基于絡(luò)病理論的過敏性鼻炎季節(jié)性發(fā)病相關(guān)性探討?

陳繼鑫， 周沁心， 王 慈， 胡紫騰， 袁衛(wèi)玲△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 天津 301617)

過敏性鼻炎是臨床表現(xiàn)以鼻癢、鼻塞、流清涕和噴嚏為主，呈季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)[1]。中醫(yī)學(xué)將其發(fā)病在外多責(zé)之于六淫邪氣，在內(nèi)多因臟腑功能失常，認(rèn)為六淫致病具有明顯的季節(jié)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，特定體質(zhì)人群受外界變應(yīng)原刺激，由IgE介導(dǎo)為主的炎性疾病，鼻黏膜受變應(yīng)原刺激釋放大量以組胺、白三烯為主的炎性介質(zhì)，造成毛細(xì)血管通透性增高，產(chǎn)生局部變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性鼻炎發(fā)作，而這些炎性介質(zhì)產(chǎn)生的病理改變與絡(luò)脈病變存在相關(guān)性[2]。過敏原多從肌表、口鼻而入且呈季節(jié)性增減的特征，過敏性鼻炎具有季節(jié)易感性。故本文從絡(luò)病理論探討過敏性鼻炎季節(jié)性發(fā)病機(jī)理，希冀為臨床防治過敏性鼻炎提供一定的理論依據(jù)。

1 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)重要的病機(jī)學(xué)說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”“經(jīng)絡(luò)”等概念，為中醫(yī)絡(luò)病學(xué)奠定了基礎(chǔ)。漢·張仲景首開辛溫通絡(luò)、蟲蟻剔絡(luò)之先河，啟發(fā)了后世醫(yī)家。清·葉天士結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，形成了較為完善的中醫(yī)絡(luò)病理論體系。現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，絡(luò)脈病變與微循環(huán)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)(NEI)等密切相關(guān)，促進(jìn)了絡(luò)病學(xué)說實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用的發(fā)展與創(chuàng)新[3]。

《靈樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”絡(luò)脈系統(tǒng)包括運(yùn)行血液的脈絡(luò)和運(yùn)行經(jīng)氣的氣絡(luò)。絡(luò)脈在表為陽絡(luò)，在里為陰絡(luò)，為氣血聚集之處[4，5]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中所云:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。[6]”絡(luò)脈作為從經(jīng)脈主干別出的分支，細(xì)小繁多，呈網(wǎng)狀擴(kuò)散。絡(luò)體細(xì)小，氣血稍弱，故外來之邪首先犯絡(luò)，內(nèi)生之邪亦可侵襲絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)中氣血津液運(yùn)行不暢，形成易滯易瘀、易出難入、易積成形的臨床特點(diǎn)。

2 絡(luò)脈病變，鼻炎發(fā)作

過敏性鼻炎發(fā)病具有季節(jié)性特征，常伏而后發(fā)。氣滯、津停、痰瘀是其基本病機(jī)，多因正氣虧虛，無力御邪，挾瘀挾滯，煉液成痰，多種病理產(chǎn)物積聚成毒，潛伏體內(nèi)，待被六淫引動(dòng)而發(fā)??；或因外邪侵襲，絡(luò)道攣急，氣機(jī)失調(diào)，氣滯津停，肺失宣發(fā)而即時(shí)發(fā)病。過敏性鼻炎可是由于絡(luò)虛不榮所致氣機(jī)阻滯、津液停聚、血脈瘀滯的虛實(shí)夾雜之證，也可是由于六淫外邪侵襲等導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻的實(shí)證。絡(luò)病病機(jī)多為絡(luò)脈瘀阻，壅結(jié)更甚，不通而后不榮，日久絡(luò)脈受損，久病虛甚，而過敏性鼻炎病程遷延，纏綿難愈，臟腑虧虛、絡(luò)脈不榮為致病之本，正邪膠結(jié)、津停痰阻為致病之標(biāo)。

現(xiàn)代研究表明，過敏性鼻炎的基本病理改變是鼻黏膜血管壁以及血容量的變化。炎性介質(zhì)的釋放可引起鼻黏膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，大量液體滲出導(dǎo)致鼻黏膜水腫，誘發(fā)鼻塞、鼻癢、噴嚏等過敏性鼻炎癥狀[7]。中醫(yī)絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)與生理病理功能上都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管和微循環(huán)概念相似，并且炎性介質(zhì)釋放產(chǎn)生的病理學(xué)改變與中醫(yī)絡(luò)病中氣滯津停、痰瘀阻絡(luò)相一致。由此可見，絡(luò)脈病變?cè)谶^敏性鼻炎發(fā)病中發(fā)揮了不可忽視的作用。

3 絡(luò)脈應(yīng)時(shí)，季節(jié)發(fā)病

過敏性鼻炎具有季節(jié)易感性[8]。過敏性鼻炎與絡(luò)病病因相關(guān)，其病機(jī)相應(yīng)，絡(luò)病理論在過敏性鼻炎發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。從“五臟應(yīng)時(shí)”探討過敏性鼻炎季節(jié)性發(fā)病機(jī)理，有助于明確防治原則，合理用藥。

3.1 春風(fēng)升發(fā)，絡(luò)脈失司

春季多外風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，風(fēng)性主動(dòng)，易襲陽位。《素問·六節(jié)藏象論篇》有云：“肝者，罷極之本，魂之居也……此為陽中之少陽，通于春氣?！备螒?yīng)春生之陽氣，主升發(fā)。肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)邪易侵襲肝經(jīng)?！端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧螅尾赜谟??！弊阖赎幐谓?jīng)，上入鼻咽部，連目系，故無論是外風(fēng)侵襲還是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或是外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肝絡(luò)疏泄失職，氣機(jī)不暢，精血津液不能正常輸布，血絡(luò)失榮，致鼻腔失于通利濡養(yǎng)，而出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀。肺之陽絡(luò)居外，在上為蓋，正為陽位，故風(fēng)邪易襲肺之陽絡(luò)。肺陽絡(luò)之氣絡(luò)，散布于鼻、氣管、支氣管黏膜等處，運(yùn)行衛(wèi)氣以溫分肉，運(yùn)行津液以潤(rùn)澤皮毛腠理。風(fēng)邪襲體表之氣絡(luò)，氣絡(luò)失調(diào)，衛(wèi)氣失宣，并且風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，氣絡(luò)津液外泄，絡(luò)氣郁滯，氣血阻絡(luò)，鼻竅氣不利而發(fā)?。伙L(fēng)性主動(dòng)，又可見肺絡(luò)絀急，故肺氣上逆，氣機(jī)失調(diào)，津液停滯，易致痰瘀，肺絡(luò)瘀阻導(dǎo)致過敏性鼻炎的發(fā)作[9]。

3.2 夏暑炎上，絡(luò)灼成積

夏季陽氣正盛，萬物華實(shí)之際，其氣為火。《素問·五運(yùn)行大論篇》有云：“其在天為熱，在地為火……其性為暑?！被?、暑、溫邪皆屬陽邪，其性炎上，易傷及人體津液，入心擾神，可燔灼肺之氣絡(luò)和血絡(luò)。正如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷匪裕骸皽匦吧鲜埽瑑?nèi)入乎肺”“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中”[6]235+237。溫邪襲肺，十之八九由口鼻而入，熱邪熾張，肺之氣絡(luò)局限，傷及散布于鼻腔的氣絡(luò)之衛(wèi)氣津液(此屬氣分證)，肺氣不利，氣津停滯，煉液成痰，痰濁內(nèi)生，絡(luò)息成積，阻塞鼻竅而致鼻鼽。《靈樞·百病始生》指出：“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！被鹦把蛹把j(luò)，出現(xiàn)耗血?jiǎng)友螅遄票堑姥?，使血干而不行，壅塞鼻竅，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等癥狀。通于口鼻的有形氣絡(luò)與肺之陰絡(luò)相偕，并且溫邪之性走竄，火邪可直中陰絡(luò)，肺之陰絡(luò)連于心，散于胃，行于三焦，故溫?zé)嶂翱裳蛹胺谓j(luò)，逆?zhèn)餍陌Ｏ募局髋K為心，若心之陽絡(luò)受累則心氣虛衰，臟腑功能失常，正氣虧損、日久不足以御邪，易致過敏性鼻炎的發(fā)作。心主行血，若心氣受損，行血不暢，加之肺絡(luò)虛，不能治節(jié)心血運(yùn)行，易致痰濁壅盛積聚于體內(nèi)，上蒙清竅，痰飲阻絡(luò)，鼻竅氣不利出現(xiàn)鼻塞等過敏性鼻炎癥狀。

3.3 長(zhǎng)夏濕阻，絡(luò)滯津停

長(zhǎng)夏，傳統(tǒng)理論上是夏至-處暑之際。長(zhǎng)夏雨水較多，以濕為主，長(zhǎng)夏之主氣為濕，主臟為脾。濕為陰邪，最易困阻氣機(jī)，損傷陽氣。故濕邪傷及肺絡(luò)，肺絡(luò)氣虛，通調(diào)水道功能失常，絡(luò)脈運(yùn)行不暢，水濕停聚伏于體內(nèi)，久滯津停，與外濕相合為患，易致鼻道水液阻塞不通，肺氣不得行，以致鼻塞、流涕等癥狀。此外，暑熱之邪多挾濕而致病，暑邪首傷肺氣絡(luò)之衛(wèi)氣津液，耗氣傷津，灼傷津液，氣隨津脫使機(jī)體正氣虛弱，易感外邪侵襲而發(fā)過敏性鼻炎。濕邪重濁、黏滯，消去不易，其性趨下易襲陰位。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕邪直中太陰易傷脾之陽絡(luò)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾絡(luò)虛則氣血無以化生，臟腑經(jīng)絡(luò)均失其榮養(yǎng)。且脾主升清，脾氣虛則清陽不升，氣機(jī)升降失常，使氣血不得正常上行濡養(yǎng)鼻竅，鼻絡(luò)失榮易滯易虛，出現(xiàn)鼻塞、陣發(fā)性噴嚏等癥狀。

3.4 秋燥耗液，絡(luò)脈不榮

肺屬金通于秋氣，其性喜潤(rùn)惡燥為嬌臟。燥邪易傷及肺絡(luò)，如劉完素《素問玄機(jī)原病式·燥類》所言：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。[10]”燥性干澀易傷津液。燥易傷肺，肺之氣絡(luò)為肺臟布津之道，燥邪從口鼻侵襲，多以傷氣絡(luò)為主，津枯絡(luò)傷，導(dǎo)致水液不行，煉液成痰，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀。若燥邪侵肺，必耗傷肺之陰絡(luò)，灼傷肺液，使津液不得上滋于鼻；甚則燥邪化火，灼傷鼻絡(luò)之血液，血可載氣，血虛則氣虛。《靈樞·本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利少氣。”若肺氣虛則肺升降失常，呼吸不利，鼻絡(luò)受阻氣血運(yùn)行不暢，瘀阻鼻道引起鼻塞等癥狀。

3.5 冬寒傷陽，絡(luò)脈絀急

《素問·至真要大論篇》曰：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”寒為陰邪，寒性凝滯、收引、寒邪襲表客于肺，則有形肺絡(luò)絀急攣縮，或氣絡(luò)舒縮無度，肺失宣降，氣機(jī)不利，出現(xiàn)鼻塞、鼻流涕等癥狀；寒邪直中臟腑陰絡(luò)，致臟腑陽絡(luò)虛衰，肺絡(luò)氣虛則宣降無力，肺氣不得上通于鼻絡(luò)；脾氣絡(luò)虛則運(yùn)化無力，水液停聚，氣血不得上榮于鼻絡(luò)；腎絡(luò)陽虛則溫煦無力，水津停運(yùn)，上壅于鼻絡(luò)發(fā)為過敏性鼻炎，且久發(fā)頻發(fā)、遷延不愈?！端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣客于脈外則脈寒……絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！焙盀榛迹瑲饨j(luò)、血絡(luò)均可傷及，尤善傷血絡(luò)致氣血津液運(yùn)行失常，瘀阻于內(nèi)，亦可使氣不通于鼻，津液、血液不得滋養(yǎng)鼻絡(luò)，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等癥狀，所謂“寒傷營”是也。寒為陰邪，傷人陽氣，又兼肺絡(luò)絀急，衛(wèi)氣津液功能失常，寒性凝滯，閉塞腠理，則肺氣不得上通于鼻絡(luò)，發(fā)為鼻鼽。由于過敏性鼻炎患者常常病程綿長(zhǎng)，久發(fā)頻發(fā)，久病及腎，腎失攝納，陽絡(luò)氣絡(luò)失于溫煦，腎絡(luò)虛弱則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼傷津液成痰，陰絡(luò)血絡(luò)失于濡養(yǎng)，津液耗傷上干于肺，肺絡(luò)絀急導(dǎo)致過敏性鼻炎的發(fā)作。

4 順應(yīng)天時(shí)，臨床防治

過敏性鼻炎患者具有宿根，臨床發(fā)病常伏而后發(fā)，并以季節(jié)性多發(fā)為特征。過敏性鼻炎的首要治療是順應(yīng)季節(jié)氣候的變化，預(yù)防疾病的發(fā)生，主要是調(diào)節(jié)過敏性體質(zhì)，改善機(jī)體致敏狀態(tài)以及盡量避免接觸過敏原。正如《素問·四氣調(diào)神大論篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……斗而鑄錐，不亦晚乎！”

4.1 行氣通絡(luò)，因時(shí)而治

《素問·寶命全形論篇》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！弊匀唤绛h(huán)境變化時(shí)，時(shí)氣適時(shí)而至，人體臟腑調(diào)節(jié)自身，以保持機(jī)體生理功能穩(wěn)定。若時(shí)氣偏盛，臟腑季節(jié)性調(diào)節(jié)失常，造成機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能(NEI)失調(diào)，為過敏性鼻炎發(fā)病提供了一定的病理基礎(chǔ)[11]。本病既為絡(luò)病，順應(yīng)天時(shí)，在病邪未至陽絡(luò)、陰絡(luò)及臟腑時(shí)，應(yīng)用補(bǔ)虛通絡(luò)之品，治已病之臟，調(diào)未病之臟，以改善過敏性體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而達(dá)到因時(shí)而治的目的。

過敏性鼻炎四季均可發(fā)病，故季節(jié)性發(fā)作的患者應(yīng)根據(jù)自身的好發(fā)季節(jié)做好預(yù)防，以減輕或消除痛苦。冬春季節(jié)肺衛(wèi)氣虛，風(fēng)寒之邪易襲陽位，侵犯頭面肌表之陽絡(luò)。故在冬春換季時(shí)，可服用玉屏風(fēng)散加當(dāng)歸、雞血藤等藥物，治以益氣固表，通絡(luò)祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，腠理得固，增強(qiáng)人體抗過敏能力，從而對(duì)過敏性鼻炎具有較好的防治作用。夏季以及長(zhǎng)夏季節(jié)暑多挾濕，伏于氣分，當(dāng)以清透暑邪、通絡(luò)祛濕為基本防治方法。裴永清提出的慢鼻一號(hào)方在臨床中確有實(shí)效，方由瀉黃散化裁，加用蟬衣、薄荷、辛夷、蒼耳子等辛香之品，行氣通絡(luò)，清熱祛濕。又因伏濕之邪，潛伏機(jī)體日久易釀邪成毒，故此方加入魚腥草、山豆根、蔓荊子等清熱解毒之類[12]，拮抗內(nèi)外源性毒素氧自由基。秋季針對(duì)燥邪所致過敏性鼻炎的防治，法當(dāng)清肺潤(rùn)燥、滋補(bǔ)陰液為主，尤其針對(duì)肺、肝、心之陰絡(luò)，如生地、麥冬、丹皮等養(yǎng)陰生津藥物泡水服用。若已病臨床注重辨證內(nèi)燥以及外燥之涼燥、溫燥，可選用清燥救肺湯、桑杏湯、杏蘇散等。肺之陰絡(luò)得補(bǔ)，故使氣可上通于鼻，陰液可上滋于鼻，氣血已流，鼻竅得通得滋而愈。

4.2 取藤入絡(luò)，寓通于補(bǔ)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘧》提出：“蓋散之不解，邪非在表；攻之不驅(qū)……正邪并樹無益。[6]336”但痼疾頑固，深伏絡(luò)脈，難以勝攻，邪不能去。久病正氣虛衰，絡(luò)虛不榮，“最虛之處，便是容邪之處”，純補(bǔ)則邪留不去，急攻又恐傷氣動(dòng)血，加重病情。治療當(dāng)遵循“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”的準(zhǔn)則，治以緩攻痼邪，扶正通絡(luò)，寓通于補(bǔ)，以致攻邪不傷正，補(bǔ)正不留邪。對(duì)于久病伏而后發(fā)的過敏性鼻炎患者，可在治療中加以藤類藥行經(jīng)通絡(luò)、祛瘀行血，一方面發(fā)揮藥性，另一方面可引諸藥達(dá)于絡(luò)病之所，臨床常用的藥物如絡(luò)石藤、雞血藤、首烏藤、雷公藤、天仙藤、海風(fēng)藤等[13]?？梢罁?jù)季節(jié)依證用藥，長(zhǎng)夏季節(jié)可選用天仙藤、絡(luò)石藤等清熱祛濕通絡(luò)藥；春季可選用雷公藤、丁公藤等祛風(fēng)通絡(luò)藥；活血補(bǔ)虛通絡(luò)藥用雞血藤、首烏藤等。另外，使用藤類藥物需注意增效減毒，可配伍陳皮、炒麥芽等防傷脾胃，可借如蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物搜剔經(jīng)脈絡(luò)道之瘀阻，使鼻竅得利，減輕過敏性鼻炎癥狀[14]。近代藥理學(xué)研究證明，雷公藤、青風(fēng)藤等藤類藥物具有抑制免疫和抗炎等作用[15，16]，可以緩解患者鼻黏膜的應(yīng)激狀態(tài)，減輕鼻癢、鼻水腫等過敏性鼻炎癥狀。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則，重在補(bǔ)氣血，再結(jié)合肺脾腎心肝不同兼證，分別給予補(bǔ)肺、健脾、溫腎、寧心、疏肝的治療，使絡(luò)脈暢通，輸布津液，氣血條達(dá)，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。

5 結(jié)語

近年來，過敏性鼻炎發(fā)病率逐年上升，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。因此，順應(yīng)天時(shí)并正確預(yù)防、積極治療該病具有重要的臨床指導(dǎo)意義。絡(luò)脈氣滯、津停、痰瘀與過敏性鼻炎季節(jié)性發(fā)病關(guān)系密切，絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈不榮、絡(luò)脈受損造成了局部的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，故以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，提出通過因時(shí)制宜、寓通于補(bǔ)等法。在過敏性鼻炎多發(fā)的季節(jié)，調(diào)節(jié)身體免疫功能，預(yù)防反復(fù)發(fā)病。目前從絡(luò)病理論論治過敏性鼻炎的研究仍較少，但絡(luò)病理論在過敏性鼻炎季節(jié)性發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，為臨床防治該病、提高臨床療效提供了一定的研究思路，值得進(jìn)一步深入思考和研究，或許會(huì)成為中醫(yī)藥臨床防治該病的一條有效途徑。