“疏五過論”“征四失論”對臨床腫瘤診療的指導(dǎo)意義?

王憲貝， 楊宇飛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

五過是指臨床醫(yī)生因不精通醫(yī)術(shù)、不通曉人事之理在診療過程所犯的5種過錯，即忽視負(fù)性社會應(yīng)激事件、飲食居處及心理情緒對疾病的影響；不能掌握比類奇恒的診療原則與臨床思維；醫(yī)療態(tài)度不嚴(yán)肅，無法用神治神導(dǎo)致醫(yī)治無效；對患者疾病的始末細(xì)節(jié)不了解，失治誤治導(dǎo)致疾病進(jìn)展甚至死亡。四失是指庸醫(yī)醫(yī)德缺失、醫(yī)術(shù)不精而又貪圖功名的4種過失，即不明確人體血脈經(jīng)絡(luò)陰陽逆從之機(jī)理；從師學(xué)業(yè)未精就盲目行醫(yī)，沽名釣譽(yù)；不明確患者地位貧富、性格及病情；不問發(fā)病始因就持脈而誤診誤治。兩篇尚提出診之三常，醫(yī)者四德及十全之法，在診療技巧與原則、臨床思維的養(yǎng)成及行醫(yī)態(tài)度方面進(jìn)行了規(guī)范，體現(xiàn)了德配醫(yī)道、以道馭術(shù)、以達(dá)十全的大醫(yī)典范，對腫瘤科醫(yī)生有著深刻的教育意義，對惡性腫瘤的預(yù)防和診療有著重要的指導(dǎo)意義。

1 重視社會心理因素對腫瘤患者的影響

1.1 社會壓力導(dǎo)致癌癥易感及進(jìn)展

“必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精”。在惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中,除卻貧富與社會地位的改變，諸如親人去世、家庭不和、工作失意、人際關(guān)系緊張等負(fù)性生活事件對腫瘤的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸等巨大影響不可忽視。有學(xué)者認(rèn)為，有負(fù)性生活事件引起的長期精神壓抑、不適應(yīng)環(huán)境、不良情緒等社會壓力應(yīng)激反應(yīng)則導(dǎo)致癌癥的易感[1]。另有實驗研究表明，長期暴露在社會壓力下的小鼠在應(yīng)激期結(jié)束時表現(xiàn)出更明顯的腫瘤進(jìn)展與行為變化[2]，正所謂“雖不中邪，病從內(nèi)生”。在楊宇飛門診有很多患者在患癌前后經(jīng)歷了負(fù)性社會事件，如肺癌患者郭某原先在單位位高權(quán)重，退休后社會地位下降，幾年內(nèi)便確診為肺癌，后因治療帶來的高昂花費又使其家庭由富轉(zhuǎn)貧而病情加重的情況；卵巢癌患者高某哭訴患病前10年與丈夫婚姻生活不和諧，在經(jīng)歷了離婚、財產(chǎn)分割、子女撫養(yǎng)等家庭經(jīng)濟(jì)危機(jī)后患癌的經(jīng)歷；還有年輕女性晚期腸癌患者李某因家人重男輕女的偏見及對癌癥傳染的恐懼而被拋棄、斷絕關(guān)系，但她自己卻不拋棄不放棄，積極面對努力工作，配合治療而預(yù)后較好的案例。

1.2 中西醫(yī)并重調(diào)節(jié)社會心理應(yīng)激

“必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦……暴怒傷陰，暴喜傷陽”，不問則為治之二過，強(qiáng)調(diào)關(guān)注飲食居處及情志變化的必要性。喜樂屬陽，苦怒屬陰，情志變動過激會影響到體內(nèi)的陰陽平衡，使氣機(jī)離亂，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

對于結(jié)直腸癌患者，其焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)66.0%[3]，癌癥所帶來的疼痛等癥狀進(jìn)一步加重患者的煩悶、悲觀、恐懼和失望[4]。楊宇飛所在的中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科是國家中醫(yī)藥管理局結(jié)直腸癌重點專病單位。自2014年以來，開始對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)領(lǐng)域進(jìn)行探索與實踐。近年來更與我國心理社會腫瘤學(xué)科的發(fā)源地北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科共同合作，提出以中醫(yī)理論和腫瘤醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，從整合醫(yī)學(xué)及心身醫(yī)學(xué)角度對結(jié)直腸癌幸存人群癥狀進(jìn)行綜合管理的腫瘤康復(fù)模式，在心理康復(fù)方面，已在兩家醫(yī)院開展早中期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合腫瘤心理康復(fù)的臨床研究，并進(jìn)行了相應(yīng)指南的編寫工作[5]。

現(xiàn)代心理學(xué)針對患者的特點給予支持指導(dǎo)甚至精神類藥物治療，如團(tuán)體心理治療有利于提高肺癌患者的社會功能，減輕抑郁情緒[6]，有助于降低早中期結(jié)直腸癌患者焦慮及抑郁水平,提高生活質(zhì)量[7]。中醫(yī)心理學(xué)則能夠為患者提供傳統(tǒng)養(yǎng)生養(yǎng)心調(diào)神理念，聯(lián)合辨證論治湯藥及各種非藥物療法、健身功法綜合干預(yù)，必要的時兩者結(jié)合、相輔相成。更有學(xué)者提出腫瘤防治的中醫(yī)心理“三步走法”，即在腫瘤發(fā)生前、發(fā)展中、轉(zhuǎn)移時進(jìn)行未病先防、既病防變、已變延緩心理干預(yù)，體現(xiàn)了中醫(yī)個體化和治未病優(yōu)勢[8]。

2 注重“比類奇恒”臨床思維的養(yǎng)成與應(yīng)用

“善為脈者，必以《比類》奇恒”，不知則為治之三過，“比類”即取象比類，以此認(rèn)識脈象可了解腫瘤患者正氣強(qiáng)弱、疾病性質(zhì)、發(fā)生發(fā)展與推測患者的預(yù)后[9]?！捌婧恪奔崔穸绕婧?，鑒別診斷奇病與恒病之區(qū)別，判斷疾病所處的階段，進(jìn)展深淺，預(yù)后情況，知常達(dá)變、以常測變。

2.1 惡性腫瘤的奇病屬性

“奇病”指那些區(qū)別于恒常經(jīng)常之脈證的、無施治規(guī)律、預(yù)后不良、死亡率高或限于醫(yī)療水平尚未認(rèn)識的疑難雜證[10]。惡性腫瘤病因難明，病癥變化多端，發(fā)展轉(zhuǎn)歸難料，預(yù)后極差，自古以來便被歸為奇病范疇，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提到的“奇病”中腫瘤疾病占很大一部分。如“瘕”(腫瘤)“息積”(肺癌)、“伏梁”(肝癌)，“腦逆”(腦瘤)等[11]。惡性腫瘤發(fā)病隱匿，初期可能沒有典型癥狀，如“腸澼”即慢性腹瀉之于結(jié)直腸腺瘤或結(jié)直腸癌?！澳c澼”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被列為奇病，是14種“死不治”疾病之一[12]，其病程長、便下稀便、黏液膿血為主，可歸屬于久治難愈的泄瀉病一類[13]。其病因復(fù)雜，多器官系統(tǒng)疾病均可引發(fā)，而便膿血則多見于腫瘤相關(guān)性腹瀉[14]，如結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸癌等[15]。較大的結(jié)直腸腺瘤易發(fā)生滲出、糜爛和壞死引起腹瀉和便血；個別較大的絨毛狀腺瘤可分泌大量含電解質(zhì)的粘液，引起頻繁的水瀉，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。結(jié)直腸癌腹瀉則是由于腫瘤對腸壁的刺激、腫瘤潰爛和感染所致[16]。因此臨床見“腸澼”需要應(yīng)用“揆度奇恒”的臨床思維仔細(xì)鑒別良、惡性腫瘤與其他系統(tǒng)疾病。

2.2 結(jié)腸腺瘤與結(jié)腸癌之奇恒辨病

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，約80%的結(jié)直腸癌可由結(jié)直腸腺瘤在至少10年內(nèi)通過一系列遺傳變化發(fā)展惡化而來，因此結(jié)直腸腺瘤雖然為良性腫瘤，但已明確為結(jié)直腸癌的癌前病變[17]。篩查有助于結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是預(yù)防結(jié)直腸癌和降低結(jié)直腸癌累積病死率的重中之重[18]。

楊宇飛認(rèn)為在結(jié)直腸腺瘤癌變的過程中，“正虛為本，邪氣為標(biāo)”，脾虛是始動因素，過食肥甘、安居不勞、情志抑郁，導(dǎo)致脾虛運化失司，釀濕生痰，濕痰邪毒，瘀滯積結(jié)腸道漸致癌變，糟粕混雜而下發(fā)為腸澼；肝郁為病情進(jìn)展調(diào)節(jié)因素，肝主疏泄, 調(diào)暢氣機(jī), 長期脾虛肝郁則氣不能達(dá)，使毒、瘀、濕、痰阻于腸或血絡(luò)，日久結(jié)塊化生癌腫，肝乘脾則腹痛，肝脾不和則痛泄并作；脾虛化源不足，則腎精失藏，肝失濡養(yǎng)，腎虛則脾失溫煦而運化失職，導(dǎo)致脾腎雙虧，或肝腎虧虛，加速病情惡化和腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，是終末期根本因素[19]。

針對結(jié)直腸癌的發(fā)病特點，楊宇飛在門診上極力宣傳健康的生活飲食習(xí)慣，并進(jìn)行早癌篩查理念宣教，她強(qiáng)調(diào)要抓住十年黃金窗口期，應(yīng)用便潛血、糞便基因檢測、胃腸鏡等手段對高危人群進(jìn)行篩查，以達(dá)到未病先防，既病防變的預(yù)防效果。還依托2016 年北京市中醫(yī)管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村”試點項目，在不斷實踐和摸索中初步構(gòu)建了“結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級預(yù)防模式”，在該模式的指導(dǎo)下，對北京市某鄉(xiāng)村村民進(jìn)行結(jié)直腸癌高危人群篩查、健康宣教及隨訪，建立了一套行之有效的結(jié)直腸癌高危人群“綠色轉(zhuǎn)診”通道，以便于進(jìn)行腸鏡干預(yù)和中醫(yī)藥治療。同時針對篩查出的不同風(fēng)險的結(jié)直腸癌人群，制定了相對應(yīng)的中醫(yī)干預(yù)措施，如中成藥或湯藥干預(yù)、中醫(yī)養(yǎng)生操(八段錦、五禽戲)、中醫(yī)養(yǎng)生知識科普系列等。經(jīng)統(tǒng)計在入村干預(yù)后的三年內(nèi)，未出現(xiàn)結(jié)直腸癌新確診病例[20]。

取象比類，揆度奇恒的思維方法，是邏輯學(xué)比較法在中醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用，取一般之象而分析推論異常，其包含了從一般到特殊的哲學(xué)理念，在惡性腫瘤的預(yù)防、診治、康復(fù)中，均離不開揆度奇恒的方法[21]。

3 嚴(yán)肅醫(yī)事活動，凝神調(diào)神以動神

“醫(yī)不能嚴(yán)，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫(yī)事不行”，此為治之四過。楊宇飛在惡性腫瘤的治療與康復(fù)中一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動是嚴(yán)肅認(rèn)真、心無旁騖、精神高度集中的過程，需要醫(yī)生與患者的密切配合，積極調(diào)動醫(yī)患雙方甚至患者家屬的物質(zhì)與精神力量，形成合力促進(jìn)患者恢復(fù)；而患者自身神氣存亡對腫瘤轉(zhuǎn)歸具有決定性作用，調(diào)攝精神、安定意志是重要手段，只有將治療態(tài)度從治病轉(zhuǎn)變到治人，才能讓患者身心康復(fù)，達(dá)到三個回歸，即回歸自我、回歸家庭、回歸社會[22]。如果醫(yī)生無法做到“嚴(yán)而動神”則“神不使”，即患者精神渙散不收，志意恍亂不治，對醫(yī)師所施行的治療均不能做出相應(yīng)反映，自然也無法痊愈與康復(fù)。曾有結(jié)腸癌晚期腫瘤患者羅某，當(dāng)時治療十分有效，但經(jīng)濟(jì)條件無法支持，幾度想要放棄，楊宇飛便在患者就診時拿出現(xiàn)金無私資助，并鼓勵她堅持治療，不僅在經(jīng)濟(jì)方面解決了燃眉之急，更給予患者戰(zhàn)勝病魔的信心與精神力量，此后患者定期隨診，腫瘤得到控制的同時精神狀態(tài)更加積極，生活質(zhì)量明顯提高。

4 惡性腫瘤的中西醫(yī)并重治療

4.1 掌握惡性腫瘤的特點及因機(jī)證治原則

“凡診者必知終始，有知余緒”，惡性腫瘤復(fù)雜的因機(jī)證治，要求我們對于腫瘤發(fā)展每個階段的特點與中西醫(yī)診治原則了然于心，如果不能做不到這些，則談不上治療與施展醫(yī)術(shù)，正所謂“工不能知，何術(shù)之語”。因此楊宇飛在門診對我們的病歷書寫進(jìn)行了極為嚴(yán)格的要求，從患者發(fā)病始末，癥狀管理，治療經(jīng)過，療效評價到對最新指南的掌握再到中醫(yī)辨證，處方用藥，患者隨訪等方面都進(jìn)行了全方位的指導(dǎo)與規(guī)范。她也時常告誡我們在惡性腫瘤治療方面不能摒棄西醫(yī)規(guī)范化治療，單純使用中醫(yī)武斷盲目地行針施藥，“粗工治之，亟刺陰陽”不僅讓患者喪失標(biāo)準(zhǔn)化治療的機(jī)會，大大降低生存期，甚至失治誤治導(dǎo)致患者“身體解散，四支轉(zhuǎn)筋”而死亡。

4.2 中西醫(yī)并重配合治療

楊宇飛認(rèn)為中醫(yī)藥對于腫瘤細(xì)胞直接的殺傷作用有限，對于早期病人必須中西醫(yī)結(jié)合，中西并舉，對于以西醫(yī)治療為主的如激素敏感型乳腺癌，絕不夸大中醫(yī)治療的作用，以免失去寶貴的治療良機(jī)[23]。早、中期結(jié)直腸癌(Ⅰ-Ⅲ期)根治性手術(shù)是主要治療手段，高危Ⅱ期及Ⅲ期患者仍應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助化療，雖然化療可以殺傷殘存的腫瘤細(xì)胞，但是同時也會引起眾多不良反應(yīng)，因此有很多患者因不能耐受標(biāo)準(zhǔn)方案而放棄化療，影響其生存期。楊宇飛在臨床采用“兩階段三部曲”以健脾和胃、健脾補(bǔ)腎、防治外感三部分，針對化療消化道反應(yīng)、骨髓抑制及體虛外感進(jìn)行防治，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高化療完成率[24]。

對于晚期患者，雖然傳統(tǒng)化療藥物在體外實驗中具有良好的抗腫瘤作用，但在臨床應(yīng)用中仍會對正常細(xì)胞尤其是免疫系統(tǒng)細(xì)胞造成大規(guī)模殺傷，導(dǎo)致“殺敵八千，自損一萬”的尷尬局面，因此對于晚期失去西醫(yī)治療機(jī)會的病人，可以根據(jù)臨床需要進(jìn)行單純中醫(yī)治療，治病溯源從虛瘀毒論治可以收到較好療效。但并非所有患者都能從中醫(yī)藥治療中獲益，因此楊宇飛進(jìn)行了中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌優(yōu)勢人群的探索，已發(fā)現(xiàn)晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)優(yōu)勢人群可能具有以下特征，即中醫(yī)藥干預(yù)時間長、血瘀證體質(zhì)[25]、脾腎虧虛型、年齡范圍在40-59歲之間[26]。此后還建立了晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)干預(yù)治療療效預(yù)測模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型總的預(yù)測準(zhǔn)確率為 84.2%，劣勢人群、中間人群、優(yōu)勢人群預(yù)測準(zhǔn)確率分別為 100%、84.4%、78.6%[27]。

5 德配醫(yī)道，以道馭術(shù)可十全

五過之錯，良工、愚醫(yī)和粗工都會出現(xiàn)，潛心學(xué)習(xí)尚可精進(jìn)；四失則是醫(yī)德缺失，醫(yī)術(shù)不精而又貪圖功名的庸醫(yī)行為，害人害己，切莫可為?！笆栉暹^論”提出醫(yī)者四德，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)者要了解自然界的變化規(guī)律及天人相應(yīng)的關(guān)系；要掌握臟腑生理病理，正確使用針刺、方藥等治療手段;要全面了解病人的社會、生活、精神、體質(zhì)狀況;要審察色脈的變化[28]。“征四失論”提出醫(yī)生不能十全的原因，訓(xùn)誡后世醫(yī)者，應(yīng)精神專一，博聞強(qiáng)識，及時梳理思路，四診合參，思外揣內(nèi)，謹(jǐn)守病機(jī)才能做到十全。兩論單獨成篇實則有著相同的精神內(nèi)核，即以萬民為本，深明天道與醫(yī)理，體察人情，通達(dá)事故，培養(yǎng)高尚醫(yī)德，臨證時循經(jīng)守數(shù)，四診合參，嚴(yán)以動神，因機(jī)證治方能無誤，針?biāo)庬臼拍芷鹦??？偠灾?，疏五過診三常，明四德；征四失德配醫(yī)道，以道馭術(shù)才可能達(dá)十全。

楊宇飛以“疏五過論”與“征四失論”為教育范本。作為西苑醫(yī)院內(nèi)經(jīng)教研室負(fù)責(zé)人，這是她每次必講的一課，同時她以門診為課堂，以一個個鮮活而又真實的病例，對我們進(jìn)行醫(yī)術(shù)、醫(yī)德與醫(yī)道的多重教育。她提出以臨床醫(yī)生為職業(yè)可分為4個層次或成長階段，第一階段是一般的醫(yī)生，對醫(yī)療知識熟練掌握，能夠治病救人不出錯；第二階段是好醫(yī)生，在此前基礎(chǔ)上，熱愛醫(yī)生這個職業(yè)，有著較強(qiáng)的同理心與溝通能力，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識有深度；第三階段。作為知名醫(yī)生既在臨床方面追求療效，善于總結(jié)，又有科研思維和能力，能夠承擔(dān)國家或國際級別的科研項目，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識廣度超過常人；第四階段蒼生大醫(yī)則能在哲學(xué)層面對于生命有著更深刻的認(rèn)識，對人性理解透徹，感悟天地，敬畏自然并順應(yīng)自然規(guī)律，追求對自我的完善，以期達(dá)到天人合一，體現(xiàn)了德配醫(yī)道、以道馭術(shù)、以達(dá)十全的大醫(yī)典范，對腫瘤科醫(yī)生有著深刻的教育意義，對惡性腫瘤的預(yù)防和診療有著重要的指導(dǎo)作用。