論厥陰病及其臨床意義?

林武紅， 梁仁久， 黃貴華， 劉熙榮， 林華勝， 彭玲玲

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 長(zhǎng)沙 410208；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院， 南寧 530299；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 南寧 530022)

《傷寒論》厥陰病篇?dú)v來(lái)被稱(chēng)為無(wú)章可循之篇，如民國(guó)醫(yī)家陸淵雷[1]有“厥陰出自拼湊”的觀(guān)點(diǎn)，日本經(jīng)方大家山田正珍[2]亦倡“厥陰亡佚說(shuō)”，認(rèn)為厥陰篇許多條文乃“后人拾取散落者，附以雜病之文”而成。雖然歷代醫(yī)家對(duì)厥陰病篇的爭(zhēng)議頗多，但對(duì)烏梅丸用治寒熱錯(cuò)雜之證的觀(guān)點(diǎn)卻趨于一致[3]。現(xiàn)從厥陰病提綱證、病機(jī)要點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，烏梅丸的組方意義和厥陰病相似病證的鑒別與治療等方面對(duì)厥陰病進(jìn)行論述，并拓展烏梅丸的臨床運(yùn)用思路，以期為厥陰病的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)厥陰病提綱證的認(rèn)識(shí)

《傷寒論》第326條[4]：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，為厥陰病的提綱證，論述了厥陰病的主要臨床表現(xiàn)。厥陰病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可歸納為病及三焦、寒熱錯(cuò)雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒。

1.1 上焦有熱

“消渴”為厥陰病上焦的一個(gè)重要癥狀，提示上焦有熱，津液耗傷，病及心肺。消渴不是上焦有熱的唯一癥狀，上焦有熱還可見(jiàn)口干口苦、咽干咽痛、口舌生瘡、頭暈頭痛、虛煩失眠等癥狀，提綱條文雖未提及，但從上焦有熱病機(jī)中可以推斷，這些癥狀常出現(xiàn)于慢性病和疑難病中。

1.2 中焦寒熱交阻

“氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔”為厥陰病中焦的一組癥狀，提示中焦寒熱交阻，脾胃肝膽升降失常，病及脾胃肝膽，與噯氣嘔逆、燒心、嘈雜易饑等脾胃病的常見(jiàn)證候相似。其中“食則吐蛔”的病機(jī)類(lèi)似于膽汁反流性胃炎的泛吐苦水病機(jī)，即中焦寒熱交阻，胃氣上逆，膽汁上泛，有蛔蟲(chóng)者則吐蛔蟲(chóng)，無(wú)蛔蟲(chóng)者則可泛吐苦水。

1.3 下焦有寒

“下之利不止”為厥陰病下焦的一個(gè)重要癥狀，提示下焦有寒、腎陽(yáng)虛衰，若用苦寒攻下下寒更劇，可致下利不止的變證。下焦有寒、腎陽(yáng)虛衰常伴隨的癥狀有四肢欠溫、大便溏爛甚則四肢厥逆(厥)、下利清谷(利)、小便清長(zhǎng)、腰膝酸軟等。其中四肢厥逆(厥)、下利清谷(利)是烏梅丸的主證。

2 對(duì)厥陰病病機(jī)要點(diǎn)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸及多經(jīng)并病的認(rèn)識(shí)

從厥陰病提綱證分析，其病機(jī)要點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒。從六經(jīng)傳變規(guī)律來(lái)看，厥陰病為六經(jīng)病最后階段，屬三陰病，以寒證、虛證為主，雖有熱證、實(shí)證，但其寒熱虛實(shí)體現(xiàn)為寒多熱少、虛多實(shí)少；其病機(jī)轉(zhuǎn)歸取決于陽(yáng)氣恢復(fù)程度，陽(yáng)氣的盛負(fù)決定了其轉(zhuǎn)歸，陽(yáng)復(fù)則病退，陽(yáng)復(fù)不及則病進(jìn)。厥陰病雖病在厥陰，但涉及少陰、太陰、陽(yáng)明、太陽(yáng)諸經(jīng)，可歸納為內(nèi)接少陰，外連太陽(yáng)，中及陽(yáng)明太陰。厥陰病涉及多經(jīng)，對(duì)認(rèn)識(shí)烏梅丸的組方及臨床應(yīng)用有重要意義。

2.1 內(nèi)接少陰

厥陰病多由少陰病寒化證傳變而來(lái)，故厥陰病多涉及少陰并有腎陽(yáng)不足的臨床表現(xiàn)。從提綱證中“下之利不止”及烏梅丸中有溫腎助陽(yáng)的附子、細(xì)辛、干姜可以理解厥陰病與少陰關(guān)系最為密切。

2.2 外連太陽(yáng)

太陽(yáng)為人身最外一層，屬表；厥陰病為六經(jīng)病最后階段，屬里。厥陰病陽(yáng)復(fù)不及則病進(jìn)，邪轉(zhuǎn)少陰；陽(yáng)氣得復(fù)，厥陰之邪外解，可涉及太陽(yáng)。烏梅丸中有太陽(yáng)主藥桂枝，配附子、細(xì)辛助厥陰寒邪從太陽(yáng)而解，可以理解為厥陰病可涉及太陽(yáng)。

2.3 中及陽(yáng)明太陰

陽(yáng)明胃與太陰脾居中，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，陽(yáng)明多實(shí)證熱證，太陰多虛證寒證。厥陰病提綱證中有“氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔”等中焦寒熱交阻表現(xiàn)，烏梅丸中既有清陽(yáng)明實(shí)熱的黃連、黃柏，也有溫補(bǔ)太陰的干姜、人參。黃連、黃柏與干姜、人參相互配伍，是典型的調(diào)和中焦寒熱虛實(shí)的配伍。

3 對(duì)烏梅丸組方及其意義的認(rèn)識(shí)

烏梅丸是厥陰病的主方，用藥復(fù)雜，以酸收之烏梅環(huán)抱諸藥，既能清熱又能溫陽(yáng)散寒，這種組方特點(diǎn)可視為一種“和”法。從厥陰病提綱證、厥陰病的病機(jī)要點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分折，可以更好地解釋用藥原理，并對(duì)臨床運(yùn)用有重要意義。

3.1 烏梅丸組方

烏梅丸組成：烏梅肉三百枚，川椒四兩，當(dāng)歸四兩，桂枝六兩，黃連十六兩，黃柏六兩，人參六兩，干姜十兩，附子六兩，細(xì)辛六兩(丸劑用量)。原方以苦酒浸漬烏梅一夜后去核蒸熟，搗成泥后與其他藥物混合成丸。實(shí)際應(yīng)用時(shí)常以湯劑代之，且以陳醋代苦酒混入藥物中同煮。

3.2 烏梅丸組方意義

烏梅丸藥物組成復(fù)雜，除厥陰主藥外還涉及少陰、太陽(yáng)、陽(yáng)明和太陰主藥。少陰主藥有附子、細(xì)辛以溫下焦之寒，太陽(yáng)主藥有桂枝配以附子、細(xì)辛以引厥陰之寒邪從太陽(yáng)而解；陽(yáng)明主藥有黃連、黃柏清上焦、中焦之熱，太陰主藥有人參、干姜溫補(bǔ)中焦之虛寒。黃連、黃柏與人參、干姜相配，調(diào)和中焦上焦寒熱；厥陰主藥有烏梅、川椒、當(dāng)歸，川椒散寒、通經(jīng)除痹，當(dāng)歸調(diào)血養(yǎng)血滋肝體，烏梅為本方君藥用量最大，并以苦酒浸漬，意為取烏梅之酸收，環(huán)抱諸藥并斡旋于寒熱虛實(shí)之中，以期陽(yáng)氣恢復(fù)，獲得生機(jī)。這就是烏梅丸的組方意義。烏梅丸組方符合厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)和證候特點(diǎn)，可視為一種復(fù)雜的和法[5]，是在“溫”基礎(chǔ)上的和法，與小柴胡湯在“清”基礎(chǔ)上的和法不同。

4 對(duì)厥陰病厥和利的認(rèn)識(shí)

在厥陰病篇中，張仲景將厥和利作為厥陰病的兩大主證，同時(shí)也是衡量陽(yáng)氣是否得到恢復(fù)的重要指標(biāo)，通過(guò)厥和利判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

4.1 厥和利是厥陰病的主證

《傷寒論》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸被認(rèn)為是治療厥和久利的主方，只要是證屬寒熱錯(cuò)雜的厥與利都可以用烏梅丸治療，故厥和利是烏梅丸兩大證，也屬厥陰病最重要的主證，與厥陰病提綱證提及的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”共同構(gòu)成厥陰病主證。正如“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、默默不欲飲食、心煩喜嘔”柴胡四大證，與少陽(yáng)病提綱證的“口苦、咽干、目?！睒?gòu)成少陽(yáng)病主證一樣。

4.2 厥和利是判斷厥陰病預(yù)后的重要指標(biāo)

在厥陰病中，厥和利既是厥陰病的主證，也是衡量陽(yáng)氣是否得到恢復(fù)并判斷厥陰病預(yù)后的主要指標(biāo)。如第331條：“傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止。見(jiàn)厥復(fù)利”；第342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也”，這兩條提示厥為陰勝，病情加重；熱為陽(yáng)復(fù)，病情減輕。

5 對(duì)厥陰病認(rèn)識(shí)的臨床意義

5.1 烏梅丸的臨床運(yùn)用思路

烏梅丸雖然主治蛔厥和久利，但根據(jù)烏梅丸的組方意義來(lái)看，烏梅丸治療的是一種寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、寒多熱少、虛多實(shí)少的厥和利。這種狀態(tài)符合厥陰病的病機(jī)，故烏梅丸是厥陰病的主方。

根據(jù)對(duì)厥陰病提綱證和病機(jī)的認(rèn)識(shí)，烏梅丸除治療厥和利外，還可以拓寬烏梅丸的臨床應(yīng)用。屬厥陰病且符合厥陰病機(jī)，有厥陰病提綱證中某些證，均可考慮用烏梅丸治療。正如第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。

5.1.1 烏梅丸在慢性常見(jiàn)病多發(fā)病中的應(yīng)用思路 一些慢性常見(jiàn)病、多發(fā)病，如口腔潰瘍、失眠、抑郁證、高血壓等，有口干口苦、咽干咽痛、頭暈頭痛、虛煩失眠等上焦有熱、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者可用烏梅丸加減治療；一些慢性消化系統(tǒng)疾病，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良伴焦慮抑郁、腸易激綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎等表現(xiàn)為噯氣嘔逆、燒心、嘈雜易饑、泛吐苦水、大便溏爛、下利清谷、不明原因的大便失禁等，屬中焦寒熱交阻、下焦有寒者也可用烏梅丸加減治療。

值得思考的是烏梅丸主治蛔厥，現(xiàn)今隨著飲食衛(wèi)生環(huán)境改善已少有蛔蟲(chóng)病。而膽汁反流性胃炎非常多見(jiàn)，與蛔厥病機(jī)相似，即中焦寒熱交阻，胃氣上逆，膽汁上泛，有蛔蟲(chóng)者則吐蛔蟲(chóng)，無(wú)蛔蟲(chóng)者則可泛吐苦水。臨床應(yīng)用烏梅丸治療膽汁反流性胃炎，證屬中焦寒熱錯(cuò)雜者也取得較好療效。

5.1.2 烏梅丸在疑難危重病中的應(yīng)用思路 一些危重癥如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、血液病等，病程日久，體質(zhì)虛弱，證屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，既不能“攻”和“清”，也不能“溫”和“補(bǔ)”，可用烏梅丸調(diào)其寒熱虛實(shí)，以期陽(yáng)氣恢復(fù)獲得生機(jī)，度過(guò)危險(xiǎn)期后再隨證治之。

如肝癌患者，表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、寒多熱少、虛多實(shí)少，可以先用烏梅丸調(diào)其寒熱虛實(shí)，經(jīng)治療后病人飲食恢復(fù)，二便自調(diào)，睡眠尚可，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜得到調(diào)整，則可視證候變化隨證治療；瘀血阻滯為主者以桃核承氣湯加減，寒濕阻滯為主者以真武湯加減，脾腎陽(yáng)虛為主者以四逆湯加減。

5.2 厥陰病相似病證的鑒別與治療

厥陰病中列出諸多不屬厥陰的方證，成為研究厥陰病的難點(diǎn)。陸淵雷[1]認(rèn)為，“本篇明稱(chēng)厥陰病者僅四條，除首條提綱有證候外，余三條文略而理不瑩，無(wú)可研索”。張仲景在厥陰病中列出諸多不屬厥陰病的方證，是從厥陰病的鑒別診斷出發(fā)，對(duì)相關(guān)的病證進(jìn)行治療，體現(xiàn)了“六經(jīng)鈐百病”的思想。其中厥、利、嘔是厥陰病的主要表現(xiàn)，但又可見(jiàn)于其他疾病中，需要鑒別和治療。

5.2.1 厥的鑒別與治療 “厥”指手腳冰涼，有諸多原因可以導(dǎo)致厥，而病機(jī)均為“陰陽(yáng)氣不相順接”，陽(yáng)氣不能外達(dá)四肢末端，就會(huì)導(dǎo)致手足冰涼。張仲景對(duì)非厥陰病的熱厥、寒厥、氣厥、血厥等均進(jìn)行了鑒別和治療。

熱厥：第350條是熱厥的證治，熱厥既可由陽(yáng)明本經(jīng)陽(yáng)氣過(guò)盛、格陰于外引起的熱深厥亦深，屬非厥陰病，也可由厥陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)、熱傳陽(yáng)明、陽(yáng)盛格陰于外導(dǎo)致，歸于厥陰變證?！懊}滑”提示實(shí)證，陽(yáng)明熱盛，里熱聚于體內(nèi)，不能外達(dá)，故見(jiàn)厥，當(dāng)兼見(jiàn)口渴舌燥、身熱汗出等癥，給予白虎湯清陽(yáng)明熱后，厥乃可愈。

寒厥：第354條論述的是寒厥的證治，癥見(jiàn)大汗，汗出如水冰涼，兼見(jiàn)下利清冷不止，手足濕冷，脈微欲絕，此為寒厥。寒厥既可由少陰本經(jīng)陰寒內(nèi)勝、手足失溫導(dǎo)致，也可由厥陰病陽(yáng)復(fù)不及、寒傳少陰而見(jiàn)。前者屬非厥陰病，后者為厥陰變證，當(dāng)以四逆湯溫陽(yáng)救逆。

氣厥：第318條論述的是氣厥的證治,氣厥是非厥陰病，多由氣機(jī)失調(diào)、氣機(jī)不暢引起，屬非厥陰病。氣機(jī)不暢、氣失溫煦則見(jiàn)四末不溫，治以四逆散調(diào)達(dá)肝氣，疏散氣機(jī)。

血厥：第351條論述了血厥的證治。脈細(xì)提示血虛，寒凝阻遏血液運(yùn)行而欲絕，故血厥為非厥陰病，是由素體血虛加之寒邪凝滯導(dǎo)致，宜以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)補(bǔ)血通脈。

河溪、溝道等水體作為半干旱地區(qū)生態(tài)系統(tǒng)重要的組成部分之一，已被世界各地視為研究重點(diǎn)和保護(hù)對(duì)象。對(duì)水體實(shí)施生態(tài)監(jiān)測(cè)和正確評(píng)價(jià)是保護(hù)水體的前提條件。本文基于對(duì)北京山區(qū)長(zhǎng)期的研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借鑒歐盟水框架指令，形成了一套較為系統(tǒng)的水體監(jiān)測(cè)方法，初步構(gòu)建起河溪生態(tài)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。通過(guò)對(duì)北京山區(qū)河溪等小型水體生態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)方法的探索，及已經(jīng)取得的研究成果，將對(duì)山區(qū)水源保護(hù)與治理提供基礎(chǔ)參數(shù)和科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)全市生態(tài)建設(shè)的進(jìn)程。

除此之外，張仲景還論述了痰食壅滯的痰厥，以及飲停于胃所致水厥的證治。以上原文均未冠以“厥陰病”，當(dāng)為厥陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)或陽(yáng)復(fù)不及出現(xiàn)的變證，也可是非厥陰病的證候。

5.2.2 利的鑒別與治療 在厥陰篇中所述及的變證或非厥陰利包括陽(yáng)明利：第374條論述的熱結(jié)旁流證屬陽(yáng)明利，既可因陽(yáng)明本經(jīng)燥屎內(nèi)結(jié)、迫津外泄引起，屬非厥陰病，也可因厥陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)、熱傳陽(yáng)明、燥屎內(nèi)結(jié)導(dǎo)致，屬厥陰變證。燥屎內(nèi)結(jié)聚而化熱，熱上蒙神識(shí)而見(jiàn)譫語(yǔ)，治宜小承氣湯清陽(yáng)明熱。

少陰利：第370條論述了少陰利，既可由少陰寒邪內(nèi)盛、格陽(yáng)于外引起，也可因厥陰病陽(yáng)復(fù)不及、寒傳少陰、寒盛格陽(yáng)而見(jiàn)。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證。此條證候比第354條寒氣更甚，寒邪傷及脾腎之陽(yáng)，故見(jiàn)下利清谷；甚見(jiàn)陰盛格陽(yáng)，里寒外熱，當(dāng)以通脈四逆湯挽救垂絕之中陽(yáng)。

濕熱利：第371條論述的是濕熱利，既可由濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸引起，也可由厥陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)、熱傳陽(yáng)明、濕熱下注大腸而見(jiàn)下利膿血。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證；濕熱傷及大腸血絡(luò)，故見(jiàn)里急后重便膿血，治宜白頭翁湯祛濕清熱，涼肝止痢。

以上條文篇首也沒(méi)有冠以厥陰病，故不屬于厥陰病范疇，列于厥陰病篇中便于與厥陰病病證相鑒別。

5.2.3 嘔吐的鑒別與治療 除以上癥狀外，厥陰篇還將嘔吐納入鑒別治療中，包括寒熱錯(cuò)雜嘔吐：第359條所論述的干姜黃芩黃連人參湯證的嘔吐為寒熱錯(cuò)雜導(dǎo)致，其病機(jī)與厥陰病的中焦病機(jī)類(lèi)似，均為中焦寒熱交阻，屬類(lèi)厥陰病，但本證僅有中焦表現(xiàn)而無(wú)烏梅丸證的上焦有熱、下焦有寒的癥狀。

肝寒犯胃嘔吐：第378條論述了肝寒犯胃的嘔吐，既可由于陽(yáng)明懈墮、胃寒而嘔，也可由厥陰病陽(yáng)復(fù)不及，加之素體陽(yáng)明氣弱、陽(yáng)氣懈墮、邪轉(zhuǎn)陽(yáng)明而從寒化而見(jiàn)。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證。肝寒犯胃故干嘔；胃寒不能降濁則胃氣上逆而吐涎沫；寒循肝經(jīng)上犯巔頂而見(jiàn)頭痛，治用溫肝暖胃的吳茱萸湯降逆止嘔。

6 結(jié)語(yǔ)

厥陰病的提綱證可歸納為病及三焦、寒熱錯(cuò)雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒；除提綱證外，厥和利也是厥陰病的主證，烏梅丸是其主方。厥陰病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸取決于陽(yáng)氣恢復(fù)程度，陽(yáng)氣太過(guò)或不及均可引起變證。張仲景在厥陰病篇列舉了諸多由厥陰變證或是非厥陰病引起的證候，其主要目的是為了與厥陰病相鑒別，其中關(guān)于厥和利的條文是與厥陰病癥狀相似病證的辨治。關(guān)于嘔吐的條文是與厥陰病病機(jī)相似病證的辨治，以示后世明中醫(yī)鑒別治療之理；同時(shí)列舉了相關(guān)鑒別治療的證治，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。