經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術治療超低位直腸腫瘤的臨床觀察

左志貴 史壹雄 葉樂馳 項友群 葉昀亮 胡亦汪 楊凱 潘貽飛

自1992年Braun等[1]報道經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除（ISR）低位吻合術治療低位直腸癌以來，低位直腸癌保肛不再受腫瘤與肛門距離的限制，而是取決于肛門外括約肌是否被浸潤，使低位及超低位直腸癌保肛率大大提高[2]。Yamada等[3]報道1993至1998年低位直腸癌行Miles手術比例為59%；引入ISR手術后，統(tǒng)計1994至2000年Miles手術比例為21%；隨著ISR技術的成熟，統(tǒng)計2001至2006年Miles手術比例僅為11%。雖然從理論上來說，低位直腸癌保肛不再受腫瘤與肛門距離的限制，但在手術上還存在技術困難，特別是肥胖或骨盆狹小的患者，實際操作ISR手術很困難，這也是臨床上ISR手術未廣泛推廣應用的原因。為降低狹窄骨盆患者實施ISR的難度，筆者嘗試將經(jīng)肛門全直腸系膜切除（taTME）與經(jīng)括約肌間入路聯(lián)合起來，在經(jīng)括約肌間空間建立后借助腔鏡的放大作用，使術野更清晰，解剖更清楚，從而減少手術難度，提高手術質(zhì)量。本文對經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術治療超低位直腸腫瘤的療效及安全性進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2019年3月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院采用經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術治療超低位直腸腫瘤患者19例，所有患者術前MRI檢查評估無肛門外括約肌受侵。其中男16例，女 3 例；年齡 42～74（58.6±13.2）歲；BMI 19.3～29.8（23.3±1.2）kg/m2；腫瘤下緣與肛緣距離 2.8～6.5（3.5±2.7）cm；術前TNM分期為T3+NxM04例，均行術前新輔助放化療；術前MRI腫瘤分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例；聯(lián)合經(jīng)腹腔鏡手術16例，聯(lián)合經(jīng)腹開放手術3例。所有患者符合手術指征：（1）術前電子結(jié)腸鏡活檢病理報告為高中分化癌或片狀絨毛狀腺瘤；（2）腫瘤下緣與肛緣≤7 cm；（3）直腸MRI檢查提示無外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤（對于TNM分期為T3+NxM0患者，經(jīng)術前新輔助放化療結(jié)束后8～12周MRI檢查滿足條件者）；（4）心、肺、肝、腎功能可耐受腹腔鏡手術；（5）術前無肛門失禁或肛門功能明顯減退。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用低位連續(xù)硬膜外麻醉+全麻插管。（1）經(jīng)腹腔鏡直腸全系膜切除（TME）：采用常規(guī)5孔法，建立并維持氣腹壓力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用中間入路行腸系膜下動靜脈根部D3淋巴結(jié)清掃，同時保留左結(jié)腸。盆腔游離時，直腸后間隙游離至骶骨直腸筋膜，兩側(cè)游離至直腸側(cè)韌帶神經(jīng)血管束，直腸前方打開腹膜反折顯露精囊腺后結(jié)束腹腔游離。乙狀結(jié)腸較短者則游離脾曲。3例患者因腹腔廣泛粘連或心肺功能不能耐受腹腔鏡手術則改用經(jīng)腹開放TME治療，其手術步驟基本同上。（2）經(jīng)括約肌間入路：先用碘伏沖洗直腸肛管，擴肛至可順利置入美國強生微創(chuàng)痔瘡手術圓筒擴肛器為度，隨后將透明擴肛器置入肛門，根據(jù)腫瘤位置保留足夠的遠端切緣后縫線固定透明擴肛器，獲得良好的顯露。暴露肛管后，將干棉球塞入肛管至切口線上方，防止腫瘤細胞脫落和種植。在預估的肛管切口線下注射含腎上腺素0.9%氯化鈉注射液（1∶200 000），隨后根據(jù)腫瘤位置設計不規(guī)則切口，腫瘤側(cè)自腫瘤下緣1～2 cm切開，腫瘤對側(cè)切口相對腫瘤側(cè)上移0.5～1.0 cm以保留更多黏膜齒線，從而適形切開肛管或直腸黏膜。對于腫瘤下緣距齒線＞2 cm者，在齒線上緣作切口，行內(nèi)括約肌部分切除；對于腫瘤下緣距齒線1～2 cm者，在齒線下0.5 cm作切口，行內(nèi)括約肌次全切除；對于腫瘤距齒線＜1 cm或已侵及齒線者，在齒線下1.0～1.5 cm的括約肌間溝作切口，行內(nèi)括約肌全切除。如果是內(nèi)括約肌部分切除或次全切除，則在相應位置環(huán)形切開內(nèi)括約肌并進入內(nèi)外括約肌間隙；如果是內(nèi)括約肌全切除，則在內(nèi)括約肌下緣切開皮膚后經(jīng)括約肌間溝進入內(nèi)外括約肌間隙。在確定切口和切開直腸肛管前，先用3-0可吸收線在距腫瘤下緣1～2 cm處作荷包縫合封閉直腸末端，隨后用碘伏反復沖洗直腸殘腔后切開進入括約肌間，然后將切開的直腸末端再次荷包縫合，見圖1a（插頁）。在直視下沿內(nèi)外括約肌間隙向盆腔方向少量分離，直至可以置入Siles單孔腔鏡平臺后停止直視操作。（3）單孔腔鏡輔助taTME：直視下經(jīng)括約肌間游離足夠的間隙后置入單孔腔鏡操作平臺（康基醫(yī)療器械公司），見圖1b（插頁）；在單孔腔鏡下游離，向腹腔游離需要遵循“后方引路、前方擴展、兩側(cè)包抄”的原則，呈環(huán)形自下向上進行游離，見圖1c（插頁）。直至與經(jīng)腹游離平面匯合，完成全直腸系膜游離。（4）結(jié)腸肛管吻合：將直腸標本拉出肛門外，見圖1d（插頁）。在腫瘤近端10 cm處離斷結(jié)腸，將遠端結(jié)腸腸管與外括約肌縫合固定4針，再用3－0可吸收線將結(jié)腸與肛管分4個象限作間斷縫合，1周后完成結(jié)腸肛管吻合。吻合口置肛管1根行腸腔內(nèi)引流，同時經(jīng)腹部骶前留置引流管1根。

圖1 經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡經(jīng)肛門全直腸系膜切除（t aTM E）保肛手術治療超低位直腸腫瘤的手術步驟（a：封閉直腸；b：置入單孔；c：后方游離；d：拖出標本）

1.3 術后處理與輔助放化療 圍手術期應用抗菌藥物預防感染。術后給予全胃腸外營養(yǎng)、預防應激性潰瘍、預防肺部感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白血癥等對癥治療，同時給予丹參注射液促進局部及全身血液循環(huán)，待肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，術后7 d拔除肛管。術后1個月檢查有無吻合口狹窄，待完全愈合后開始提肛訓練。本組有4例患者術前評估為局部進展期直腸癌，行新輔助放化療，在同步放化療前后分別給予誘導化療和加強化療1個周期，術后繼續(xù)給予CapeOX方案6個周期，與術前合計8個周期。術后病理報告為Ⅲa期8例，給予術后輔助化療CapeOX方案8個療程（不包括2例經(jīng)術前新輔助治療后分期仍為Ⅲa期的患者）。

1.4 術后隨訪 術后通過門診復查的方式隨訪患者3～20個月（中位隨訪時間為15個月），2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次，隨訪率100.0%；隨訪內(nèi)容包括問診、肛門指檢以及其他輔助檢查等。

1.5 觀察指標及標準 觀察患者手術情況（手術時間、術中出血量等）、手術標本切緣與腫瘤邊緣距離及病理結(jié)果、術后并發(fā)癥及術后肛門功能評價結(jié)果。（1）手術標本直腸系膜完整性[4]：①完整：直腸系膜完整，直腸系膜表面光滑，僅有輕微的不規(guī)則；缺陷深度≤5 mm且未朝向樣本遠端邊緣的錐形；切片時有平滑的環(huán)周切緣。②近完整：直腸系膜標本呈中等塊狀大小，直腸系膜表面不規(guī)則；除插入的肛提肌外，任何部位都看不到固有肌層。③不完整：直腸系膜標本呈小塊狀，受損直達固有肌層和（或）環(huán)周切緣，非常不規(guī)則。（2）腫瘤退縮分級：腫瘤病理完全無消退，腫瘤細胞無變化為1級；腫瘤輕微消退，纖維化細胞占全部腫瘤細胞＜25%為2級；腫瘤組織纖維化較明顯，纖維化細胞占26%～50%為3級；腫瘤消退良好，纖維化細胞占50%以上為4級；腫瘤完全消退，已經(jīng)完全找不到腫瘤細胞，僅見纖維組織為5級。（3）肛門功能Kirwan分級：控便良好為Ⅰ級；無法控制排氣為Ⅱ級；偶然糞污為Ⅲ級；經(jīng)常糞污為Ⅳ級；完全肛門失禁為Ⅴ級。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。呈正態(tài)分布的計量資料采用表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 本組19例患者均順利完成手術，其中行部分ISR 10例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線上緣0.5 cm左右；行次全ISR 8例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線下緣0.5～1.0 cm；行完全ISR 1例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線下緣1.5 cm。2例患者游離脾區(qū)，全部手術完成；1例患者術中尿道損傷1例，給予修補，留置尿管1個月后恢復正常；肛提肌損傷1例，給予修補；前列腺角大出血1例，給予縫扎止血。所有患者行預防性回腸造口，術后3～6個月行造口回納術。13例患者組織標本經(jīng)肛門拖出標本；3例患者因腫瘤大或系膜肥厚而經(jīng)臍部輔助切口拖出標本；3例患者因?qū)嵤┙?jīng)腹開放聯(lián)合經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛手術而從腹部切口取出標本。手術時間（314.5±45.6）min；術中出血量（115.5±24.6）ml。

2.2 手術標本切緣與腫瘤邊緣距離及病理結(jié)果 所有患者手術標本遠切緣與腫瘤下緣距離為1.4～3.0（2.1±0.3）cm，手術標本近切緣與腫瘤上緣距離為7～16（10.5±2.3）cm；標本系膜完整15例，近完整4例；淋巴結(jié)總數(shù)（10.0±5.7）枚；腫瘤最大直徑（3.0±2.5）cm。術后病理檢查證實19例患者手術標本近切緣、遠切緣、環(huán)周切緣均無腫瘤細胞浸潤；病理類型：腺癌13例（包括高分化9例，中分化3例），絨毛狀腺瘤癌變5例，巨大絨毛狀腺瘤1例；pTNM分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱa期5例，Ⅲa期 10例；pT分期：T0期 1例，T2期 9例，T3期9例；pN分期：N0期9例，N1期10例。4例新輔助治療患者術前影像學評估均為部分緩解，術后腫瘤退縮分級：2級1例，3級2例，4級1例。

2.3 術后并發(fā)癥與處理 無手術死亡患者。術后因低蛋白血癥導致吻合口裂開2例，給予營養(yǎng)支持后愈合；發(fā)生吻合口狹窄4例，2例為吻合口裂開后愈合瘢痕形成所致，給予再次瘢痕切除后治愈，2例為術后復查不及時導致吻合口廢用性狹窄，門診指診擴肛后治愈；發(fā)生尿潴留2例，留置導尿管1個月后拔管治愈；發(fā)生吻合口及遠端結(jié)腸壞死1例，保肛失敗，形成永久性造口；發(fā)生不同程度的肛門不適癥狀6例，表現(xiàn)為肛門墜脹、急便感及大便不盡感，在吻合口愈合后給予提肛訓練和心理輔導，術后1～6個月癥狀緩解。1例患者術后9個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，胸外科評估后行肺轉(zhuǎn)移瘤切除，術后患者恢復良好，目前在輔助化療中。

2.4 術后肛門功能評價結(jié)果 術后患者肛門功能自我評價為滿意15例，基本滿意4例。術后1年肛門功能Kirwan分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

3 討論

肛門器官的切除往往會給低位直腸癌患者的生理及心理帶來巨大的負面影響，嚴重威脅非保肛直腸癌患者的身心健康。隨著外科理論及技術的發(fā)展，對低位和超低位直腸癌患者實施經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間入路保肛手術得到越來越多結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生的認可，也滿足了患者保肛的強烈需求。由于腫瘤擴散局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu)內(nèi),而內(nèi)外括約肌間是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和周圍的軀體骨骼肌結(jié)構(gòu)融合的胚胎平面，是末段直腸癌向周邊浸潤的屏障,因此臨床上腫瘤侵犯肛門外括約肌并不多見[5-6]。在術前評估并準確排除腫瘤侵犯外括約肌的前提下，沿內(nèi)外括約肌間隙完整切除內(nèi)括約肌，既可以保證環(huán)周切緣陰性，同時在直視下保證了腫瘤遠切緣的安全距離（近端切緣保證10 cm以上）。可見，經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路切除直腸癌完全滿足近端切緣、遠端切緣、環(huán)周切緣陰性的根治條件，因此對低位和超低位直腸癌行經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路保肛手術是可行的。但是該手術也存在一些問題：（1）術后肛門功能問題。術后患者肛門功能會減退，但是隨著時間推移和提肛訓練的開展，肛門功能逐漸會改善，多數(shù)患者愿意接受一個功能稍差的肛門。（2）實際操作過程中存在技術方面的困難。因為經(jīng)肛門操作空間狹小，視野顯露并不清楚，如果醫(yī)生經(jīng)驗欠豐富則可能導致手術平面不準確、手術質(zhì)量欠佳，直接影響腫瘤根治效果。因此，如何提高低位和超低位直腸腫瘤保肛手術質(zhì)量是核心問題。

近20年來，腹腔鏡技術用于經(jīng)腹直腸癌手術中，對于提高直腸癌TME手術質(zhì)量具有重要意義。本研究將腹腔鏡優(yōu)勢與經(jīng)括約肌間手術入路結(jié)合，以克服過去直視下經(jīng)括約肌間手術的困難與不足，在保證手術質(zhì)量的基礎上實現(xiàn)低位和超低位直腸腫瘤患者的保肛需求。研究表明，taTME手術治療中低位直腸癌可以得到更好的環(huán)周切緣結(jié)果和遠端切緣長度，減少術后局部復發(fā)[7]。因此，越來越多醫(yī)生開始嘗試taTME手術。英國和中國相繼成立了多中心網(wǎng)絡病例登記系統(tǒng)，大大促進了該項技術的規(guī)范化發(fā)展。但是國內(nèi)外患者的情況有所差異，對于國內(nèi)超低位直腸癌患者來說，解決男性狹窄骨盆帶來的保肛技術限制、保證超低位保肛手術的質(zhì)量及末端TME手術的質(zhì)量是開展taTME的主要意義所在。因此，本研究選擇術前MRI檢查及術中經(jīng)肛直視下評估腫瘤下緣與肛門距離6 cm以下或極度肥胖即使腫瘤距肛門7 cm但保肛手術仍然非常困難的患者實施taTME保肛術，使盆底狹小空間可視化。對于開放直腸癌根治保肛困難者，同樣可以實施taTME手術。

低位直腸腫瘤保肛位置越低，則并發(fā)癥發(fā)生率越高，而吻合口瘺是低位直腸腫瘤保肛術后的主要并發(fā)癥。對于單孔腔鏡輔助taTME手術來說，也是如此。根據(jù)英國倫敦牛津大學多國多中心1 594例taTME手術回顧性資料統(tǒng)計，雖有88.3%的患者進行預防性造口，但術后吻口瘺發(fā)生率仍高達19.8%[8]。筆者前期研究顯示，預防性造口可以明顯減少低位直腸腫瘤保肛手術的各類并發(fā)癥，因此本組患者均行預防性回腸造口，術后發(fā)生吻合口裂開2例、吻合口狹窄4例，經(jīng)治療均無明顯不良后果。因此，筆者認為低位和超低位直腸腫瘤行保肛手術中預防性回腸造口是有必要的[9]。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，低位和超低位手工吻合具有明顯優(yōu)勢，因為用吻合器吻合會刺激肛管，導致患者出現(xiàn)長期不適或疼痛。然而，手工吻合時要注意腸壁4個方向與肛提肌縫合，以減少吻合口張力，從而減少吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。本研究吻合口采用全層間斷縫合，兼顧張力與血運，效果較好。在taTME實施過程中可能導致患者尿道損傷，臨床醫(yī)生應通過熟悉解剖、加強單孔腔鏡技術訓練來規(guī)避此類并發(fā)癥。

系膜完整性及環(huán)周切緣情況是評價結(jié)直腸癌手術質(zhì)量的關鍵指標，本組患者術后組織標本系膜完整或近完整比例為100.0%，與Penna等[10]報道的96%、Lacy等[11]報道的99.2%、Veltcamp等[12]報道的97%相似。在環(huán)周切緣方面，本組未見切緣陽性的患者；但在其他taTME研究中，環(huán)周切緣陽性率分別為2.4%[8]、6.4%[11]、4.0%[12]和 2.5%[13]。在 Denost等[14]報道的一項 100 例腹腔鏡TME與taTME手術的隨機對照試驗研究中，taTME手術組環(huán)周切緣陽性率（4%）明顯低于腹腔鏡TME手術組（18%），差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，taTME手術的臨床應用有利于提高直腸癌TME手術質(zhì)量。本研究將括約肌間入路與taTME手術結(jié)合起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢，結(jié)果顯示經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術治療超低位直腸腫瘤的臨床療效及安全性均較好，但其長期療效還需要更多病例和更長時間隨訪來證實。