血紅蛋白在評(píng)估創(chuàng)傷性腦損傷患者預(yù)后中的臨床意義

張豐 倪海濱 呂汪洄 李偉 谷佳 于如同

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury,TBI）有著極高的致死率和致殘率[1]，對(duì)社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)造成一定的負(fù)擔(dān)[2]，其治療關(guān)鍵是預(yù)防繼發(fā)性損傷。保證TBI患者腦灌注壓及腦氧輸送是預(yù)防或減輕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的必要環(huán)節(jié)，而Hb水平是保證正常腦血氧含量的關(guān)鍵因素，直接影響患者的預(yù)后[3]。臨床研究表明，超過(guò)46%的TBI患者入住ICU第1周Hb水平＜70 g/L，需要輸注紅細(xì)胞懸液來(lái)增加腦氧輸送，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]。隆德概念提出，TBI患者最佳Hb水平應(yīng)維持在125～140 g/L，＜90 g/L即具備輸血指征[5]。目前臨床上關(guān)于TBI患者輸血指征尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)關(guān)于TBI患者Hb水平對(duì)預(yù)后的影響也缺乏可靠的理論依據(jù)。因此，本文就Hb在評(píng)估TBI患者預(yù)后中的臨床意義作一探討，以期為臨床治療與預(yù)防提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月至2018年3月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房和急診重癥監(jiān)護(hù)室收住的TBI患者71例為研究對(duì)象，其中男50例，女21例；年齡（37.0±4.1）歲；入院12 h格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分（6.0±1.2）分；入院 1周內(nèi) Hb水平為（73.0±3.2）g/L，＜70 g/L 16 例，70 g/L～22 例，80 g/L～20例，≥90 g/L13例。排除入院后12 h內(nèi)死亡、GCS＞8分以及因酒精或藥物中毒等入院而6 h后神志轉(zhuǎn)清者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、PaO2、GCS評(píng)分、甘露醇使用情況、頭顱CT表現(xiàn)、手術(shù)情況、顱內(nèi)體外引流、引流時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、院內(nèi)病死情況等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布用 M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響院內(nèi)死亡的因素分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Hb水平患者臨床資料比較 不同Hb水平患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、PaO2＜70 mmHg比例、入院12 h GCS評(píng)分、甘露醇使用比例、頭顱CT表現(xiàn)、手術(shù)比例、顱內(nèi)體外引流比例、引流時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 不同Hb水平患者臨床資料比較

2.2 入院1周內(nèi)Hb水平對(duì)預(yù)后的影響 入院1周內(nèi)Hb水平＜70 g/L、70 g/L～、80 g/L～、≥90 g/L 的患者院內(nèi)病死率分別為 37.5%（6/16）、22.7%（5/22）、25.0%（5/20）、15.4%（2/13），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，Hb水平＜70 g/L是患者院內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），以≥90 g/L為參照的OR值（95% CI）為 2.6（1.3～6.0）。

3 討論

TBI患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克后，機(jī)體在自穩(wěn)態(tài)的作用下心輸出量增加，以此來(lái)維持正常的腦灌注壓[6]，保證機(jī)體有效的循環(huán)血量；當(dāng)病因未解除，病情進(jìn)一步加重，機(jī)體生理功能出現(xiàn)紊亂，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，導(dǎo)致腦水腫及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷發(fā)生[7]。從既往動(dòng)物腦損傷模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，Hb水平降低會(huì)導(dǎo)致腦組織氧含量下降，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷，如彌漫性腦腫脹增加腦細(xì)胞死亡等病理反應(yīng)[8]。但有研究表明輸注紅細(xì)胞懸液可增加腦組織氧含量，盡管對(duì)腦氧代謝起到有利作用，但同時(shí)也會(huì)增加院內(nèi)感染概率，延長(zhǎng)TBI患者ICU入住時(shí)間，影響預(yù)后，增加病死率[9]。Carlson等[10]對(duì)TBI患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明貧血狀況雖然不利于患者預(yù)后，但是血細(xì)胞壓積＜30%提示患者預(yù)后有所改善；這可能與控制液體出入量、維持有效循環(huán)容量、減輕腦組織水腫有關(guān)。但本研究未對(duì)血細(xì)胞壓積變化進(jìn)行觀察。

考慮到TBI患者1周內(nèi)處于腦水腫高峰期，病情不穩(wěn)定，存在繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]，故本研究選擇檢測(cè)1周內(nèi)平均Hb水平，結(jié)果顯示入院1周內(nèi)平均Hb水平≥90 g/L的患者大部分病情穩(wěn)定，而Hb水平＜70 g/L是患者院內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素，Hb＜70 g/L提示具備輸血指征。然而，不同科室、不同專業(yè)之間對(duì)輸血指征的觀點(diǎn)不一。即使Hb水平相同的患者輸注等量的紅細(xì)胞懸液，預(yù)后也會(huì)出現(xiàn)差異[12]。由于本研究樣本量有限，又考慮到臨床操作的風(fēng)險(xiǎn)性，故未對(duì)Hb＜70 g/L的患者作進(jìn)一步研究，后續(xù)將進(jìn)一步完善。