“單部脈數(shù)”探微*

樊耀華，劉亞梅，李 耿，林勇凱，呂東勇，鄺衛(wèi)紅

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518000； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 4. 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523000)

數(shù)脈最早見于《難經(jīng)》，其曰：“一息六至曰數(shù)，太過之脈也……脈數(shù)者屬腑，為陽為熱”[1]。其后，《脈經(jīng)》在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，其言“數(shù)脈，去來促急(一曰一息六七至)”[2]。 嗣后，《瀕湖脈學(xué)》摘取諸家脈學(xué)精華，將數(shù)脈的脈象定義為“數(shù)脈，一息六至，脈流薄疾。數(shù)為陰不勝陽，故脈來太過焉”[3]，古今醫(yī)家對(duì)于數(shù)脈的認(rèn)識(shí)均以此三者所言為宗。筆者在整理數(shù)脈脈象的文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)籍亦記載了寸數(shù)、關(guān)數(shù)、尺數(shù)等“單部脈數(shù)”現(xiàn)象。如《脈經(jīng)》云：“寸口脈數(shù)，即為吐，以有熱在胃脘，熏胸中……關(guān)脈數(shù)，胃中有客熱……尺脈數(shù)，惡寒，臍下熱痛，小便赤黃。[2]”然而在寸口脈診中，寸、關(guān)、尺三部脈率應(yīng)為一致，為何會(huì)出現(xiàn)“單部脈數(shù)”的脈象，令人費(fèi)解，古今醫(yī)家對(duì)此論述鮮少，莫衷一是。筆者通過綜覽各家觀點(diǎn)認(rèn)為，可從 “脈勢”和“病機(jī)”兩方面進(jìn)行闡釋。

1 以“脈勢”理解

《難經(jīng)》《脈經(jīng)》與《瀕湖脈學(xué)》除論述數(shù)脈之至數(shù)外，亦分別提及“太過”“去來急促”及“脈流薄疾”等脈勢之象。且現(xiàn)代脈圖發(fā)現(xiàn)，相對(duì)平脈，數(shù)脈阻力小，較流利[4]，故單部脈數(shù)不能單純以脈率理解，應(yīng)結(jié)合脈勢理解。單部脈數(shù)之“數(shù)”不僅代表“至數(shù)”，更代表著一種動(dòng)態(tài)，尤其是脈象的動(dòng)態(tài)。如趙進(jìn)喜[5]論述《金匱要略》：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”的問題時(shí)，認(rèn)為“張仲景論脈，緩急遲數(shù)則主要是側(cè)重于脈勢，未必就是脈象至數(shù)的快慢”；陳紀(jì)藩[6]則指出本條脈象中“遲”“數(shù)”二字不能作脈率的快慢理解，“數(shù)”是躁動(dòng)不寧之象。由此，筆者認(rèn)為以“脈勢”理解單部脈數(shù)，其脈象為三部脈的至數(shù)均為“一息六、七至”，單部脈表現(xiàn)出“去來急促”或“脈流薄疾”等躁動(dòng)不安之象。如《四診抉微》[7]所言：“俱數(shù)之中，何部獨(dú)有力，歸重此部作數(shù)論。”

然而李士懋[8]提出：“若寸、關(guān)、尺三部皆去來急促，則可定脈數(shù)，若僅單部脈來去有急促之象可確定為單部脈數(shù)”。筆者不敢茍同，因?yàn)閱尾棵}數(shù)是數(shù)脈脈象的分支，且數(shù)脈以“至數(shù)多”為特點(diǎn)與其他脈象相鑒別，若單純?yōu)殛U釋單部脈數(shù)的脈象而認(rèn)為數(shù)脈以“來去急促”等脈勢為突出特點(diǎn)，則不免有本末倒置、刻舟求劍之疑。故筆者認(rèn)為，“至數(shù)”與“脈勢”均是構(gòu)成數(shù)脈脈象的基本要素，而“脈勢”則是判斷單部脈數(shù)的決定因素。

2 以“病機(jī)”理解

診脈是中醫(yī)探查病情、確定病機(jī)的重要手段。歷代醫(yī)籍中，關(guān)于單部脈數(shù)的條文大多將寸數(shù)、關(guān)數(shù)、尺數(shù)與癥狀相聯(lián)系，并揭示其內(nèi)在病機(jī)。如《瀕湖脈學(xué)》：“寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍，當(dāng)關(guān)胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。[3]”故筆者基于數(shù)脈的本身含義，將單部脈數(shù)脈象上升到病機(jī)的層面進(jìn)行探析。

2.1 數(shù)脈主熱證

古今醫(yī)家多將單部脈數(shù)的病機(jī)歸納為主熱證，并且可再細(xì)分為三者。一者寸數(shù)主上焦實(shí)熱，二者關(guān)數(shù)主中焦邪火，三者尺數(shù)主下焦相火。其中，一者寸數(shù)主上焦實(shí)熱，包含口瘡、喘咳、吐血、肺癰，見于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“寸數(shù)頭目之火”[9]和《診家正眼》“寸數(shù)喘咳，口瘡肺癰”[10]。另外，《脈學(xué)闡微》中“數(shù)而洪大，常見于瘡瘍腫痛”[11]和《外科精義》中“肺脈洪數(shù)則生瘡”[12]的論述，揭示了若右寸脈(肺脈)表現(xiàn)出洪數(shù)的脈象則提示瘡瘍的病機(jī)。而《脈學(xué)闡微》曰：“寸數(shù)咳嗽吐血，喘逆……右寸咳嗽吐血，喘逆，肺膿瘍”[11]和《仁術(shù)便覽》中“肺癰已成，寸數(shù)而實(shí)”[13]則提示，若寸脈數(shù)實(shí)并咳嗽吐血?jiǎng)t多為肺癰的病機(jī)。二者關(guān)數(shù)主中焦邪火包括胃、肝之邪火上攻；見于《診家正眼》“關(guān)數(shù)胃熱，邪火上攻”[3]和《瀕湖脈學(xué)》“關(guān)胃火并肝火”[10]。參照《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“左尺數(shù)而或止，俱主赤尿淋濁”[9]，《診家正眼》“尺數(shù)相火，遺濁淋癃”[10]和《脈訣啟悟注釋》“左尺脈數(shù)，遺濁淋閉”[14]，故三者為尺數(shù)主下焦相火，其涵蓋了遺濁、淋證、血尿。通過歸納各個(gè)醫(yī)家對(duì)單部脈數(shù)的論述，進(jìn)一步證明從“病機(jī)”的角度理解單部脈數(shù)之脈象是可行的；并且單部脈數(shù)之脈象揭示了疾病的病位病機(jī)，是為了更好地辨證論治。然而數(shù)脈除主熱證外，亦主寒證、虛證、痰飲、宿食等病證，故筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展單部數(shù)脈的病機(jī)。

2.2 數(shù)脈主寒證

數(shù)脈主寒證，主要包括表寒證和里寒證。其中表寒脈數(shù)者見于《傷寒論》“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”和“傷寒一日，太陽受之……若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，此時(shí)的表寒之證見數(shù)脈，皆因在表寒證的早中期或氣迫于上而寒邪甚重，風(fēng)寒邪氣襲表，攻伐陽氣，陽氣防治邪氣向里傳變，兩者在衛(wèi)表互相斗爭，氣血運(yùn)行加速，其病位在衛(wèi)表，故以寸脈浮數(shù)為主[15-17]。里寒脈數(shù)者見于《傷寒論》“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”，此因邪入少陰，從陰化寒，陰寒極盛，內(nèi)逼陽氣，邪迫血行，血流加速而成；再結(jié)合薛慎齋言：“人知數(shù)為熱，不知沉細(xì)中見數(shù)為寒甚，真陰寒證，脈常一息七八至者，盡概此一數(shù)字中，但按之無力而散耳”，可見里寒證之?dāng)?shù)脈以尺數(shù)弱為主[15，18-19]。

2.3 數(shù)脈主虛證

由《景岳全書》記載：“數(shù)脈之病，唯損最多……久數(shù)者必虛損”[20]，可見數(shù)脈亦主虛證。數(shù)脈主虛證主要包括陽(氣)虛和陰(血)虛，其中脈為心所主，脈之運(yùn)行平和，依賴于心之陽氣的推動(dòng)溫煦和陰血的滋養(yǎng)與充盈。研究表明，心氣虛和心陽虛所致心功能不全是數(shù)脈形成的重要原因，且數(shù)脈患者均有左心功能損傷、每搏心輸出量減少，總外周阻力降低、心搏代償加快、血流加速等病理改變，因此心陽(氣)虛的數(shù)脈應(yīng)為左寸脈數(shù)而沉細(xì)無力[21-23]。另一方面，陰血不足、脈失充盈亦可致脈數(shù)。該脈以左關(guān)脈數(shù)細(xì)弱或虛弦為特征，如《脈訣啟悟注釋》“左數(shù)陰傷，右數(shù)火亢”[14]和《脈訣匯辨》“數(shù)在左關(guān)，目淚耳鳴，左顴發(fā)赤”[24]。若陰陽兩虛者，張錫純提出脈應(yīng)浮而微數(shù)、按之即無的觀點(diǎn)，認(rèn)為大病后其脈上盛下虛，兩寸搖搖，兩尺欲無，數(shù)至七至，為陰陽不相維系；脈數(shù)者陰分虛也，無力者陽分虛也，陰虛不能制陽則陽相對(duì)亢盛，鼓蕩氣血，脈流薄疾而為數(shù)[25]，因此陰陽兩虛之?dāng)?shù)脈以寸浮數(shù)、尺數(shù)弱為特征。

2.4 數(shù)脈主痰飲、宿食

基于《脈經(jīng)》“弦數(shù)有寒飲”和《金匱要略》“脈弦數(shù)，有寒飲”的觀點(diǎn)，李士懋[2,26-28]認(rèn)為數(shù)脈主痰飲者，因陽虛無力運(yùn)化水濕，寒飲內(nèi)停，損傷胸陽，陽氣郁遏，氣機(jī)受阻，或痰飲內(nèi)停，日久郁而化熱，故見脈弦數(shù)?；凇睹}經(jīng)》“脈滑而數(shù)，實(shí)也，有宿食，當(dāng)下之”和《金匱要略》“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”的觀點(diǎn)，認(rèn)為滑主宿食，數(shù)主熱，脈滑而數(shù)為胃腸實(shí)熱[2,26-28]。然而無論痰飲或宿食，其本質(zhì)病機(jī)或?yàn)殛柼摶驗(yàn)闊嶙C，故其單部脈數(shù)的特征均以本質(zhì)病機(jī)的數(shù)脈特征為主。

2.5 數(shù)脈主病新識(shí)

借助現(xiàn)代研究，目前有學(xué)者提出數(shù)脈主血瘀、缺氧和病情不穩(wěn)定等疾病的新觀點(diǎn)。其中數(shù)脈主血瘀，由于心陽氣虛推動(dòng)溫煦功能失司，血瘀阻脈則數(shù)脈與弦、促、細(xì)、澀等脈象伴見，或陣發(fā)而起、待時(shí)而平，且血瘀病位固定，故單部脈數(shù)與其病位密切相關(guān)。若血瘀在上焦則寸數(shù)，中焦則關(guān)數(shù)，下焦則尺數(shù)[29]。另外，林素財(cái)運(yùn)用白通湯合酸棗仁湯加減治療脈沉細(xì)數(shù)的胸痹血瘀患者獲得較好療效[30]。

張杰研究表明，隨海拔增高數(shù)脈類例數(shù)增多，非數(shù)脈類例數(shù)減少，故數(shù)脈主缺氧狀態(tài)[31]。潘文昭認(rèn)為，數(shù)脈對(duì)中風(fēng)、急性胃腸炎、急性闌尾炎和先兆流產(chǎn)等疾病的發(fā)展預(yù)后、選方用藥具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義，若持續(xù)數(shù)脈則為病情不穩(wěn)定，若脈由數(shù)轉(zhuǎn)緩則為預(yù)后良好[32-33]。

3 展望

脈診是望聞問切四診中最難掌握的一種診法，這與脈象復(fù)雜的分類和古籍表述不一有關(guān)。其中《脈經(jīng)》提出24種脈象，《景岳全書》提出16種，《瀕湖脈學(xué)》提出27種，《診家正眼》則提出28種。然而李時(shí)珍[3]認(rèn)為“脈理浩繁，總括于四”，以浮、沉、遲、數(shù)為綱。數(shù)脈作為四綱脈之一，具有重要的臨床意義，但是不少古籍提出單部脈數(shù)的脈象，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖與生理學(xué)相矛盾，故筆者對(duì)此深入探討。

從脈勢的角度探析單部脈數(shù)的脈象，筆者發(fā)現(xiàn)“至數(shù)多”與“躁動(dòng)之脈勢”均為數(shù)脈的基本要素，兩者是診斷數(shù)脈不可或缺的因素，若僅以至數(shù)或脈勢判斷數(shù)脈，何以與促脈、緊脈、動(dòng)脈等均為數(shù)類之脈相鑒別？故臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)在確診數(shù)脈的基礎(chǔ)之上再根據(jù)脈勢確定單部脈數(shù)。誠然，確診單部脈數(shù)是為了洞察病情，明確病機(jī)，指導(dǎo)治療，所以筆者進(jìn)一步從病機(jī)的角度探析單部脈數(shù)的脈象，根據(jù)數(shù)脈主熱證、寒證、虛證、痰飲和宿食等疾病，歸納推理單部脈數(shù)在不同主病中的脈象特征，以供各位學(xué)者參考[34]。

當(dāng)然，亦應(yīng)辨別生理性數(shù)脈和病理性數(shù)脈，研究表明女性常表現(xiàn)出生理性數(shù)脈[35]。最后臨床實(shí)踐中，因患者病情復(fù)雜，察覺單部脈數(shù)時(shí)應(yīng)脈、癥相結(jié)合對(duì)病位病機(jī)進(jìn)行判斷。正如張景岳[20]所言:“凡脈見何部，當(dāng)隨其部而察其證，諸脈皆然。”