“同證異治”內涵析辨?

李金霞， 周小青△， 賴麗娜， 鄭彩杏

(1.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208；2.湖南省高等學校數字中醫(yī)藥協同創(chuàng)新中心， 長沙 410208；3.中醫(yī)診斷學湖南省重點實驗室， 長沙 410208)

辨證論治是中醫(yī)學的核心與特色，指導著中醫(yī)臨床實踐的全過程。中醫(yī)強調證同而治同，證異則治異，即理法方藥的有機統(tǒng)一，這也是“同病異治”“異病同治”的理論基礎。理論上講，一個特定的證應對應唯一的治法，達到最佳治療效果的方劑也只有一個，但現實上，治療某一病證的方劑常有多首，不同醫(yī)生針對同一患者也可能開出不同的方劑，即出現“同證異治”?！巴C異治”可以因“證”所指范圍、含義不同而有廣義和狹義之分，廣義指“基礎證”相同而“亞型證”不同，客觀上“證”的前提不同，治法、方藥也相應不同；狹義指“基礎證”“亞型證”均相同，卻因醫(yī)生的主觀因素導致后續(xù)環(huán)節(jié)的處方用藥不同。前人多從廣義論述“同證異治”，未見狹義“同證異治”的相關內容，致使臨床科研中使用“同證異治”一詞易令人產生歧義。本文就這一問題梳理“同證異治”廣義及狹義內涵，分析其出現的原因，并提出相應的科學研究思路，以利于臨床診斷的規(guī)范化、精準化，提高臨床處方用藥的針對性。

1 廣義“同證異治”

廣義的“同證異治”指宏觀辨證為同一證候的病證，治療不局限于一法一方，而使用不同治法和方藥獲得不同療效，是在辨證論治規(guī)律上進一步發(fā)展而來的特殊法則[1，2]。這里的“證”是指“基礎證”“籠統(tǒng)證”[3]，其由于疾病、體質、層次、兼夾等方面的不同又可分為許多“亞型證”，“同證異治”的過程即是將“基礎證”具細化、客觀化，尋找不同疾病、不同個體出現的癥狀、體征及理化指標等細微差異，并采取針對性的治療[4]，其本質仍屬于證不同而治不同。“同證異治”的現象在古代論著中屢見不鮮，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中麻黃加術湯與麻黃杏仁薏苡甘草湯均可治療外感濕邪的表實證，但前者偏于寒濕，后者偏于風濕在表[5]。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第277條太陰病治“宜四逆輩”，太陰脾陽虛衰證為同證，理中、四逆、附子湯3個具有不同治法的處方則為異治[6]。王方方等[7]通過統(tǒng)計古今方證相關文獻發(fā)現，截止今日中醫(yī)各科方劑有10萬余首之多，而證候卻僅有幾百種，可見“同證異治”在現代臨床中也十分常見。

1.1 原因探究

1.1.1 證的復雜性 證是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時空模型，是疾病狀態(tài)下的機體陰陽、臟腑、氣血紊亂的綜合反映，受到病因、病機、病位、體質等多方面因素的影響，是一個多維多階多變量的復雜系統(tǒng)[4,8]。證候的多元屬性，決定了宏觀上辨證為同一名稱的證，雖病因病機基本相同，臨床表現大體相似，但仍存在病理階段、層次、范圍、兼夾等不同情形，存在證的輕重、深淺、范圍等“量”的差異，其內部尚可以細分為若干“亞型證”[9]。如脾氣虛證為臨床常見病證，從證的動態(tài)發(fā)展看有脾氣虛、中氣下陷、脾不統(tǒng)血等程度的之別，又有脾虛濕盛、脾虛食滯等病理兼夾。正是證的模糊、復雜及不確定性，導致臨床即使辨證相同，不同醫(yī)生也可能因對證的層次認識不同采取不同的治法與方藥[10]。

1.1.2 治法的多樣性 病機有層次性，包含基本病機、具體病機和癥狀病機。如陰陽失調、升降失調屬于基本病機，陰虛、陽虛、氣逆、氣陷屬于具體病機，氣虛失養(yǎng)之頭暈、耳鳴則是癥狀病機。針對不同病機治法分為治療大法和具體治法[11]。調整陰陽屬于治療大法，益氣活血、祛痰止咳等屬于具體治法[12]。又如下法為治療腑實證的大法，因病機有熱結、寒積、津虧、飲結、正虛的不同，而使用清熱、溫里、潤腸、逐水、扶正等藥物，從而體現了寒下法、溫下法、潤下法、逐水法和攻補兼施等5 類小法；攻補兼施法中，因正虛性質的不同佐以益氣、養(yǎng)血、滋陰和補陽藥，就形成了益氣攻下、養(yǎng)血攻下、滋陰攻下和補陽攻下法等若干更為具體的治療方法[13]。

1.2 現代研究思路

廣義的“同證異治”是辨證論治原則指導下的特殊證治形式，與同病異治、異病同治、同證同治、異證異治相輔相成，使辨證論治的內容更加完善，體現了中醫(yī)臨證的精細化?！巴C異治”為臨床提供了更寬闊的治療思路，面對復雜的疑難病證，仔細辨別其中的細微差異，在錯綜復雜的情況下制定出針對性更強的治療方案[1]。

廣義“同證異治”的出現也反映出對證候細化工作不足，中醫(yī)藥學者借助現代技術手段探究“證”的生物學基礎，從代謝物、基因、蛋白層面揭示相同證型在不同疾病狀態(tài)下的細微差異，從而構建證候計量研究平臺，細化證候分型推動了中醫(yī)辨證規(guī)范化、微觀化及量化研究。沈自伊[14]發(fā)現，心陰虛火旺患者尿兒茶酚胺高于正常值，肝陰虛火旺患者尿17羥值值高于正常，心肝火旺者尿17羥值和兒茶酚胺均增高。王階[15]發(fā)現，同是血瘀證冠心病心絞痛者多表現為全血黏度和血小板異常，腦栓塞和腦出血者多表現為血栓形成，心肌梗塞初期各項指標均增高，而梗塞后血黏度多降低。嚴石林等[16]發(fā)現，3種不同疾病腎陽虛證擁有37個共同的信號通路，但在基因表達上有差異，如FKBP12是糖尿病腎病腎陽虛組差異基因，CIR1和DVL3 在陽痿腎陽虛組差異表達，CAMK2G在慢性腎炎腎陽虛組差異表達，初步揭示了腎陽虛“同證異治”分子生物學基礎。何浩強[17]發(fā)現，UCHL5是潛在的氣滯血瘀證RNA層面診斷生物標志物，但其在高血壓、冠心病、慢性胃炎、腦梗死氣滯血瘀證患者中表達有差異。

2 狹義“同證異治”

狹義的“同證異治”指病因、病機、疾病、病理層次等因素均相同，即前所述的“基礎證”“亞型證”均相同的情況下，不同醫(yī)生開出的治法與方藥仍可能不同，有學者將其稱之為“同證異方”。但最為典型的現象是面對同一個疑難病證患者，如邀請多位知名專家同時進行會診，不同專家開具的方藥存在差異，甚至辨證、治法都不相同，而患者若服用這些方藥都可能獲得一定的療效[18]。有人將這一現象戲稱為“一百個中醫(yī)醫(yī)生開出一百個方子”，這給中醫(yī)的科學性解釋、標準化與推廣應用帶來了困難。

2.1 原因探究

2.1.1 醫(yī)生的主觀因素 狹義“同證異治”所論之“治異”可涉及治則治法、選方、用藥3個環(huán)節(jié)的不同，這3個環(huán)節(jié)是中醫(yī)師在腦海中進行思辨的過程，受到多方面主觀因素的影響。一是臨床資料的收集。問診是否詳盡決定了臨床資料的完整性，如主證是否有兼夾、癥狀是否有真假，都直接關系到醫(yī)生的診斷及相應治則治法的確定；二是主要矛盾的抓取。醫(yī)生的科別不同、擅長不同、對疾病的關注點不同，直接影響到對同一證候中主訴即主要矛盾的提取，如一患者辨證為陽虛痰瘀證，可同時見到心脈痹阻的胸痛、胞宮寒凝的月經遲閉，心內科醫(yī)生以寬胸通痹為主，婦科醫(yī)生以暖宮通經為主，治法方藥截然不同；三是對舌脈的認識。中醫(yī)來源于生活，其語言存在許多取象比類、意會心悟的現象，如滑脈如盤走珠、豬腰舌等，這種模糊性語言使得每個人腦海中的意向不同，理解也不同，從而影響醫(yī)生的判斷與處方；四是診療思路不同。醫(yī)生診療思路的形成受教育、經歷、閱歷等多方面影響，現今醫(yī)家也形成了經方派、時方派、火神派等多種派別，辨證方法也有臟腑辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證之別，因此針對同一患者不同醫(yī)家的思維路徑千差萬別；五是用藥習慣不同。具有相同功效的中藥有多種，不同醫(yī)者的偏好及習慣用藥不同，藥物品種也受到藥物資源地域性的限制，且由于經驗的積累醫(yī)生對藥物的認識也會不同，如連翹多用來辛涼解表，但有醫(yī)家用之清胃火收效頗佳。

2.1.2 方藥的多維性 方藥的多維性使同病同證以多種方藥治愈存在可能。人體是一有機整體，在病理狀態(tài)下，臟腑相乘相侮、陰陽消長轉化、氣血津液相互影響，各種病理因素猶如一根鏈條互為因果，構成疾病過程的“病態(tài)鏈”，方藥可能糾正了病態(tài)鏈中的一個主要環(huán)節(jié)而治愈疾病，也可能調節(jié)其中的兩三個病態(tài)環(huán)節(jié)，從而阻斷疾病發(fā)展，促使疾病向愈[19]。中藥藥性又存在多維性(四氣五味、升降浮沉、剛柔動靜、歸經等)，其與病證的病機環(huán)節(jié)在某些維度上相合時就可能呈現出一定的療效[20]。具有相同功效的藥物有許多，但各個藥物作用力大小不同，藥少力專的經方與藥多力廣的時方在治療時都可取效?，F代醫(yī)學認為任何一種疾病和證候的發(fā)生是由多種網絡分子、多條信號通路共同作用的結果，而中藥復方通過藥物之間配伍應用，具有多成分、多靶點的特點，通過對機體生物分子網絡產生廣泛的調節(jié)作用，從而影響疾病的發(fā)生發(fā)展[21]。

2.2 現代研究思路

狹義“同證異治”體現了中藥復方多成分、多靶點的優(yōu)勢，其理論體系仍未脫離辨證論治的框架，僅因醫(yī)者的主觀原因呈現百家爭鳴的局面，同時凸顯出中醫(yī)辨證直觀多而客觀化不足、定性多而定量不足、思辨多而實證不足的問題，使得臨床診療帶有模糊性和不確切性[22]。針對舌脈的模糊性問題，當代學者利用現代技術對其進行了客觀化與數字化，研發(fā)了一批舌面象儀[23]、脈診儀[24]，可實現對舌色、舌苔、面色、光澤、脈位、脈形等特征參數的定性定量分析，有助于診斷的規(guī)范化、精細化及量化，一定程度避免了主觀因素導致的“同證異治”。

針對方藥的多維性，現代學者也對不同方藥治療同一證候的取效機制進行了深入研究，以探討不同方劑與相關證候之間的效應關系，以科學的語言闡釋“同證異治”內涵，同時指導臨床實踐，提高處方用藥的針對性。如邊艷琴等[25]選用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹和茵陳四逆湯治療肝硬化濕熱內蘊證，結果顯示茵陳蒿湯療效最佳，而梔子柏皮湯、茵陳五苓散和甘露消毒丹僅能改善個別指標。周小青等[26，27]以5首活血化瘀方(丹參飲、血府逐瘀湯、失笑散、活絡效靈丹、桃紅四物湯)對動脈粥樣硬化家兔心血瘀證模型進行干預，結果顯示在減輕斑塊方面，血府逐瘀湯優(yōu)于活絡效靈丹、丹參飲、失笑散，桃紅四物湯最差；丹參飲、血府逐瘀湯在降低血黏度方面較優(yōu)[28]；血府逐瘀湯、活絡效靈丹、丹參飲可降低MDA含量，增強SOD活性，失笑散、桃紅四物湯無明顯作用[29]。以上研究證實了不同方劑治療同一證型的可能性，也發(fā)現其療效和作用靶點存在差異，為臨床用藥提供指導。

3 結語

“同證異治”仍受到理-法-方-藥有機統(tǒng)一的大原則指導，是辨證論治內容的進一步完善，體現了中醫(yī)臨床論治的原則性與靈活性，是臨床辨治思路的不斷深入，但“同證異治”的不確定性，為中醫(yī)臨床診療的規(guī)范化與推廣應用帶來困難。廣義的“同證異治”因證和治法存在多元性和復雜性，“亞型證”不同則治不同，應針對“證”的生物學基礎進行研究，推進證候的細化分型，以利于臨床精準診斷。狹義的“同證異治”則因醫(yī)生的主觀因素和方藥的多維性導致，舌脈的客觀化研究一定程度上規(guī)避了中醫(yī)模糊性語言的主觀影響，而多個類方的差異性研究則可為探索“同證異治”內涵和取效機制，指導臨床精準用藥提供支撐。