側(cè)橈動脈閉塞或狹窄者；(4)有AVF手術(shù)禁忌證者(如嚴重心力衰竭、凝血功能障礙等)；(5)精神障礙患者；(6)中途因各種原因未達到鍛煉標準者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)促進內(nèi)瘺成熟的方法，試驗組在傳統(tǒng)方法上采用術(shù)前功能鍛煉聯(lián)合遠紅外線照射方法，具體過程如下。對照組：除常規(guī)控制血糖、血壓等各項生命體征外，術(shù)后第1天起指導患者開始功能鍛煉，術(shù)后1～2 d，活動僅限于術(shù)側(cè)手指關(guān)節(jié)不間斷運動；術(shù)后2～3 d進行肢體鍛煉，指導患者術(shù)側(cè)肢體向上抬高并停留5～10 s，每天3次；術(shù)后4～5 d練習空爪，抬高術(shù)側(cè)手臂并使手指張開，再握拳再伸指，反復重復練習，每次10～15 s，每天4～6次；術(shù)后6～9 d，開始握力球的使用，術(shù)側(cè)手臂自然下垂，握力球捏緊加壓，以患者可耐受為準，慢慢增加時間，最長不超過10 s，再放松再加壓，重復5次，每天鍛煉15～30 min；術(shù)后10～15 d，指導患者吻合口上方20～30 cm處加壓至靜脈中度擴張，每次10～15 s，每天3次；拆線后每天進行捏握力球鍛煉。內(nèi)瘺傷口拆線后(約3周)在沿內(nèi)瘺血管走行向心方向周圍常規(guī)涂抹多磺酸粘多糖乳膏，范圍5 cm左右，并用大魚際按順時針方向輕輕緩慢按摩直至藥物吸收(由白色變至無色)，每天3次，分早中晚進行，持續(xù)30 d[11]。試驗組：于術(shù)前60 d開始進行功能鍛煉[12]，通過建立微信病友群和電話隨訪方式確?；颊呙刻斓腻憻捫Ч?。術(shù)前鍛煉方法為：指導患者使用壓脈帶捆扎術(shù)側(cè)上臂，同時進行肘關(guān)節(jié)的屈伸運動，每次捆扎鍛煉3 min，每天10次[13]。術(shù)后功能鍛煉方法、多磺酸粘多糖用藥方式與對照組一致。此外，試驗組于術(shù)后1 d開始使用遠紅外線照射內(nèi)瘺及周圍組織皮膚，治療儀距照射部位約20～30 cm，每次照射20 min，每天3次，分早中晚進行，持續(xù)30 d[14]。

1.3 觀察指標

收集研究對象AVF術(shù)前的一般情況，包括性別、年齡、病程。術(shù)前60 d、手術(shù)當天橈動脈、頭靜脈內(nèi)徑和血流量。成熟期吻合口血流量、頭靜脈內(nèi)徑及管壁厚度、AVF成熟時間、頭靜脈距皮膚深度。手術(shù)成功率(成功數(shù)/小組總患者數(shù))、術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)生例數(shù)/小組總患者數(shù)；包括血栓、感染、管腔狹窄、血管閉塞、出血)。血管測量采用彩色多普勒超聲檢測儀進行，測量位置于橈動脈距吻合口近心端3 cm處，頭靜脈距吻合口5 cm處；測量由同一工作人員進行，各部位測量3次后取平均值。測量吻合口血流量時，患者采取平臥位，選取線陣探頭，調(diào)節(jié)參數(shù)5～12 MHz，在吻合口上方6～7 cm肘橫紋肌處進行測量，血流量計算公式為：橫截面面積×時間平均流速×60。AVF成熟度由2位經(jīng)驗豐富的血液透析專科護士進行判斷。AVF手術(shù)成功定義:術(shù)中內(nèi)瘺開通率100%，術(shù)后結(jié)扎處無持續(xù)滲血，輕壓靜脈觸及“水管樣”震顫，借助聽診器能聽到血管雜音即為AVF手術(shù)成功。AVF成熟定義和判斷標準[6]：內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控血流量達不到200 mL/min。AVF成功建立判斷標準：(1)物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。(2)測定自然血流量大于500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑大于或等于5 mm，距皮深度小于6 mm。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前60 d頭靜脈內(nèi)徑

對照組術(shù)前60 d頭靜脈內(nèi)徑(1.96±0.53)mm、試驗組(1.92±0.67)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.29,P>0.05)；手術(shù)當天頭靜脈內(nèi)徑：試驗組(2.18±0.33)mm，大于對照組的(1.99±0.28)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.49,P<0.05)；術(shù)前60 d橈動脈內(nèi)徑：對照組(1.75±0.45)mm，試驗組(1.77±0.62)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.25,P>0.05)；手術(shù)當天橈動脈內(nèi)徑試驗組(1.84±0.24)mm，大于對照組的(1.78±0.27)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.75,P<0.01) 。

2.2 AVF成熟情況

試驗組AVF成熟時間(80.35±7.85)d,小于對照組的(89.23±6.73)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.01,P<0.01)；試驗組成熟期頭靜脈內(nèi)徑(5.01±0.44)mm,大于的對照組(4.82±0.51)mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.25,P<0.05)，頭靜脈管壁厚度(0.84±0.07)mm，大于對照組的(0.81±0.08)mm，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.13,P>0.05)；試驗組吻合口血流量(598.16±66.62)mL/min，高于對照組的(525.12±53.91)mL/min，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.97,P<0.01)。

2.3 手術(shù)成功率和并發(fā)癥

對照組手術(shù)成功率90.47%，試驗組97.83%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.82,P=0.09)；術(shù)后半年對照組并發(fā)癥發(fā)生率26.09%，試驗組6.52%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.77,P=0.03)。

3 討 論

DN患者由于自身長期血糖高水平和糖基化代謝產(chǎn)物增加，造成一系列糖脂代謝物質(zhì)分泌紊亂，長時間的脂質(zhì)代謝紊亂可損傷血管內(nèi)膜，促使血小板聚集，導致管腔物質(zhì)沉積，引起血管內(nèi)皮細胞增殖、管壁增厚，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，這是DN患者周圍血管條件差的主要原因之一[15]。長期微炎癥狀態(tài)及手術(shù)、穿刺等帶來的創(chuàng)傷可導致吻合口處血管纖維增生，血管彈性下降，加上患者自身修復能力弱，這導致了DN患者AVF成熟進程比普通患者更緩慢[16-17]。因此，DN患者的內(nèi)瘺管理應(yīng)需比普通終末期腎病患者更為全面且精準。除了控制血糖以外，對于術(shù)前術(shù)后的AVF血管的護理同樣是臨床工作的重點。

NKF-K/DOQI[18]早在2006年就指出，AVF術(shù)前及術(shù)后的功能鍛煉有助于增加血流量及提高周圍肌肉收縮力，減少皮下脂肪堆積，促進靜脈隆起以便于穿刺，但國內(nèi)目前對于術(shù)前功能鍛煉研究較少，針對促進DN患者AVF成熟方法更是少有研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前鍛煉60 d后，試驗組患者頭靜脈、橈動脈內(nèi)徑都較對照組增寬(P<0.05)，手術(shù)成功率增加(P>0.05)，與陳浩等[13]研究動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前功能鍛煉對于終末期腎病患者內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后的結(jié)果一致。

遠紅外線是一種具有強熱作用的電磁波，有較強的滲透力和輻射力，被人體吸收后轉(zhuǎn)化為熱效應(yīng)，使毛細血管擴張，促進血液循環(huán)，強化各組織之間的新陳代謝，增加組織的再生修復能力。有相關(guān)報道指出，遠紅外線照射可以改善透析患者的內(nèi)瘺通暢性，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，相對增加約150 mL/min 的血流量[19]。術(shù)后早期利用低能量的遠紅外線照射AVF，通過其熱效應(yīng)可擴張局部血管，同時通過其非熱效應(yīng)降低氧化壓力，改善內(nèi)皮功能，使血管擴張、血流增加，使AVF壽命時間[20]。本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)后早期紅外線照射，試驗組內(nèi)瘺成熟時間平均縮短9 d，吻合口血流量平均增加了73.04 mL/min(P<0.01)；管壁厚度變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能原因是管腔厚度是先天和后天內(nèi)環(huán)境刺激共同形成，僅通過短時間的外部干預難以從根本去改變生物體本身形狀，但可以觀察到的是，成熟期內(nèi)頭靜脈內(nèi)徑較對照組有所增寬(P<0.05)。術(shù)后半年內(nèi)隨訪并發(fā)癥發(fā)生率試驗組小于對照組、管徑增寬是保障高速血液灌注下正常血流動力學的基礎(chǔ)，也可以減少因血管太細反復穿刺帶來的多次血管損害，從而延長血管通路的生命長度。

綜上所述，從根源上解決臨時管道使用率高的問題，應(yīng)關(guān)注DN這一龐大群體的AVF制作過程和使用情況。本研究從術(shù)前、術(shù)后兩個時間點入手，將運動時間節(jié)點提前，術(shù)后運用物理方法遠紅外線照射加上藥物喜療妥的使用，綜合促進DN患者AVF成熟，減少患者并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究對照組和試驗組均常規(guī)運用了多磺酸粘多糖，因此未對其藥理作用進一步分析。另外，原發(fā)性DN發(fā)展到終末期通常合并多種疾病，因此在干預過程中會有許多不可控因素，造成最終納入病例數(shù)較少。本研究旨在為DN患者提供一個新的促AVF成熟方法，強調(diào)一種綜合性護理理念，其效果在本研究中頗顯成效，希望為廣大臨床工作者提供一種新的促AVF成熟方法。