周仲瑛從風(fēng)痰辨治癲癇的臨證思路與經(jīng)驗*

李 柳，葉 放，夏 飛，吳勉華，周仲瑛

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室， 南京 210023； 2. 南京市中醫(yī)院腦病科，南京 210022)

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常過度放電引起突發(fā)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常、反復(fù)癇性發(fā)作為特征。由于其致殘率高、病程長，反復(fù)發(fā)作會給患者個人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，中醫(yī)稱癲癇為“癇證”“羊癇風(fēng)”等。國醫(yī)大師周仲瑛教授是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作70年，其在急難病癥的辨治方面積累了豐富的經(jīng)驗。其主張辨證應(yīng)首重病機，創(chuàng)建并實踐中醫(yī)病機辨證體系[1]。我們在跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)其從風(fēng)痰立論，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)就將其從風(fēng)痰辨治癲癇的臨證思路與經(jīng)驗作一初步探討。

1 主張“風(fēng)痰內(nèi)閉、神機失用”為癲癇的核心病機

周仲瑛根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗指出，癲癇主要責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素，其中尤以風(fēng)痰作祟最為關(guān)鍵，“風(fēng)痰內(nèi)閉、神機失用”是癲癇的核心病機。即使是癲癇休止期，雖然癥狀不顯著，但是“風(fēng)痰內(nèi)閉”的宿根仍然存在。癲癇之所以反復(fù)發(fā)作，皆因積痰內(nèi)伏、經(jīng)風(fēng)火觸動、痰瘀互結(jié)、上蒙清竅而致。

對于各種腦病的病機辨識，周仲瑛都非常重視“風(fēng)”這一病理因素[2]。所謂高巔之上唯風(fēng)可達(dá)，癲癇致病的“風(fēng)”當(dāng)為內(nèi)風(fēng)、肝風(fēng)。蓋肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽。屬實者為肝陽化風(fēng)或熱極生風(fēng)；屬虛者多因水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動。風(fēng)為百病之長，兼夾致病，內(nèi)風(fēng)挾痰、瘀、熱諸邪，循經(jīng)上擾清空，造成氣機逆亂，神機失用。另一方面，歷代醫(yī)家多主張?zhí)敌盀榛贾虏。纭夺t(yī)學(xué)正傳》有“癇病獨主乎痰”一說[3]。痰為津液所變，或因先天稟賦不足，或久病體虛，致臟腑虧虛、功能失調(diào)，如肺失輸布、肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化則易津凝液聚為痰；或因過食肥甘厚味，損傷脾胃生痰；或氣郁化火，煉液成痰；痰邪隨風(fēng)上蒙清竅，導(dǎo)致元神失控，故風(fēng)痰在癲癇發(fā)病中至為重要。

2 癲癇之風(fēng)痰內(nèi)閉的病機特征探析

2.1 膠固難化

風(fēng)痰互結(jié)，一陰一陽，無形之風(fēng)邪依附于有形之痰邪，相互搏結(jié)。風(fēng)動痰升，內(nèi)風(fēng)挾痰，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，閉阻腦竅，纏綿難愈。《馮氏錦囊秘錄》謂：“若夫寒痰、濕痰、熱痰則易治，至于風(fēng)痰……則難治也，膠結(jié)多年。[4]”

2.2 多臟同病

風(fēng)善行而數(shù)變，游走全身，痰亦隨氣上下無處不到，可內(nèi)及臟腑也可外流骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，故表現(xiàn)為病位泛發(fā)?！度驑O一病證方論》謂：“夫癲癇病……臟氣不平……閉塞諸經(jīng)，厥而乃成。[5]”病位雖然在腦竅，臟腑功能失調(diào)是其重要的病理基礎(chǔ)。五臟之中，與心肝脾腎關(guān)系密切，蓋因心主神志，肝主情志，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，脾為生痰之源，腦為髓海，腎主骨生髓。

2.3 多證雜陳

頭為諸陽之會，邪聚易化熱生火，在風(fēng)痰內(nèi)閉的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步可表現(xiàn)為風(fēng)火相扇、痰火上擾、瘀熱阻竅等，風(fēng)陽痰火與氣血阻于腦竅，導(dǎo)致邪阻清空，神機失用。癇病反復(fù)發(fā)作，久病多瘀；或因外傷、產(chǎn)傷致經(jīng)絡(luò)不暢，瘀阻腦絡(luò)。痰瘀互結(jié)，痰濁阻滯脈道，妨礙血行則滯留成瘀；瘀阻脈道，水津失其輸布則聚成痰，兩者凝結(jié)膠固使病情更是遷延難愈。另一方面，病程既久，臟腑功能失調(diào)愈加明顯，臨證以心肝火旺和肝腎陰虛(火郁傷陰)多見，亦可見心腎虧虛、心膽虛怯、腎精不足等，因清陽失養(yǎng)而致元神失用。

3 癲癇之風(fēng)痰內(nèi)閉的病證特點

癲癇發(fā)作時患者會突然出現(xiàn)神識不清甚至昏倒、不省人事、四肢抽搐、兩目上視、牙關(guān)緊閉、口吐涎沫、喉中有聲等證候，此為典型之風(fēng)痰蒙竅、神機失控之表現(xiàn)。在休止期，因人而異，癥情表現(xiàn)多端。風(fēng)痰上擾常見頭昏、頭暈、頭脹；風(fēng)痰阻絡(luò)可有手足拘急抽搐、肢麻舌強、活動不利；風(fēng)痰挾火上炎可見面赤身熱，急躁易怒，口苦咽干，咳痰不爽，便秘溲黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)；風(fēng)痰瘀阻可見頭痛痛有定處，頭面、肢體抽動，口唇暗紫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀或弦；腎虛肝旺、內(nèi)風(fēng)暗動可見頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，腰膝酸軟，兩目干澀，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；心脾兩虛、痰濕內(nèi)盛可見神疲乏力，少氣懶言，嘔吐涎沫，納差便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑或弦細(xì)滑。

4 治療當(dāng)分清標(biāo)本虛實主次，緩時未必盡補虛

癲癇發(fā)作期多實或?qū)嵵袏A虛，而休止期多虛中夾實。實者當(dāng)辨風(fēng)、痰、火、瘀之偏重，虛者則當(dāng)區(qū)分心、肝、脾、腎之盛衰。“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”雖為一般治則，但因病勢的輕重、發(fā)作的頻率和持續(xù)時間、發(fā)作間隔時間的長短，因人而異，各有不同。

周仲瑛指出患者就診時多在休止期，因此在辨證時不必絕對地劃分發(fā)作期和休止期，而應(yīng)根據(jù)具體癥情明確治療主次地位，即主張“發(fā)時未必皆實，故不盡攻邪，當(dāng)治標(biāo)顧本；平時未必皆虛，亦非全恃扶正，當(dāng)治本顧標(biāo)”[6]的辨治思想，即休止期不可一味追求補益。一方面該病以青少年(壯年)為主要發(fā)病人群，參合疾病本身表現(xiàn)的癥狀，確以實證表現(xiàn)居多者應(yīng)以祛邪為重；另一方面，“風(fēng)痰”宿根的存在導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，強調(diào)祛風(fēng)化痰應(yīng)是貫穿治療始終的基本治法。在癥情穩(wěn)定的休止期著力祛除病邪，促進(jìn)患者向愈，體現(xiàn)“祛邪即是扶正” “邪去則正氣自復(fù)”之義。

5 基本方探析

常采用復(fù)法制方。除祛風(fēng)化痰基本治法外，常與息風(fēng)止痙、化痰祛瘀、清心平肝、滋養(yǎng)肝腎等法并用。臨證依據(jù)病機證素主次，或病機兼夾、復(fù)合情況，配伍使用平肝潛陽、息風(fēng)清火、涼血散瘀、補益心腎、健脾養(yǎng)心等法。

周仲瑛辨治癲癇常用基本方：天麻10 g，鉤藤15 g，白蒺藜10 g，全蝎5 g，廣地龍10 g，炙僵蠶10 g，膽南星10 g，法半夏10 g，川芎10 g，郁金10 g，丹參12 g，白薇15 g，石菖蒲10 g，牡蠣30 g(先煎)，生石決明30 g(先煎)，生地12 g，知母10 g，麥冬10 g。此方由定癇丸(《醫(yī)學(xué)心悟》)、天麻鉤藤飲(《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》)、大川芎丸(《宣明論方》)、菖蒲郁金湯(《溫病全書》)等加減化裁。方中天麻、鉤藤、白蒺藜、全蝎、廣地龍平肝息風(fēng)、祛風(fēng)和絡(luò)；僵蠶、膽南星、法半夏化痰；此2組藥針對“風(fēng)痰內(nèi)閉”的基本病機而設(shè)；川芎、丹參活血化瘀；白薇清熱瀉火；石菖蒲、郁金芳香開竅、清心涼血；牡蠣、石決明平肝潛陽；火郁易傷陰，配伍生地、知母、麥冬滋陰瀉火。臨證根據(jù)病機主次，以基本方中藥物為基礎(chǔ)，隨證加減治之。

5.1 依據(jù)病機證素加減

如肝郁氣滯者酌加醋柴胡、制香附、赤白芍、枳殼；風(fēng)陽上擾者加豨薟草、苦丁茶；郁火上炎者加黑山梔、丹皮、夏枯草、炒黃芩、菊花；痰熱內(nèi)蘊者加天竺黃、竹瀝水、青礞石；瘀熱阻竅者加水牛角片、赤芍、丹皮、大黃、澤蘭；瘀血阻竅者加用鬼箭羽、水蛭、炮山甲、桃仁；火郁陰傷者加白芍、阿膠、玄參、天花粉、石斛；心肝火旺者加珍珠母、龍膽草、黑山梔、丹皮、紫貝齒；肝腎陰虛者加熟地黃、枸杞子、山萸肉、女貞子、旱蓮草；心脾兩虛者加黨參、太子參、焦白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、山藥；心腎陰虛者加遠(yuǎn)志、五味子、熟棗仁、女貞子、旱蓮草。

5.2 依據(jù)主癥加減

如四肢麻木瞤動者加雞血藤、片姜黃、路路通等；納差者加谷麥芽、陳皮、砂仁等；寐差者加熟棗仁、茯神、夜交藤、珍珠母、紫貝齒等；痰多者加竹瀝水口服液；乏力心慌者加黃芪、五味子、天冬等。

5.3 隨病機側(cè)重不同主方的變化

不同個體病機會有兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化，某些階段這些兼夾病機可能成為主要矛盾。病程的不同階段，針對的主要矛盾不同。為切合這種動態(tài)變化，個體的治法方藥也隨之改變。如肝陽上亢為主，天麻鉤藤飲合基本方加減；肝氣郁結(jié)為主，柴胡疏肝散合基本方加減；瘀熱阻竅為主，犀角地黃湯合基本方加減；心肝火旺為主，龍膽瀉肝湯合基本方加減。

6 用藥特色

6.1 重視蟲類藥物的使用

癲癇病邪深伏腦絡(luò)，致使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。蟲類藥血肉有情之品，性味辛咸，辛能入絡(luò)散結(jié)，咸能入血軟堅，通絡(luò)散結(jié)作用更強，具有搜風(fēng)豁痰、祛風(fēng)止痙之功，其力非草本藥所能代替。前人有言：“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲蟻搜剔不可為功”。故而周仲瑛在腦病屬痰瘀阻絡(luò)者，喜在辨證基礎(chǔ)上加用蟲類藥物，常用藥如僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻等。

6.2 郁金、白礬對藥配伍

郁金清心熱而開心竅，活瘀血而化痰濁，入氣分而解郁，配白礬之澄清墜濁以祛痰，此即《醫(yī)方考》所載“白金丸”。二藥合用豁痰開竅，癲癇、驚狂可治，周仲瑛在臨床常變通在處方中伍入礬郁金。

6.3 馬錢子、地龍對藥配伍

地龍性味咸寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿。馬錢子性味苦寒，有大毒，性峻力猛，有通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫之功。此配伍是受《醫(yī)林改錯》主治癇癥的龍馬自來丹所啟發(fā)。原文載：“每晚先服黃芪赤風(fēng)湯一付，臨臥時服丸藥(即龍馬自來丹)一付。吃一月后，不必服湯藥，凈吃丸藥，久而自愈。[7]”周仲瑛的經(jīng)驗方中即有地龍一味，考慮到馬錢子有大毒不易入湯劑，故常以科研用藥復(fù)方馬錢子膠囊配合湯劑使用，主要針對體質(zhì)壯實、風(fēng)痰瘀阻者。

6.4 善用羚羊角粉

羚羊角性味咸寒，歸肝、心經(jīng)，平肝息風(fēng)，清肝明目，清熱解毒。周仲瑛在臨證治療癲癇常用散劑與湯劑配合，常用散劑處方：羚羊角粉0.3 g，蝎尾粉0.3 g，天麻粉0.3 g，混勻用竹瀝水10 ml 調(diào)服，每日2次?！侗静菅芰x》云：“竹瀝行痰，通達(dá)上下百骸毛竅諸處……為痰家之圣劑也。[8]”用之調(diào)藥，以加強祛痰之功。

7 典型病案

楊某某，男，13歲，2007年3月15日初診：去年10月6日突發(fā)手足抽搐，神志不清，口吐黏沫，牙關(guān)緊閉，先后大發(fā)作5～6次，小發(fā)作頻多，發(fā)無定時，每次多則5～6 min，少則1～2 min，發(fā)后有短暫神志不清,頭昏、寐差易醒，二便尚可，苔淡黃薄膩，質(zhì)暗紫，脈弦滑。2001年曾有頭部外傷病史，西醫(yī)診斷癲癇，服西藥控制不佳，中醫(yī)診斷癇病，病機為心肝火郁、風(fēng)痰瘀阻。處方：天麻10 g，鉤藤15 g，炙僵蠶10 g，炙全蝎5 g，制南星10 g，廣地龍10 g，法半夏10 g，丹參15 g，黃連4 g，知母10 g，生石決明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，天冬10 g，麥冬10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2007年4月5日二診：最近癲癇發(fā)作4次，發(fā)時神昏不清，昏迷約5～6 min，左上肢、右下肢抽搐，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，發(fā)后困倦欲寐、乏力，納可，不發(fā)時如常人。苔薄黃膩，質(zhì)暗，脈弦滑，其病機為風(fēng)痰內(nèi)閉、瘀阻神機。3月15日處方加石菖蒲9 g，礬郁金10 g，遠(yuǎn)志5 g，白薇15 g，丹皮10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2007年7月6日復(fù)診：近3 d未發(fā)，近周曾在凌晨睡夢中發(fā)病，約持續(xù)1～2 min，意識不清，手足抽搐，面色青紫，吐沫不多，發(fā)后頭昏微痛，面黃不華,苔薄黃質(zhì)紅，脈細(xì)滑，其病機為風(fēng)痰內(nèi)閉、痰阻清空、心脾兩虛。處方：天麻10 g，鉤藤15 g，白蒺藜10 g，川芎15 g，法半夏10 g，炙僵蠶10 g，炙全蝎5 g，廣地龍10 g，制南星10 g，石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志5 g，廣郁金10 g，太子參12 g，大麥冬10 g，茯苓10 g，焦白術(shù)10 g，白薇15 g，珍珠母(先煎)30 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年2月14日復(fù)診：近2周僅發(fā)作2次，發(fā)時吐沫、抽搐，約80 s后清醒，發(fā)作后頭暈疲勞,納可，寐差燥熱多夢，大便爛每日2行，小便正常,苔黃薄膩，質(zhì)暗紫,脈細(xì)滑，其病機為風(fēng)痰瘀阻、心腎兩虛。處方：天麻10 g，白蒺藜10 g，川芎10 g，法半夏10 g，炙僵蠶10 g，炙全蝎5 g，廣地龍10 g，丹參15 g，制南星10 g，石菖蒲10 g，廣郁金10 g，太子參10 g，大麥冬10 g，五味子5 g，茯苓10 g，焦白術(shù)10 g，淮山藥15 g，熟棗仁25 g，煅龍骨(先煎)20 g，煅牡蠣(先煎)25 g，白薇15 g,14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2011年4月因鼻衄復(fù)診，自訴癲癇經(jīng)治3年未發(fā)。

按語：癲癇主病之臟在于心肝涉及脾腎，以“風(fēng)痰”為病理核心，涉及火(熱)、瘀、虛等。本例患者為年輕男性，既往有明確頭部外傷病史，有典型的發(fā)作癥情表現(xiàn)，故癲癇診斷無誤，辨證重在風(fēng)、痰、瘀。首診周仲瑛從心肝火郁、風(fēng)痰瘀阻的病機入手，選用天麻、鉤藤、全蝎、地龍平肝息風(fēng)；僵蠶、南星、半夏祛風(fēng)化痰；丹參活血通絡(luò)，安神寧心；黃連“最瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心，尤專經(jīng)也”[9]，合石決明、珍珠母平肝潛陽，安神定驚；火郁傷陰，知母清熱瀉火兼生津，天冬、麥冬養(yǎng)陰息風(fēng)。二診時加入石菖蒲、礬郁金、遠(yuǎn)志加強化痰開竅安神，白薇、丹皮清火除熱。陶弘景言：“白薇療驚邪、風(fēng)狂、庢病”[10]，諸藥合用，藥證合拍，癲癇發(fā)作次數(shù)開始減少。發(fā)病日久，虛實夾雜，再結(jié)合面色不華等癥情表現(xiàn)，痰邪作祟因脾虛而起，轉(zhuǎn)從“風(fēng)痰內(nèi)閉、痰阻清空、心脾兩虛”治療。在基本方之上加太子參、麥冬、茯苓、焦白術(shù)益氣養(yǎng)陰，健脾化痰，標(biāo)本兼顧。治療8個月后病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，根據(jù)寐差多夢、燥熱不寧等新癥狀，結(jié)合苔脈考慮心腎兩虛，繼予祛風(fēng)化痰、化瘀通絡(luò)基本方為主，兼太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津；茯苓、焦白術(shù)、淮山藥補氣寧心，補益脾腎；熟棗仁養(yǎng)血寧心、安神助眠，合龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、益腎鎮(zhèn)驚。經(jīng)治3年癲癇未發(fā)，實屬良效。此案例體現(xiàn)周仲瑛所提倡的以“病機”為核心的辨證論治，根據(jù)癥情、病理因素、病位病性的變化，把握病機的交叉復(fù)合，證隨機轉(zhuǎn)，法隨機立，真正體現(xiàn)出中醫(yī)“辨證論治”的靈活性與特色性[1]。