“四泄法”與濕熱病的三焦傳變探析?

夏豪天， 章一凡△， 吳元建， 丁 婷

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009；2.蘇州市工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院，江蘇 蘇州 215121)

所謂“四泄法”，指的是溫病學派在治療濕熱病中常用的4種方法，即“開泄法”“涌泄法”“走泄法”和“苦泄法”，其中“開泄”“苦泄”兩法近現(xiàn)代醫(yī)家論述較多，而“涌泄”“走泄”論述較少。筆者通過研究經(jīng)典并結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，這4種“泄法”其實代表了濕熱病在三焦傳變過程中的4種不同狀態(tài)，且之間存在相互影響和聯(lián)系，今淺述于下。

1 “四泄法”的病位病機及傳變

1.1 “開泄法”用于上中焦?jié)駸釓浬⒌牟∽C

“開泄法”是溫病學派中運用理氣宣散類藥物治療濕熱病的一種治法。

“開泄法”的具體提出見于葉天士的《溫熱論》，他在論及“苦泄法”時提到一種鑒別情況，即“其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之品可耳”[1]18，文中將“杏、蔻、橘、桔”等輕苦微辛之類藥物的組合用法命名為“開泄”法。之所以命名為“開泄”，是因為這類藥物能宣暢中上焦氣機，使?jié)駸岵⌒皬姆味??！伴_泄法”雖得名與葉天士，實肇始于張仲景，《金匱要略》胸痹心痛篇的“茯苓杏仁甘草湯”“橘枳姜湯”皆含有“開泄”之意。葉天士雖未出方，但后世對“開泄法”運用頗多，如《溫病條辨》的“上焦宣痹湯”“桑菊飲”等均為“開泄法”的代表方。

“開泄法”用于治療濕熱病邪所致的“脘中痞痛”但不適用“苦泄”法的情況，其癥狀表現(xiàn)在中焦，而“以達歸于肺”一句說明其通路在于上焦，再結(jié)合其代表方多用于治療肺系疾病，可以推斷出“開泄法”的病邪部位在中上焦。此外，從《濕熱論》第六條“濕熱證……開泄不效者，濕熱蘊結(jié)胸膈……清熱泄邪，止能散絡中流走之熱，而不能除膈中蘊結(jié)之邪”[2]51，也可以側(cè)面看出“開泄法”的病位在胸膈，而胸膈屬于中上焦。

從《濕熱論》第六條中可以明確得知，開泄法治療的是彌散的濕熱，即該濕熱因為某種原因(中上焦氣機郁結(jié)，或有外邪郁阻，或素有中冷)郁而不能散，但并未形成有形邪氣，故運用“開泄法”以輕苦微辛類藥物宣通中上焦氣機，氣機宣通則濕邪不能留，濕邪去則其熱自然透散消失，從而達到濕開熱透、濕熱自去的效果。

因此，從上可知“開泄法”適用于上中焦?jié)駸釓浬⒌牟∽C，常用于治療感冒、咳嗽等肺系疾病屬濕熱未結(jié)、濕重熱輕者。

1.2 “苦泄法”用于中焦?jié)駸崽N結(jié)欲入陽明的病證

“苦泄法”是溫病學派中運用苦寒清熱類藥物治療濕熱病的一種治法。

“苦泄法”的提出也見于《溫熱論》，論中指出“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛；或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也……可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之。[1]17-18”該法以苦寒降泄的黃連、大黃等為主藥，這也是“苦泄法”得名的由來?！翱嘈狗ā彪m得名于葉天士，實亦肇始于張仲景，上文中葉天士所提到苦泄法的代表方“小陷胸湯”“瀉心湯”均來自張仲景的《傷寒論》。后世運用苦泄法也多以張仲景方為基礎變化而來，如“黃連解毒湯”“涼膈散”等。

關于“苦泄法”的病邪部位，葉天士提到“脘在腹上，其地位處于中”，說明濕熱病位仍在中焦，但又“以其入腹近也”，“腹”即陽明，說明此濕熱病邪有入陽明的趨勢。葉天士“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也……此多濕邪內(nèi)博，下之宜輕”[1]17之語，也可以得知中焦?jié)駸岢霈F(xiàn)欲入陽明的情況。此外，張仲景“小陷胸湯”“瀉心湯”治療結(jié)胸、痞證，病位均在心下，為中焦部位，特別是結(jié)胸治療上必須借陽明為出路。

關于“苦泄法”所治療濕熱的性質(zhì)，《濕熱論》第六條給出了明確的說明：“濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開泄不效者，濕熱蘊結(jié)胸膈，宜仿涼膈散”[2]51，即該濕熱并非彌散的而是處于蘊結(jié)狀態(tài)，因此僅僅用流通氣機的“開泄法”是無法排出病邪的，必須借助“苦泄法”從陽明排出。這里的“苦泄法”并非是傳統(tǒng)的“苦寒攻下法”，而是類似于“緩下法”或“輕下法”。正如葉天士所謂“此多濕邪內(nèi)摶，下之宜輕”，治療上多用黃連、黃芩之類的藥物，即便使用大黃，或如“大黃黃連瀉心湯”采用湯泡法，或如“涼膈散”以甘草和蜂蜜緩其峻下之性。

因此從上可知，“苦泄法”用于中焦?jié)駸崽N結(jié)欲入陽明的病證，常用于治療痞滿、腹痛、泄瀉等脾系疾病屬于濕熱蘊結(jié)、熱重于濕者。

通過上述解析我們還可以發(fā)現(xiàn)，后世“辛開苦降法”中的“辛開法”與上文的“開泄法”是不一樣的?！靶灵_法”與“苦泄法”一樣，是針對蘊結(jié)濕熱，只不過濕熱蘊結(jié)并未入陽明，而是仍牢牢停留在中焦，因此用“辛開”使邪氣松動，以利于“苦泄”從陽明排邪，而“開泄法”如上文所述是針對未蘊結(jié)之濕熱的。

1.3 “涌泄法”用于上中焦?jié)駸崽N結(jié)欲蒙手厥陰的病證

“涌泄法”是溫病學派中運用清熱宣透類藥物治療濕熱病的一種治法。“涌泄法”運用于濕熱病的治療是在《濕熱論》中首次提出。《濕熱論》第九條自注及第三十一條正文均有提出：“ 濕熱證，初起狀熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時譫語，濁邪蒙閉上焦者，宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔。若投輕清之劑，又與病情不相當矣。[2]52”文中以“枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔”為涌泄法的代表藥，不難發(fā)現(xiàn)這其實是繼承發(fā)展了張仲景梔子豉湯之法。后世對于涌泄法的運用頗多，如《萬病回春》的“瓜蔞枳實湯”、《溫病條辨》的“三香湯”均屬于涌泄法的代表方。

“涌泄法”的病邪部位，從《濕熱論》“濁邪蒙蔽清陽，屬在上焦者”及《溫病條辨》三香湯條“按此證由上焦而來，其機尚淺……此條以上焦為邪之出路，故用輕”[3]可以看出，“涌泄法”所適用的濕熱證病邪在上中焦，故仍可從上焦而解。

關于“涌泄法”所治療濕熱的性質(zhì)，薛雪明確提出其已經(jīng)“蒙蔽清陽”，即侵犯了手厥陰心包，因而出現(xiàn)“脘悶懊憹……眼欲閉，時譫語”等精神情志癥狀。“瓜蔞枳實湯”條文中的“痰迷心竅不能言語”，“三香湯”條文中的“不饑不食，機竅不靈”，“梔子豉湯”條文中的“虛煩不得眠……心中懊惱”均是手厥陰心包受到濕熱侵擾的表現(xiàn)。在治療上由于濕熱濁邪已經(jīng)聚集蒙蔽，故無法用輕清的“開泄”劑，而求之于輕透開郁的“涌泄”劑。

因此從上可知，“涌泄法”用于上中焦?jié)駸崽N結(jié)欲蒙手厥陰的病證，常用于失眠、嗜睡、神志不清等心系疾病屬濕熱蘊結(jié)者。

值得一提的是，此處的“涌泄法”并非是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“酸苦涌泄”，也并非是后世許多醫(yī)家認為的“吐法”，而是屬于輕透開郁之法，在情志病的治療上有著重要作用。

1.4 “走泄法”用于中焦?jié)駸釓浬⒍謹_膽腑的病證

“走泄法”是溫病學派中以“溫膽湯”為代表的治療濕熱病的一種特殊治法。

“走泄法”也是葉天士在《溫熱論》中提出來的。論中指出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。[1]16”自從葉天士提出“走泄法”后，歷代醫(yī)家對于溫膽湯“走泄”的意義爭論頗多，但臨床運用并不多。一般認為除溫膽湯外，后世的“蒿芩清膽湯”“香附旋覆花湯”也屬于“走泄法”范疇。

筆者認為“走泄法”應屬于“分消法”的一種特殊類型，如溫膽湯中陳皮、枳實的調(diào)中理氣、茯苓的淡滲與“分消法”中宣暢中焦、滲利下焦的思路都有相同之處。但不同則在于“分消法”之濕熱在上中下三焦，而“走泄法”之濕熱集中在中焦而侵擾膽腑。何以見得原因有二，一是從原文的行文看，葉天士原文此段論述濕熱病的傳變，其邪留三焦，與傷寒病邪留少陽做比較，此處少陽當指膽腑屬足少陽，而三焦屬手少陽。少陽為半表半里，邪氣越表而入，傷寒之邪偏入足少陽，濕熱之邪偏入手少陽，故傷寒治以和解，濕熱治以分消。而膽腑與三焦同氣，膽腑與中焦位置又相近，濕熱之邪入于中焦難免不會侵擾膽腑，故葉天士在“分消法”后單獨提出了“走泄法”；二是葉天士對于“走泄法”只提到溫膽湯一方，因此我們從溫膽湯來分析。溫膽湯從其方名就可知其是治療膽腑之方，后世認為該方病機為膽虛痰熱擾動，而溫膽湯所治之癥可以見到納差、嘔惡、痞脹等中焦癥狀，但更多的是失眠、驚悸等膽腑不寧癥狀。葉天士之師王子接在其所著《絳雪園古方選注》“溫膽湯”條下直言：“溫膽湯，隔腑求治之方，熱入足少陽之本，膽氣橫逆，移于胃而為嘔，苦不眠，乃治手少陽三焦，欲其旁通膽氣”[4]，也說明“溫膽湯”是從三焦來泄膽腑之濕熱。因此可以說，“走泄法”的濕熱病邪部位是位于中焦而侵及膽腑的。

此外從用藥特點來看，“走泄法”的濕熱病邪性質(zhì)是彌散的而非聚集的?！白咝狗ā贝矸健皽啬憸敝屑葲]有苦寒降泄之藥也沒有辛熱開達之藥，而是運用淡滲走下之茯苓，滑利通達之半夏、竹茹，流動氣機之陳皮、枳實，均是針對彌散之濕熱設立的。若是中焦與膽腑聚集性濕熱，茵陳蒿湯和大柴胡湯也是比較適合的。

因此從上可知，“走泄法”用于中焦?jié)駸釓浬⒍謹_膽腑的病證，常用于失眠、焦慮、脅痛等肝膽系疾病及嘔吐、惡心、腹脹等膽胃不和疾病屬濕熱侵擾者。

2 “四泄法”之間關系與濕熱病邪三焦傳變

2.1 “開泄法”與“苦泄法”

如上所述，“開泄法”與“苦泄法”的適應癥不論在病位病勢還是濕熱的結(jié)聚程度上都有明顯的差異，葉天士和薛雪也從病史、腹證、舌證給予鑒別，較好區(qū)分。即“苦泄法”之證具有心下疼痛或按痛，舌苔黃膩。而“開泄法”之證心下多痞脹，或雖有疼痛但按之不甚，舌苔薄白膩或黃白相間而潤。臨床筆者發(fā)現(xiàn)，“開泄法”之濕熱多從手太陰傳入，多兼肺系癥狀，“苦泄法”之濕熱多從足陽明、足太陰傳入，較少兼肺系癥狀，兩者之間也很少相互傳變。

2.2 “開泄法”與“涌泄法”

“開泄法”與“涌泄法”的適應癥雖然病位都在上中焦，兩者的濕熱結(jié)聚程度有明顯區(qū)別，且“涌泄法”的濕熱聚集在焦膜上，容易影響心包功能，所以兩者在見癥上有比較大的差異。即“涌泄法”之癥多兼見精神情志方面的癥狀，如懊惱、譫語、不饑不食等，而“開泄法”之癥多見肺系癥狀，如咳嗽、胸悶及中焦痞脹之癥。由于同處于中上焦，兩者之間可以相互傳變，“開泄法”之癥失治熱結(jié)痰凝，可以轉(zhuǎn)化為“涌泄法”之癥，反之亦然。

2.3 “涌泄法”與“苦泄法”

“涌泄法”與“苦泄法”雖然均為濕熱之邪蘊結(jié)，但是結(jié)聚的部位不同，前者在中上焦焦膜，后者在中焦焦膜，故導致其去路也不同，前者走上焦而去，后者走下焦而去，兩者在見癥上有比較大的差異?！坝啃狗ā本袂橹痉矫娴陌Y狀多，如懊惱、譫語、不饑不食，也可見咳嗽、咳痰等肺系癥狀。而“苦泄法”多見上消化系統(tǒng)癥狀，如胃脘痛、痞滿、惡心等，精神情志表現(xiàn)較少。不過臨床上“涌泄法”之癥經(jīng)過傳變可以向“苦泄法”轉(zhuǎn)化。其一邪漸化熱，蘊結(jié)胸膈，成涼膈散證，如《濕熱論》第六條；其二中陽不足，濕熱內(nèi)陷，成人參瀉心湯證，如《溫病條辨》中焦篇第五十四條，這種經(jīng)傳變而來的“苦泄法”精神情志癥狀往往較原先的“涌泄法”癥狀重得多。

2.4 “苦泄法”與“走泄法”

“苦泄法”與“走泄法”雖均治療中焦?jié)駸幔珒烧呔唧w病位還是有差別的?！翱嘈狗ā辈≡谥薪菇鼓て谧汴柮?，“走泄法”病在中焦氣分偏于足少陽，在加之病邪蘊結(jié)程度不同，兩者見癥有明顯差異。“苦泄法”之癥以脾胃系癥狀為主，“走泄法”之癥往往伴見半表證(蒿芩清膽湯證)或情志癥狀(溫膽湯證)。由于有具體病位的差別，兩者很少相互傳變。

2.5 “涌泄法”與“走泄法”

“涌泄法”與“走泄法”所治療的濕熱在病位與邪氣聚集程度上都有差別，兩者多容易混淆之處在于都會有精神情志癥狀。但仔細分辨，“涌泄法”邪在心包，多以精神異常為主，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如神昏、譫妄、癡呆等，而“走泄法”邪在膽腑，多以情志異常為主，即植物神經(jīng)系統(tǒng)異常，如驚悸、緊張焦慮等。伴隨癥狀上，“涌泄法”多伴隨呼吸系統(tǒng)癥狀，“走泄法”多伴隨消化系統(tǒng)癥狀。此外，通過腹診也有助于鑒別兩者，“涌泄法”病位偏于中上焦，心下部常無明顯異常表現(xiàn)，“走泄法”病位在中焦與膽，?？捎|及心下痞、胃內(nèi)振水音、胸脅苦滿等腹證。

2.6 “開泄法”與“走泄法”

“開泄法”與“走泄法”在病位上有較明顯的區(qū)別，臨床見癥上也有明顯不同，兩者雖都可以出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，但“開泄法”多伴見呼吸系統(tǒng)癥狀，“走泄法”多伴有精神情志癥狀及表證。不過，由“開泄法”與“滲下利濕”組成的“分消法”常與“走泄法”合而使用，“分消走泄法”，多用于治療濕熱侵入兩少陽的外感病，如“柴芩溫膽湯”證、“柴胡三仁湯”證等。

3 結(jié)語

以上為“四泄法”的病位病機及其之間常見的傳變關系。不同的病位及濕熱病的結(jié)聚程度差異，導致我們使用不同的方法來治療，因此在濕熱病中，鑒別病位及病性是首要的。此外我們還可以看到，濕熱病邪在通過三焦相互傳變時，治療總體上以因勢利導的方式，使邪氣通過最近的外出通路排出體外，從而達到邪去正安的效果。