“脾氣散精”環(huán)節(jié)在機(jī)體糖調(diào)節(jié)中發(fā)揮核心作用的理論探討*

富曉旭，劉 椏，高 泓，謝紅艷，鐘 文，謝春光

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

糖尿病患者由于胰島功能下降，血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，出現(xiàn)波動(dòng)性高血糖，而血糖波動(dòng)對死亡率的影響遠(yuǎn)大于單純高血糖，不論臨床還是基礎(chǔ)研究，均支持血糖波動(dòng)是獨(dú)立于糖化血紅蛋白以外的糖尿病慢性并發(fā)癥的重要預(yù)測因素[1-3]。因此，減少血糖波動(dòng)是目前干預(yù)糖尿病慢性并發(fā)癥、降低糖尿病患者致殘率、病死率的關(guān)鍵問題[4]。目前，西醫(yī)臨床控制血糖波動(dòng)主要以藥物干預(yù)為主，注重血糖數(shù)值調(diào)節(jié)對于胰島功能改善十分有限，且存在血糖控制越嚴(yán)格、低血糖事件發(fā)生率越高、血糖波動(dòng)幅度越大的問題。所以血糖波動(dòng)是西藥干預(yù)中的難點(diǎn)，故調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)需尋求一種更為合理的對因治療方式。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是津液代謝異常所致的消渴，“脾氣散精”是機(jī)體津液代謝過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而中醫(yī)五臟體系中脾的散精作用包含胰臟的生理功能，胰臟內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的激素(胰島素等)屬于脾氣散“精”的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]。因此，在糖尿病的治療中，調(diào)節(jié)脾的散精功能可作為控制血糖波動(dòng)的主要思路[6]。

1 “脾氣散精”是津液代謝中的重要生理環(huán)節(jié)

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞涸跈C(jī)體的代謝過程需要上、中、下三焦的協(xié)調(diào)配合，而“脾氣散精”作為津液代謝的首要環(huán)節(jié)，是其他臟腑發(fā)揮通調(diào)與氣化功能的基礎(chǔ)。

2 血糖波動(dòng)異常是津液代謝失常的外在表現(xiàn)

糖尿病中醫(yī)稱之為消渴，屬于津液代謝障礙疾病，因臟腑失于對津液的疏布和利用導(dǎo)致口渴、多尿等癥狀。西醫(yī)以血糖異常作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖這種液態(tài)的精華屬于中醫(yī)學(xué)津液范疇，由脾胃化生和疏布，并參與腎對水液蒸騰氣化的作用(重吸收)。葡萄糖在血中蓄積過多，波動(dòng)不定，引起口渴和多尿等癥狀，是機(jī)體津液代謝紊亂的反映。

3 “脾氣散精”是機(jī)體血糖調(diào)節(jié)的核心環(huán)節(jié)

3.1 脾胰同源，血糖及糖調(diào)節(jié)激素是脾氣散“精”的物質(zhì)基礎(chǔ)之一

中醫(yī)學(xué)將胰臟的生理功能歸屬于“脾”的運(yùn)化與升清作用，即所謂“脾胰同源”，因此尋求糖尿病胰島功能障礙導(dǎo)致血糖波動(dòng)的中醫(yī)病機(jī)，應(yīng)從脾的生理功能入手。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“糖尿病……其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也，蓋膵為脾之副臟。[7]”“膵”即胰腺，是糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵。

近代名醫(yī)施今墨[8]指出：“血糖者飲食所化之精微也；若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑”，明確提出血糖是脾氣散“精”的物質(zhì)基礎(chǔ)。著名中醫(yī)學(xué)者何紹奇[9]也曾論述：“糖尿病病在胰，胰歸屬于脾，故絕大多數(shù)患者從脾論治，治脾即是治胰，脾的運(yùn)化恢復(fù)才是真正的降糖之道?！眲縖5]從脾胰同源的角度闡釋糖尿病血糖波動(dòng)的病機(jī)，認(rèn)為脾氣虧虛、陰虛血瘀是本病的主要病機(jī)，健脾益氣、養(yǎng)陰生津是治療糖尿病血糖波動(dòng)的基本法則。

前人的分析與研究提示，從脾胰同源的角度，脾氣所散之“精”包含了飲食所化之“精”(血糖)及胰島分泌之“精”(糖調(diào)節(jié)激素)。胰島素、胰高糖素等糖調(diào)節(jié)激素的正常分泌以及激素之間維持協(xié)調(diào)平衡的關(guān)系，有賴于脾臟正常發(fā)揮其散精功能。

3.2 “脾氣散精”障礙是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病機(jī)

無論從致病因素、誘發(fā)因素還是臨床癥狀的角度都可推論“脾氣散精”障礙是引發(fā)糖尿病患者血糖波動(dòng)的核心病機(jī)。對此古今醫(yī)家都曾有相關(guān)論述。如《靈樞·本臟》記載：“脾脆則善病消癉”；《素問·奇病論篇》云：“津液在脾，故令人口甘也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”，并提及糖尿病胰臟受損是由于脾氣不能完全發(fā)揮散精功能所致[7]。

當(dāng)代醫(yī)家對糖尿病病機(jī)的研究內(nèi)容十分豐富，但論述中總不離乎脾的散精功能失常。王德惠[10]研究發(fā)現(xiàn)，不論任何直接或間接原因，只要影響脾氣“散精”功能就會(huì)導(dǎo)致糖尿病。“脾不散精”或“散精障礙”不僅是糖尿病的始發(fā)因素，更是決定糖尿病發(fā)生發(fā)展及病理演變的重要因素，并貫穿糖尿病全過程。岳仁宋[6]認(rèn)為，脾失健運(yùn)、脾不正化是糖尿病的基本病機(jī)，治療應(yīng)以助脾散精為總則，采用補(bǔ)脾氣、滋脾陰等治法。鐘文[11]建立了“脾-肌肉-糖調(diào)節(jié)”軸，認(rèn)為高血糖的根本病機(jī)在于脾虛不能運(yùn)化及布散水谷精微。

概言之，脾不散“精”(血糖)、精滯為濁、濁邪壅塞是糖尿病發(fā)生的使動(dòng)環(huán)節(jié)和糖尿病全病程的關(guān)鍵病機(jī)。

3.3 “助脾散精”應(yīng)作為控制血糖波動(dòng)的治療總則

基于糖尿病“脾氣散精”障礙之病機(jī)，“助脾散精”當(dāng)作為控制糖尿病患者血糖波動(dòng)的治療總則。具體治療應(yīng)隨證變法，無論溫補(bǔ)、清潤、升散、消導(dǎo)，總之通過調(diào)整脾臟功能，令“精”散而不壅，“精”盡為所用。

值得注意的是，脾發(fā)揮正常的散精功能不僅依賴充足的脾“氣”運(yùn)化水谷精微，尚需足夠的脾“陰”濡潤太陰脾土，通暢的脾“絡(luò)”濡養(yǎng)灌溉脾臟并載氣以布散、升清[12-13]。脾氣、脾陰、脾絡(luò)在生理上互根互用，在病理上常因某一要素的功能障礙而出現(xiàn)惡性循環(huán)，從而阻礙“脾氣散精”環(huán)節(jié)的正常運(yùn)行。在糖尿病患者中，“脾氣散精”環(huán)節(jié)的功能失常往往存在脾氣虛弱、脾陰不足、脾絡(luò)不暢的病理交疊[14]。

經(jīng)過大樣本臨床驗(yàn)證的糖尿病效方多契合中醫(yī)“脾氣散精”理論特點(diǎn)，具備補(bǔ)脾氣、滋脾陰、通脾絡(luò)之效，全面恢復(fù)“脾氣散精”環(huán)節(jié)的正常運(yùn)行。如謝春光的“參芪復(fù)方”由人參、黃芪、生地黃、山藥、天花粉、山茱萸、丹參、制大黃8味中藥組成[15]，以人參、黃芪共為君藥補(bǔ)脾益氣，令脾健得運(yùn)；生地黃、山藥、天花粉、山茱萸共為臣藥滋養(yǎng)脾陰，濡潤脾土；丹參、制大黃共為佐藥活血化濁，通運(yùn)脾絡(luò)。全方重于補(bǔ)氣健脾，兼以養(yǎng)陰通絡(luò)，使脾氣旺而精得散，脾陰足而精自生，脾絡(luò)和而氣行健。

總之，“脾氣散精”障礙是糖尿病血糖波動(dòng)的根本病機(jī)，“助脾散精”是控制血糖波動(dòng)的治療總則。其中，健脾益氣是降低血糖波動(dòng)的基本治法，養(yǎng)陰通絡(luò)是促脾散精的輔助手段。

4 “脾氣散精”環(huán)節(jié)對糖尿病血糖波動(dòng)的調(diào)節(jié)機(jī)制有待深入研究

目前中醫(yī)藥科研工作者從降糖、降脂、減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等多方面進(jìn)行了探索，其中一些研究結(jié)果可以解釋中醫(yī)藥改善血糖波動(dòng)的部分機(jī)制[16]，但有關(guān)“脾氣散精”環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)的機(jī)制研究甚少。

有研究發(fā)現(xiàn)，助脾散精法能夠改善糖尿病患者胰高血糖素樣肽-1(glucago-like peptide, GLP-1)的分泌，并認(rèn)為“腸促胰素效應(yīng)”與中醫(yī)“脾氣散精”的理論不謀而合[17]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，助脾散精法能夠調(diào)節(jié)中樞胰島素信號通路，促進(jìn)中樞胰島素的增加與利用，起到類似神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用[18]。吳以嶺院士研究發(fā)現(xiàn)，健脾生津可以保護(hù)胰島內(nèi)分泌細(xì)胞的功能，而運(yùn)脾津與通脾絡(luò)法合用不僅能夠增強(qiáng)對胰島細(xì)胞的修復(fù)，更能顯著增加胰島血流量，改善胰島微血管內(nèi)皮功能損傷[19-20]。該研究建立了津液代謝中“脾氣散精”過程與胰島微循環(huán)之間的聯(lián)系。

以上研究在一定程度上體現(xiàn)了“脾氣散精”環(huán)節(jié)在糖尿病血糖波動(dòng)控制中的重要作用，但將胰島所分泌的糖調(diào)節(jié)激素作為脾氣散精的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接探討脾對胰島散精功能調(diào)節(jié)的相關(guān)機(jī)制，還需要廣大中醫(yī)藥學(xué)者在分子生物學(xué)層面深入研究。