DIP付費下子宮壁內(nèi)平滑肌瘤超費原因分析及對策

伍敏琦 鐘碧霞 蔡 進 劉 敬

按病種付費是我國深化醫(yī)療改革進程中的一個重要舉措，是為了解決老百姓看病貴的問題，是為了控制醫(yī)療費用的不合理增長、減輕患者的醫(yī)療負擔的一個重要途徑[1]。2020年2月25日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中國戰(zhàn)略實施，明確提出了大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。按病種分值付費(DIP)的核心是建立病種組合，將診斷、治療相同的一類病例進行組合，結(jié)合該組合內(nèi)所有病例的平均資源消耗，按照一般均衡理論找出收入與成本之間的關(guān)系，以確定支付標準，使非常復(fù)雜的臨床過程標準化。

廣州醫(yī)保于2018年1月1日起實施住院費用按病種分值付費(DIP)，形成了“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵機制，DIP付費方式標志著以收入為中心的結(jié)束，以成本為中心的開始。基本醫(yī)療保險支付方式不僅是醫(yī)保支付制度的核心組成部分,同時對醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化具有杠桿調(diào)節(jié)作用[2]。DIP付費的主要目的是通過經(jīng)濟杠桿來規(guī)范醫(yī)生的診療行為，從而降低醫(yī)療費用的快速增長。在DIP管理的實踐過程中，應(yīng)轉(zhuǎn)變臨床科室醫(yī)?？刭M和管理思路，結(jié)合各?？铺攸c，以問題為導向，加強病種分值政策及病案首頁填寫的要點解讀、病例分析，以數(shù)據(jù)說話[3]。醫(yī)院醫(yī)保管理者通過DIP付費的內(nèi)涵講解、大數(shù)據(jù)分析、波士頓矩陣分析等，個別科室的病種分值運行還有較大的改善空間，為了找準發(fā)力點，嘗試從專病為切入點，通過不同治療組之間的差異，來尋求突破點。本文選取超費較多的婦科為研究對象，通過醫(yī)保管理者2020年3月下旬對婦科的全體醫(yī)生進行病種分值培訓(因病種分值報表滯后一個月，因此1— 4月為培訓前，5— 9月為培訓后)。以波士頓矩陣分析為抓手，對科室進行精細化運營分析，推動醫(yī)院精細化管理[4]。通過波士頓矩陣中的重點關(guān)注病種(CMI值高，超費較多)中的子宮壁內(nèi)平滑肌瘤進行大數(shù)據(jù)的挖掘，找出影響費用的關(guān)鍵因素，給管理者提出合理的對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣州某三甲醫(yī)院2020年1月— 4月(培訓前)和2020年5月— 9月(培訓后)廣州醫(yī)保子宮壁內(nèi)平滑肌瘤出院患者為研究對象，對患者的住院費總額、醫(yī)保結(jié)余、檢查費用、檢驗費用、西藥費、西藥費構(gòu)成比和治療材料費7項指標進行分析，分析影響7項住院指標的因素。

1.2 統(tǒng)計學方法

對于服從正態(tài)分布的定量資料采用均值±標準差進行描述，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，多組間均值的比較采用方差分析；對于不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon 檢驗，多組間的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。組間兩兩比較采用LSD法對P值進行校正；采用多重線性回歸方法分析患者住院指標的相關(guān)因素，分別以住院指標為因變量，住院天數(shù)、培訓和醫(yī)生為自變量建立回歸方程，變量選擇采用Enter法。采用SPSS 26.0進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

本研究共納入廣州醫(yī)保子宮壁內(nèi)平滑肌瘤出院患者80例，其中培訓前31(38.8%)例，培訓后49例(61.2%)；A組醫(yī)生15(18.8%)例，B組醫(yī)生14(17.5%)例，C組醫(yī)生31(38.8%)例，D組醫(yī)生20(25%)例，住院指標的基本情況見表1。

表1 患者住院指標基本情況

2.2 培訓前后子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的比較

對培訓前后的子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者的住院指標進行分析，結(jié)果顯示培訓前后醫(yī)保結(jié)余、檢查費、檢驗費、西藥費的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果表明實施按醫(yī)保獎懲辦法后，通過培訓有效提高了子宮壁內(nèi)平滑肌瘤的醫(yī)保結(jié)余，降低了檢查費、檢驗費以及西藥費。培訓前后的住院費總額、西藥費占比和治療材料費的差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 培訓前后子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的變化情況

2.3 各組醫(yī)生治療子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的比較

對四組醫(yī)生治療子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者的住院指標進行比較，結(jié)果顯示四組醫(yī)生治療患者的住院費總額、檢查費、西藥費和西藥費占比的差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組醫(yī)生在醫(yī)保結(jié)余、檢驗費和治療材料費方面的差異均不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組醫(yī)生治療子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的比較

2.4 子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的多因素分析

分別以住院費總額、醫(yī)保結(jié)余、檢查費、檢驗費、西藥費、西藥費占比和治療材料費為因變量，培訓、住院天數(shù)和醫(yī)生為自變量，建立線性回歸方程；結(jié)果顯示住院天數(shù)對住院費總額、醫(yī)保結(jié)余、檢查費、檢驗費、西藥費、西藥費占比和治療材料費均有影響(P<0.05)，其中對醫(yī)保結(jié)余為負向影響，對其它的影響均為正向影響。培訓對醫(yī)保結(jié)余、檢查費和檢驗費均有影響(P<0.05)，其中對醫(yī)保結(jié)余為正向影響，對檢查費和檢驗費為負向影響；培訓對患者住院費總額、西藥費、西藥費占比和治療材料費的影響均不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)。醫(yī)生對患者的西藥費和西藥費占比存在影響(P<0.05)，在其它因素不變的情況下，C組醫(yī)生治療患者的西藥費比A組醫(yī)生高896.2元；與A組醫(yī)生相比較，C組醫(yī)生治療患者的西藥費占比高2.2%，D組醫(yī)生的西藥費占比高2.3%；醫(yī)生對患者住院費總額、醫(yī)保結(jié)余、檢查費、檢驗費和治療材料費的影響均不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 影響子宮壁內(nèi)平滑肌瘤患者住院指標的多因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化

取消藥品和耗材加成后，公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品耗材加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道[5]。對醫(yī)院來講藥品和耗材也變成了純成本開支，藥品和耗材的比例越高，成本開支越大。倒逼醫(yī)院管理者控制可變成本，處理好藥占比、材占比，控制好藥品和耗材的成本，促進調(diào)整績效分配，提升診療技術(shù)能力。

3.2 DIP和總額控制下的平均定額付費的區(qū)別

平均定額付費下滋生了很多輕病入院的情況，浪費醫(yī)療資源，醫(yī)院診治疾病的疑難重癥情況得不到體現(xiàn)。DIP付費下，疑難重癥和四級手術(shù)的分值高，激勵醫(yī)院通過管理來控制成本，提高效益。按病種分值付費可作為杠桿，調(diào)控醫(yī)生、醫(yī)院行為，真正實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保的三方共贏[6]。

3.3 同一病種不同治療組之間的住院總費用等有顯著性差異

子宮壁內(nèi)平滑肌瘤是婦科的常見病和多發(fā)病，且治療費用相對較高，是婦科的重點關(guān)注病種。婦科從培訓前的月超費30萬左右到現(xiàn)在的月超費1萬左右，醫(yī)?？刭M取得顯著成效，但是部分病種離區(qū)域標桿還有一定距離。通過表3可以看出，在治療同一疾病組的情況下，帶組主任重視醫(yī)保病種分值的管理，落實合理診療收費，與帶組主任不重視的組相比住院費總額、檢查費、西藥費和西藥費占比的差異均存在統(tǒng)計學意義。

3.4 培訓前后的材料費沒有顯著性差異

通過表3可以發(fā)現(xiàn)，培訓前后子宮壁內(nèi)平滑肌瘤的材料費沒有顯著性差異，通過進一步的分析發(fā)現(xiàn)，材料費主要集中在膠原蛋白海綿、醫(yī)用可降解防術(shù)后粘連殼聚糖等國家衛(wèi)生健康委第一批國家高值醫(yī)用耗材重點治理清單中的材料。

4 對策

4.1 領(lǐng)導重視

病種分值的落地是一把手工程，需要臨床科主任和書記的理解和支持。尤其目前推行黨政與業(yè)務(wù)相融合，更要轉(zhuǎn)變臨床科室醫(yī)?？刭M和管理思路，從以前的以項目為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行摹?/p>

4.2 強化宣傳

多渠道的宣傳病種分值政策，通過OA、微信公眾號、醫(yī)保工作手冊、宣傳海報等讓臨床科室熟悉醫(yī)保政策。為了有針對性的培訓，醫(yī)保管理部門通過?？剖谡n的方式,以專病為切入點，以問題為導向，對專病住院費用進行詳細分析，以數(shù)據(jù)說話，幫助科室明確病種超費的原因，探索控費的思路。

4.3 制定獎懲

出臺于病種分值相適應(yīng)的激勵約束機制，對超費情況進行處罰，結(jié)余給予獎勵，擺脫以前吃大鍋飯，超支是筆糊涂賬的現(xiàn)狀，實現(xiàn)獎懲責任到人，這樣醫(yī)生才能真心配合醫(yī)療費用的管理。

4.4 以臨床路徑為抓手控制成本

臨床路徑管理是指針對某一病種醫(yī)務(wù)人員必須遵循規(guī)范診療模式，使患者從入院到出院按照該模式接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的方式。而循證理念是指在醫(yī)療工作過程中，醫(yī)護人員將當前所能獲取的最佳研究證據(jù)與自身專業(yè)知識技能及患者實際需求進行有機結(jié)合的過程[7]。實施臨床路徑可有效提升醫(yī)療管理質(zhì)量、縮短住院時間，可減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔，提高診療滿意度[8],進一步規(guī)范醫(yī)療行為和臨床路徑，提高數(shù)據(jù)準確性。在醫(yī)療行為和臨床路徑不斷規(guī)范的情況下，不斷提高病種成本數(shù)據(jù)的準確性，最終形成標準成本[9]。

4.5 通過耗材點評和國家重點治理醫(yī)用耗材的監(jiān)管，加大對“材占比”的管控

取消藥占比后，醫(yī)院在日常的考核中經(jīng)常關(guān)注藥占比，而忽視材占比。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》新增重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比。在實際工作中，可以根據(jù)醫(yī)院的特點，設(shè)置藥品耗材占比目標值、人員支出與藥品耗材占比定量變動關(guān)系值等[10]。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，通過嚴格準入、招標降價、優(yōu)化物流、科學監(jiān)管、耗材點評等一系列措施，有效降低材占比。減少醫(yī)患糾紛的同時，減輕了患者就醫(yī)負擔和醫(yī)?；饓毫Γ行У目刂漆t(yī)療費用不合理增長[11-12]。