《外科證治全生集》內(nèi)科雜證治療特色辨析?

張 震， 曹金鳳， 劉劍鋒， 王柳青△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗中心， 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

《外科證治全生集》又名《外科全生集》，是清代名醫(yī)王維德最有代表性的著作，確立了以“陰虛陽實”為核心的外科辨治大法，在中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展史上占有重要的學(xué)術(shù)地位[1]1。是書不僅涵蓋王氏祖?zhèn)魍饪品剿帲彩珍浟擞糜谥委焹?nèi)科雜證的“藥到病愈”“一服即效”之方[2]1。近年來文獻報道多關(guān)注前者外科思想的發(fā)揮運用，但對這些療效確切、各有特色的雜證方藥認識不足。筆者嘗試將《外科證治全生集》內(nèi)科雜證治療特色予以辨析，以資臨床參考。

1 方藥數(shù)目考證

《外科全生集》雜證篇以方藥集的形式記載了王氏家傳驗方，目前學(xué)界對于該書雜證篇方藥數(shù)目仍存在一定的爭議。如《外科全生集》凡例記載：“另有雜證五十方”[2]2，任會良、劉旭及整理者胡曉峰則稱雜病驗方48首[1]2[2]3[3]。筆者認為，除“求嗣得嗣法”為婦產(chǎn)專論并無用藥外，以方藥命名者44首，調(diào)經(jīng)種子方1首，疳膨食積方、胃脘痛方、啞驚丹方“又方”3首，合為48首驗方，其余二方混雜于文中。據(jù)雜證方藥“藥到病療，萬無一失”的特點，推測調(diào)經(jīng)種子方中“無有不靈”的丹參粉、夜啼兒方中“涂舌上立止”的犀黃朱砂散為闕疑二方，與啞驚丹“神效”描述相一致，雜證方藥不止于此。篇中有以化痞膏為名，同時內(nèi)服克堅酒輔助治療；胃寒嘔吐黃水治愈后仍用熨胃丸鞏固療效；小兒冷疳依吐瀉多寡列為三方；小兒蟲證因病程長短計為二品；痢疾有痛與不痛之別；癡癲有輕重之異。經(jīng)考，癡癲證方以病情輕重分為二方，實則組成相同[2]4，故合為一方。因此，雜證篇中實際記載驗方共計56首，較凡例及其他研究者的公認數(shù)目為多。

2 治療特色

分析上述驗方，王維德雜證治療特色主要有四點，即善用酒劑，精于炮制，藥食同源，內(nèi)證外治。王維德繼承了中醫(yī)用酒治病的傳統(tǒng)，將其拓展發(fā)揮至內(nèi)科的多個領(lǐng)域。古代醫(yī)生通常掌握豐富的中藥炮制知識以便提高療效，王維德則為其中佼佼者，對于湯方、丸散、膏藥、茶、酒等各種劑型及制備技術(shù)都十分熟悉。他也較早注意到藥食同源，給出了如愈瘡棗、神仙棗等較為方便食用的驗方。作為中醫(yī)外科學(xué)派的代表人物，不僅擅長用外治法治療瘡瘍類疾患，也在內(nèi)病外治上進行了一定的探索，主要運用貼敷法、灸法和滴眼法3種方法。具體的雜證治療思路闡述如下。

2.1 善用酒劑

中醫(yī)運用酒劑有悠久的歷史，在治療疼痛、咳嗽等雜證方面積累了許多經(jīng)驗[4]。王維德在雜證篇中有19方用到酒，其特色主要從三個方面體現(xiàn)。一是從功效看，酒主要起到活血止痛、引血歸經(jīng)、活血祛風(fēng)、活血生肌以及活血消癥的作用。其中活血止痛驗方共計8首，主要用于治療痛經(jīng)、手足骨節(jié)疼痛、胃脘痛等各種疼痛類病證，代表驗方為遍身疼痛方，以酒送服溫經(jīng)藥使血脈通利，通而不痛。引血歸經(jīng)驗方共計7首且各有特色。黃疸立效方稱酒“善識濕穴，領(lǐng)藥戰(zhàn)濕”是其獨家創(chuàng)論，以陳酒煎煮清肝利膽之藥療效頗佳，“屢用愈人”[2]5；三日大瘧方、滑腸休息痢中也用酒作引經(jīng)藥可以速達病灶。治療溺血頭痛如裂，取當(dāng)歸、酒2味既能引尿中之血還歸脈絡(luò)，又能活血而止頭痛，有上下同治之功。其家傳吐血方更為奇異，取當(dāng)歸四兩、酒一斤煎為一碗含于口中，將吐之時則連血吞下。以一般治法而言，當(dāng)歸、陳酒辛溫動血，為吐血忌用之品，然而王維德認為只要選擇恰當(dāng)?shù)臅r機服用則能起到定血止血之功。雷頭風(fēng)、赤眼病位在上，尋常藥物難以到達，那么借助陳酒升浮之性則可以直至其所且收效快捷。除上述活血止痛、引血歸經(jīng)的功效外，還擅長運用酒劑活血祛風(fēng)、活血生肌以及活血消癥?；钛铒L(fēng)功效見于祛風(fēng)逐濕散治療手足不仁，使風(fēng)去而麻木自止；小兒浮腫方治療風(fēng)水水腫，使風(fēng)去而水腫自消。活血生肌功效見于愈瘡棗方，大棗健脾補血生肌，與酒同用則生肌之力倍增，故“食完瘡愈”[2]6?；钛Y功效見于克堅酒，水紅花子能“克堅、消痞、痰積、惡滯”[2]7，以酒輔助可以緩消癥塊；二是從服法看，有以送服、沖服、化服為手段的送服法以及釀酒法、煎服法、調(diào)丸法4種。送服法常用于丸散，既有助于吞咽又可發(fā)揮功效，代表驗方如痛經(jīng)不受胎方；釀酒法常用于慢性疾病的治療，代表驗方如克堅酒；煎服法是將大量酒劑與藥材長時間煎煮只保留少量藥液，藥力得到濃縮提高，常用于治療急性發(fā)作病證，如瘧疾、黃疸、吐血、溺血頭痛等；調(diào)丸法屬于方藥制作，既利于丸藥賦形又可發(fā)揮酒的功效，常用于治療慢性疾病如胃脘痛；三是從劑量看，王維德用酒不拘一格，多如三斤少則六分，相差懸殊。然而注意到方藥的炮制與服法不同，不能簡單以制備原料總量來比較。如愈瘡棗雖用酒三斤，但其服用方法為“不時取食”[2]8，折合成每日用量并不多；克堅酒用酒二斤，仍需每日服用且“至愈則止”[2]9，不要求服完全部劑量。單次服用最大量應(yīng)推溺血頭痛如裂方，一升酒折合后約重一斤半，非如此重用不能治療劇烈頭痛。

2.2 精于炮制

王維德對炮制獨具匠心[5]1，記錄了許多“精制藥石之法”[2]10，其特色有二：一是劑型豐富，包括湯方、丸散、膏藥、茶、酒，前三者代表驗方如偏正頭風(fēng)方、祛風(fēng)逐濕散、化痞膏。茶劑較特殊，在此著重介紹其特色。如老年便燥方取杏仁、松子仁、麻子仁、柏子仁各三錢，搗爛后水沖服作茶飲，這種劑型使得潤下之力較緩，防止過度滑泄且易于接受，適合老人長期服用。又如咳嗽神效方，搗爛杏仁后加入冰糖，以熱水沖入作茶緩緩品呷，既潤肺止咳又香甜怡人，因此他實際將茶飲作為養(yǎng)生防病的理想劑型。酒劑見于前文不贅述。二是炮制考究。王維德“深得制度烈藥之法”，在制藥篇強調(diào)藥物炮制的重要性，認為炮制可以制約烈藥毒性，從而使“功靈效速，萬無一失”[2]11。丸散制作工藝復(fù)雜嚴格，如黎洞丸經(jīng)歷打碎、血拌、曬干、加藥粉碎、水蒸、賦形、密封7道工序。然而他也用簡易炮制法如瓦上炙炭研粉，藥物如鱔魚、雞內(nèi)金、蘄蛇、馬錢子經(jīng)過處理后可以減毒、除味、存性，直接服用十分便捷。

2.3 藥食同源

王維德重視脾胃氣血，認為“脾胃有關(guān)生死”“氣以成形，血以華色”[2]12，脾胃健運則肌肉紅潤自生，藥食同源代表驗方為愈瘡棗。愈瘡棗主取大棗健脾養(yǎng)血，豬油潤燥，酒活血生肌，經(jīng)過煎煮后只需不時食棗即可痊愈，藥材平淡而功效神奇。在外科疾病中也提到神仙棗方，其治法相同。大棗還常用于治療中焦虛寒所致的胃脘痛、胃寒嘔吐黃水，其方法一般為藥物與棗同煮使藥力滲入棗中，食湯吞棗或取棗搗碎成丸，不失為方便可口的驗方。除棗外，鱔魚、鴨肉、鴨血、田雞、雞肺、人乳、豬乳、甘蔗汁、野甜菜等平和之品都各自得到運用。他不僅將食材納入藥物范疇，還注重服后口感。如癡癲證方用橄欖蘸白礬，可使橄欖之味更美；其他驗方中常加冰糖、黃糖、米糖矯正異味、顧護脾胃，適合小兒服用。

2.4 內(nèi)病外治

王維德治病40余年，精于內(nèi)科雜證而以外科聞名[1]3,在內(nèi)病外治上有獨特的心得體會。非藥物療法主要分為貼敷法、灸法、滴眼法3種，貼敷法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說將膏藥貼敷于皮毛而藥力沿經(jīng)絡(luò)滲透直達病所的一種外治法，無論寒熱都可化裁應(yīng)用。寒性病證如胃寒嘔吐黃水將膏藥貼至胃痛處配合熨法，即將鞋幫烘極熱反復(fù)燙熨助藥溫通，止痛散寒之力甚大。熱性病證如小兒目疾則將苦寒藥物黃連外涂腳心涌泉穴，使水升火降又無敗胃之慮誠為佳法。外科常用灸法鼓舞氣血、托聚瘡毒以達到治療瘡瘍類疾病的目的。王維德別出心裁用于治療跌打骨斷，方法為以布沾浸綠礬藥液包繞斷處，艾條貼近而灸。藥液貼敷在表可收斂止血，艾灸滲透在里可溫通經(jīng)脈筋骨，這種治法構(gòu)思精細，在同類醫(yī)書中實屬少見。書中還記載了硼砂點眼的方法治療閃頸促腰，其機制可能與足太陽膀胱經(jīng)循行相關(guān)，這些外治法給醫(yī)務(wù)工作者提供了寶貴的經(jīng)驗，值得進一步挖掘。

3 討論

王維德外科思想指導(dǎo)下的用藥與雜證驗方組成既有聯(lián)系又有差別。如風(fēng)寒濕客居經(jīng)絡(luò)之間導(dǎo)致手足麻木不仁，他運用馬錢子、穿山甲搜剔通絡(luò)，使邪氣隨汗從外消散，符合“以消為貴”的外科思想[5]2。然而外證用消法，多伴解毒消癰藥物如金銀花、麝香、沒藥；雜證用消法，多伴流通氣血藥物如延胡索、陳皮、厚樸。治療外證陰疽時常用“陽和通腠”[6]，講求大補氣血，補中有通；治療雜證時常用大棗、六味地黃湯加味等平和溫補，久久收功。這2種治療方法不同的根本原因是外科病證與雜證病因、病位、病勢、預(yù)后不同。外科病證感觸寒熱毒邪，位于皮毛、面部、咽喉、乳房、二陰、四肢末端等表淺部位，其病勢急，部分預(yù)后較差，因此以速消毒邪為治，慎用托法；雜證為七情內(nèi)結(jié)氣血瘀滯，病位較深病程已久，若用消法則以流通氣血為主。外科陰疽病機為氣血兩虛、毒痰凝結(jié)[2]13，因此陽和湯中補必兼通；雜證病機多為氣血虧損、陰陽偏虛，非一劑可平，故以緩補脾腎為主。由此可知，王維德經(jīng)驗豐富用藥精準，與自述“治病歷四十余年，用藥從無一誤”[2]14相一致。

《外科證治全生集》是王維德一生治病經(jīng)驗的結(jié)晶，該書不僅在中醫(yī)外科學(xué)上享有重要地位，對于內(nèi)科治療也有很強的指導(dǎo)作用。其內(nèi)科雜證治療特色主要為善用酒劑、精于炮制、藥食同源、內(nèi)證外治，充分發(fā)揮了中醫(yī)“簡便廉驗”的優(yōu)勢，其記錄的56首驗方及非藥物療法在基層一線具有潛在的應(yīng)用價值。將王維德外科學(xué)術(shù)思想與內(nèi)科雜證治療特色相比較，有利于形成對其學(xué)術(shù)思想的系統(tǒng)認識。需注意書中所載驗方有其特定的適用范圍，運用時應(yīng)堅持中醫(yī)辨證論治原則，使臨床療效得到進一步提高。