從瓜蔞桂枝湯證探討“肺移熱于腎，傳為柔痓”

宋文鑫，張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

“痙病”是以“頸項強急”為典型臨床表現，癥狀較重者會出現“獨頭動搖，卒口噤，背反張者”[1]等癥狀的疾病。長沙馬王堆出土的《五十二病方》中已有“傷痙”“嬰兒索痙”等病名記載[2]?！端貑枴庳收撈酚涊d：“肺移熱于腎，傳為柔痓。[3]”“柔痓”即“柔痙”，后世轉抄誤將“痙”字寫為“痓”字[4]。觀此句經文，《素問》似已將“痙病”分“剛”“柔”，然《黃帝內經》通篇未見“剛痙”的論述。《黃帝內經太素·寒熱相移》載此條作“肺移熱于腎，傳為素痙”[5]。楊上善注曰：“素痙，強直不得回轉”，則此條似未分“剛”“柔”，而統(tǒng)言“痙病”的發(fā)病機理。李今庸[6]認為“素”通“索”，與《五十二病方》“嬰兒索痙”之病名相應。然現存所有《素問》版本與成書較《太素》為早的《針灸甲乙經》均載此條為“柔痙”[7]，且東漢末年張仲景亦承襲“柔痙”之病名，并進一步將“痙病”明確分為“剛痙”與“柔痙”。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》記載：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”“太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙”[1]6。以無汗惡寒與有汗不惡寒區(qū)分“剛”“柔”。筆者通過研讀《黃帝內經》與張仲景著作，在臨床運用《金匱要略》中治療“痙病”的代表方劑瓜蔞桂枝湯，認為《素問》原文應為“柔痙”而非“素痙”或“索痙”，并發(fā)現瓜蔞桂枝湯證揭示了“肺移熱于腎，傳為柔痙”的病機實質，茲論述如下。

1 “柔痙”與溫病

1.1 “柔痙”與太陽溫病

瓜蔞桂枝湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。[1]7”《金匱要略》未明確指出瓜蔞桂枝湯證為哪種“痙病”。陳修園[8]認為此方為治療“柔痙”之方。張璐[9]認為此條“其證備”為“發(fā)熱汗出等證”。瓜蔞桂枝湯方藥組成：“瓜蔞根二兩，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚”，為桂枝湯原方加瓜蔞根二兩而成，而桂枝湯證典型癥狀即“發(fā)熱，汗出，惡風”[10]，以方測證可證張璐、陳修園之論斷，此方應為張仲景治療具有“發(fā)熱汗出”臨床表現“柔痙”的代表方。

如前所述，瓜蔞桂枝湯為桂枝湯原方加1味瓜蔞根而成，以方測證，則其似應有桂枝湯證“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱”[10]42的癥狀，為太陽中風證典型臨床表現，主要致病邪氣應為風邪。而瓜蔞桂枝湯為治療“柔痙”的代表方，柔痙的典型臨床表現為“發(fā)熱汗出而不惡寒”，則“不惡寒”應為瓜蔞桂枝湯證的主要鑒別癥狀，此方不會出現桂枝湯證的“惡寒”癥狀。從桂枝湯證的“嗇嗇惡寒”到瓜蔞桂枝湯證的“不惡寒”，兩方僅1味藥之差，卻出現了相反的典型癥狀。再觀張仲景以瓜蔞冠于方名，可證瓜蔞根在此方中舉足輕重的地位。清代醫(yī)家喻嘉言[11]認為，瓜蔞根為此方君藥，當為深會張仲景組方之意者。因此，從太陽中風證的桂枝湯到“柔痙”的瓜蔞桂枝湯，癥狀變化所反映的病機變化與致病邪氣的變化，在瓜蔞根這味君藥的功效上當能體現出來。

觀張仲景用瓜蔞根為主藥及做加減藥的所有方劑，可發(fā)現其絕大部分均有“口渴”一癥，如小青龍湯方后注“若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩”[10]63。小柴胡湯方后注“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝樓根四兩”[10]81，柴胡桂枝干姜湯主癥“渴而不嘔”[10]102，瓜蔞牡蠣散治療“百合病，渴不差者”[1]13，還有瓜蔞瞿麥丸治療“小便不利者，有水氣，其人若渴”[1]51，除牡蠣澤瀉散未明確提及有渴癥外，其余均有“渴”作為方劑主癥及加瓜蔞根的依據?！渡褶r本草經》(以下簡稱《本經》)記載：“瓜蔞根，味苦，寒，無毒。治消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛，安中，續(xù)絕傷。[12]”《本經》將瓜蔞根治“消渴”列為第一功效，并指出瓜蔞根能治療“身熱”“大熱”，具有較強的清熱作用。結合這2種功效可推斷《本經》所言瓜蔞根“補虛”當為補被熱邪所耗傷之“津液”，清熱生津以止渴。因此瓜蔞根在瓜蔞桂枝湯方中應為“清熱生津”而設。而作為一方之君藥，瓜蔞根治“消渴”的功效應當在主要治療中有明確體現，故瓜蔞桂枝湯證當有“渴”作為主癥存在，其主癥應為“發(fā)熱而渴，汗出，不惡寒”?！秱摗酚涊d：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[10]40，指出外感溫熱邪氣致病的太陽溫病典型癥狀，對比瓜蔞桂枝湯主癥可發(fā)現二者高度相似。結合君藥瓜蔞根治療“身熱”“大熱”的功效，可見瓜蔞根所清之熱當為外感溫熱邪氣。瓜蔞桂枝湯證為風邪合溫邪致病，溫邪致病故“發(fā)熱而渴不惡寒”，風性輕揚開泄、風助火勢迫津外泄故汗出，故用桂枝湯以解肌祛風，用瓜蔞根以清熱生津，并治風溫二邪。

后世多有醫(yī)家認為瓜蔞桂枝湯證之“熱”為太陽中風所致，如尤在涇[13]認為：“太陽病，發(fā)熱汗出為表虛，則當惡寒，今不惡寒者，風邪變熱”。陳修園[8]20認為，此“必是中風自汗之變證”。然觀張仲景原文其并未提出瓜蔞桂枝湯證發(fā)病前期為太陽中風證，其病程遷延不愈而有足夠的時間使“風邪變熱”，且風性開泄、太陽中風證汗出的同時會帶走許多熱量，自然病程下風邪很難化為需要用到瓜蔞根來治療的“大熱”，而瓜蔞桂枝湯證原文又未言及誤治，故自然狀態(tài)下發(fā)病只可能是風邪與溫邪同時致病才能既有太陽中風證的臨床表現，又有太陽溫病的臨床表現。

因此，以瓜蔞桂枝湯證為代表的“柔痙”為風邪與溫邪同時侵襲人體而致病，溫邪為“柔痙”的主要致病邪氣之一。

1.2 從葉天士醫(yī)案探討瓜蔞桂枝湯證的肺熱病機

張仲景論述溫病的條文僅有前文所述之太陽病篇的一條，條文未論及溫邪致病的內在臟腑病機，而清代醫(yī)家葉天士[14]在《溫熱論》中明確論述了溫邪致病的臟腑病機，填補了外感六淫致病特點論述的缺失。

葉天士認為：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，溫邪侵犯人體，首先受害的臟腑為肺臟，首先會表現為肺熱。按照葉天士的觀點推論，有溫邪致病的瓜蔞桂枝湯證應有肺熱的臟腑病機，以瓜蔞桂枝湯證為代表的“柔痙”亦應有肺熱的臟腑病機。

葉天士留下了豐富的臨證醫(yī)案?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》記載了十一則葉天士運用瓜蔞桂枝湯及其加減方的病案，《臨證指南醫(yī)案》記載了三則，《眉壽堂方案選存》中記載一則。其中兩則病案里，葉天士明確指出瓜蔞桂枝湯證的病因是“溫邪”，如“溫邪郁而不泄，頭痛咳嗽脘悶。杏仁、花粉、桂枝、炙草、生姜、大棗”“溫邪怫郁，咳嗽形凜發(fā)熱。瓜蔞桂枝湯去芍，加杏仁”。觀十五則病案中，癥見咳嗽者有七則，可以推斷其主要用瓜蔞桂枝湯治療“溫邪犯肺”之證。通觀葉天士醫(yī)案，其治“溫邪犯肺”之咳嗽多用天花粉即瓜蔞根，可知瓜蔞根為葉天士用以清肺熱之主藥。在七則治療咳嗽的病案中，有六則病案去芍藥加杏仁，以藥性推測，芍藥酸苦質重入中焦，杏仁苦泄體輕，走上焦而入肺，有止咳平喘之效。以杏仁易芍藥，既兼顧桂枝湯“辛苦和配”組方之意，又能更有效地對癥治療，充分體現了葉天士靈活化裁運用經方的功力。以桂枝湯外解表邪，加瓜蔞根內清肺熱，當為葉天士用瓜蔞桂枝湯之主旨，而瓜蔞桂枝湯證應確有肺熱的臟腑病機。

對比瓜蔞桂枝湯醫(yī)案與葉天士其他“溫邪犯肺”證之醫(yī)案，可知瓜蔞桂枝湯治證在咳嗽的同時多見“形寒”“形冷”“形凜”之惡寒的表現，為外感風邪典型見癥。外感風邪兼溫邪犯肺為瓜蔞桂枝湯證的主要病機。如前所述，瓜蔞桂枝湯作為治療“柔痙”的代表方，主癥應該“不惡寒”，但葉天士醫(yī)案卻明確記載其有“惡寒”表現，似乎與《金匱要略》相矛盾。而實際上，這里正體現了葉天士所用瓜蔞桂枝湯與《金匱要略》所用瓜蔞桂枝湯治證的差異。通觀其醫(yī)案，并未有用瓜蔞桂枝湯治療“柔痙”者，所治多為咳嗽、頭痛、身痛等癥，癥狀表現較“柔痙”為輕；雖言溫邪致病，但溫邪傷津所致“口渴”的表現卻較少，僅2則醫(yī)案有此見癥，而風邪致病所致“惡寒”的表現卻較多。可見，葉天士所用瓜蔞桂枝湯治證雖為風溫二邪致病，卻以風邪侵襲為主，溫邪較輕，故太陽中風證表現明顯，而溫邪致病更多體現在“犯肺”的咳嗽之上，傷津并不明顯。葉氏醫(yī)案均未標注藥物具體用量，筆者大膽推測，葉天士所用瓜蔞桂枝湯當是加重了桂枝湯之用量比例，重在解肌祛風，同時適當減少瓜蔞根的用量比例。因瓜蔞根質重性寒，多用不利于桂枝湯解表，張仲景原方瓜蔞根雖為君藥，卻只用二兩，少于桂枝、芍藥等藥，亦當是為兼顧解肌祛風之功效而定。因此，葉天士所治瓜蔞桂枝湯證為溫邪較輕之癥，而“柔痙”之瓜蔞桂枝湯證卻當是溫邪為主，傷津較重之瓜蔞桂枝湯重癥，這是由“柔痙”的基本病位所決定的。

2 “柔痙”的病位

《說文解字》曰：“痙，強急也。[15]”對于“痙病”“強急”的部位，歷代醫(yī)家多認為在筋脈。明·張介賓[16]指出：“痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張?！睂τ凇敖蠲}拘急”的病因，諸家觀點不一，多有認為“因邪致痙”者。張介賓[16]1017-1018駁斥了前人的說法，主張“因虛致痙”，認為“其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”“陰血受傷則血燥，血燥則筋失所滋，筋失所滋則為拘為攣”“蓋精血不虧，則雖有邪干，亦斷無筋脈拘急之病，而病至堅強，其枯可知”。張介賓明確指出“筋脈拘急”的原因為筋脈所受濡養(yǎng)不足而致拘攣。具體到瓜蔞桂枝湯證，注家多認為其為津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈，筋無所滋而致痙。如清代醫(yī)家喻昌[11]264認為，瓜蔞桂枝湯“用瓜蔞根味苦入陰，擅生津撤熱之長者為君，合之桂枝湯和榮衛(wèi)，養(yǎng)筋脈，而治其痙”。

如上所述，“柔痙”病位在筋脈，因溫熱邪氣耗傷津液，筋脈失養(yǎng)而拘攣，故而出現“身體強，幾幾然”之癥。因此，“熱盛津傷”為“柔痙”的基本病機，溫熱邪氣為主要致病因素，“柔痙”的主癥表現應是熱象明顯、風邪較輕，溫邪致病“發(fā)熱不惡寒”的表現蓋過了風邪致病“嗇嗇惡寒”的表現，故而表現為“發(fā)熱汗出而不惡寒”，“柔痙”應為瓜蔞桂枝湯證熱盛傷津之重癥。

3 “肺移熱于腎，傳為柔痙”

3.1 “肺移熱于腎”的實質

如上所述，導致“柔痙”筋脈拘急癥狀出現的基本病機為“熱盛傷津”，同時“柔痙”的代表證候瓜蔞桂枝湯證有肺熱的臟腑病機。在葉天士對瓜蔞桂枝湯的運用中，因其治證熱象較輕，未嚴重傷津耗液，故僅表現為肺熱咳嗽而無筋脈失養(yǎng)致拘攣之癥，而《金匱要略》所載瓜蔞桂枝湯治證則為熱盛津傷之重癥。瓜蔞桂枝湯證既然有肺熱的臟腑病機，在《金匱要略》中卻未出現咳嗽的見癥，說明此時從臟腑病機的角度來看，其主要受病之臟腑已經發(fā)生了轉移，而“肺移熱于腎”正是重癥瓜蔞桂枝湯證，亦即“柔痙”的臟腑病機。

肺為水之上源，主行水，布散津液；腎為主水之臟，為水液生成、儲存、排泄的主導，肺腎二臟“金水相生”。在生理病理上關系密切，肺病常易累及腎，腎病亦常累及肺[17]。若溫熱之邪較甚或邪熱蘊肺日久，肺陰大傷，不僅會影響肺的宣降輸布津液功能，還會累及腎陰虧損，使一身之陰液大傷，此時若筋失所養(yǎng)而攣急，即會發(fā)為“柔痙”?！胺我茻嵊谀I”的病機實質即是肺熱傷及肺陰，進一步累及腎陰虧損、肺腎二臟功能失常，陰愈虛而熱愈熾，進而導致全身之津液虧損，從而使腎水大虧，疾病的主要臟腑病位從肺轉移到腎，整個過程中“熱盛傷津”之基本病機始終貫穿。

3.2 “肺移熱于腎，傳為柔痙”的脈診佐證——“痙脈”

張仲景在《金匱要略》中記載了“痙病”的一種獨特脈象，即“痙脈”?！胺虔d脈，按之緊如弦，直上下行”[1]7?！睹}經》中對“痙脈”的描述略有不同，“痓脈來，按之築築而弦，直上下行”“痓家，其脈伏堅，直上下”(“痓”通“痙”)[18]。尤在涇《金匱要略心典》注：“緊如弦,即堅直之象。[13]15”《說文解字》曰：“筑,搗也。[15]115”《金匱要略》與《脈經》均描述了一種應指弦直堅硬、搏指如搗筑感的脈象。筆者臨床體會，瓜蔞桂枝湯證確實會出現這種脈象。這種“痙脈”的脈管邊界在指下清晰可辨，脈形弦硬，脈律躁急，按之有力，兩關脈按之至骨而不絕。究其成因，正是由于邪熱傷津、脈失濡潤而呈現弦硬攣急之象，反映了瓜蔞桂枝湯證的典型病機特點。

通過研讀《黃帝內經》筆者發(fā)現，這種脈象在《素問》中還有另一種描述?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸岸肝⑹黄剑辔干僭荒I病，但石無胃曰死”“平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本。病腎脈來，如引葛，按之益堅，曰腎病。死腎脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石，曰腎死”[3]34-36。筆者在臨床發(fā)現，熱甚津傷較重的瓜蔞桂枝湯證的脈象特點正如“平人氣象論篇”所描述的“病腎脈”，脈形如石，按之堅硬有力，這與《金匱要略》與《脈經》所記載的應指弦直堅硬、搏指如搗筑感的脈象其實是一回事，只是形容略有不同。在《素問·平人氣象論篇》的診斷體系中，重癥瓜蔞桂枝湯證的脈象正是腎病的脈象，重癥瓜蔞桂枝湯證的臟腑病位正在腎臟。從肺熱傳為腎病而發(fā)為“柔痙”，驗證了《素問·氣厥論篇》“肺移熱于腎，傳為柔痓”[3]74的論述。

3.3 瓜蔞桂枝湯證“脈反沉遲”辨析

在《金匱要略》瓜蔞桂枝湯證的原文中明確記載“脈反沉遲”[1]7。《脈經》記載：“遲脈，呼吸三至，去來極遲”[18]2，遲脈主寒似為諸醫(yī)家所公認，然而筆者查閱《脈經》發(fā)現，遲脈原文后小字部分記載遲脈“一曰舉之不足，按之盡牢。一曰按之盡牢，舉之無有”[18]2。王叔和在西晉時看到并記載了對遲脈脈象有不同描述的文獻資料，說明遲脈在張仲景時代并非單指至數不足，而是有多重含義?！墩f文解字》記載：“牢，閑，養(yǎng)牛馬圈也。從牛，冬省。取其四周帀也。[15]23”段玉裁注：“冬取完固之意，亦取四周象形，引申之為牢不可破。[19]”“牢”為堅固、牢不可破之義，“按之盡牢”即脈象按之堅固，這與“痓家，其脈伏堅，直上下”“病腎脈來，如引葛，按之益堅”的描述相合。如此可見，遲脈在張仲景時代亦指“痙脈”，“沉遲”之脈即是“伏堅”之“痙脈”。因此，《金匱要略》瓜蔞桂枝湯證之脈遲并非言至數不足，而是指脈象搏指堅硬如石、應指如搗筑感的“痙脈”。

4 結語

《素問·氣厥論篇》記載：“肺移熱于腎，傳為柔痓”[3]74，歷代醫(yī)家與注家鮮有對此句進行深入闡釋發(fā)揮者。本文通過《金匱要略·痙濕暍病脈證》的相關內容闡發(fā)了此句的內涵。本文通過對瓜蔞桂枝湯方劑配伍的剖析，論證了瓜蔞桂枝湯證的病因為風邪與溫邪同時侵襲人體而致病，結合葉天士醫(yī)案指出瓜蔞桂枝湯證的肺熱病機，認為“柔痙”為瓜蔞

桂枝湯證之重癥，“柔痙”的基本病機為熱盛傷津、筋脈失養(yǎng)而攣急，進一步指出“肺移熱于腎”的病機實質為肺熱陰傷導致腎陰受損、陰虛火熾，全身津液大傷而使腎水大虧，重癥瓜蔞桂枝湯證即“柔痙”的臟腑病位從肺轉移到腎，并以“痙脈”的脈象特點佐證“柔痙”臟腑病位在腎的觀點，同時討論了瓜蔞桂枝湯證沉遲脈象的含義。通過討論發(fā)現，“肺移熱于腎，傳為柔痓”是切合臨床事實的對“柔痙”臟腑病機發(fā)展傳變過程的高度總結，而瓜蔞桂枝湯證反映了“肺移熱于腎，傳為柔痙”的病機內涵，是對《素問》原文的最好注釋。從以上討論中亦可進一步看出，瓜蔞桂枝湯確為治療“柔痙”之主方。