帶狀皰疹后淚腺神經(jīng)痛1 例

王國慧 薄淵鴻 裴晉鋒 楊民衛(wèi) 薛朝霞

（1 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院1 疼痛科；2 心血管內(nèi)科，太原030001）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ)是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒 (varicella zoster virus,VZV) 經(jīng)再激活引起的相應(yīng)支配區(qū)域皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)，其特征是沿感覺神經(jīng)相應(yīng)節(jié)段引起成簇皮膚皰疹，常伴有明顯的神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1]。有數(shù)據(jù)顯示PHN 人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10 萬，而且隨著年齡的增長逐漸升高[2]；其患病周期長，大約有20% 的帶狀皰疹病人在發(fā)病后3 個月有疼痛發(fā)生，15% 的病人在發(fā)病2 年后有疼痛發(fā)生，長期嚴(yán)重影響著病人的身心健康[3]。對于PHN 病人重點是能夠及時有效的通過各種治療方式控制疼痛，改善病人的生活質(zhì)量。淚腺神經(jīng) (lacrimal nerve) 是眼神經(jīng) (ophthalmic nerve) 在入眶上裂前分出的一支神經(jīng)，與額神經(jīng)(frontal nerve)、鼻睫神經(jīng) (nasociliary nerve) 一起通過眶上裂進(jìn)入眼眶[4,5]。皰疹病毒侵犯眼神經(jīng)后，可能會累及淚腺神經(jīng)，引起相應(yīng)支配區(qū)域的疼痛，因其較為罕見，在治療過程中容易被忽略。本研究回顧我科收治的1 例帶狀皰疹后淚腺神經(jīng)痛病人的診斷和治療，總結(jié)臨床經(jīng)驗并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對帶狀皰疹后淚腺神經(jīng)痛相關(guān)知識的認(rèn)識，在以后的臨床工作中使病人得到充分、有效的治療。

1. 病例資料

王某，女性，71 歲，既往有冠心病病史。主訴“左側(cè)頭頂部、額部疼痛5 月”。病人5 月前出現(xiàn)左側(cè)頭頂部、額部持續(xù)性疼痛，為針刺樣、燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加重，夜間影響睡眠，伴觸誘發(fā)痛，第3 天疼痛部位出現(xiàn)簇集性水泡，疼痛性質(zhì)同前，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗病毒、鎮(zhèn)痛及抑制神經(jīng)異常放電等治療。皰疹消退后，病人一直口服普瑞巴林，從75 mg，每日2 次，劑量逐漸加大，門診就診時普瑞巴林150 mg，每日3 次，疼痛未能控制，皰疹區(qū)仍有持續(xù)針刺樣、燒灼樣疼痛，視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分7 分，陣發(fā)性加重時，呈撕裂樣疼痛，疼痛發(fā)作時持續(xù)1～2 分鐘，頻率每日10～20次，觸誘發(fā)痛明顯，VAS 評分10 分。查體：左側(cè)頭頂部、額部可見色素沉著，皰疹區(qū)壓痛(+)，自發(fā)痛(+)，VAS 評分8 分，觸誘發(fā)痛(+)，VAS 評分10 分，皰疹區(qū)皮膚感覺減退。行三叉神經(jīng)區(qū)MRI 未見明顯異常。

入院后行左側(cè)眶上神經(jīng)阻滯，左側(cè)頭頂部及額部疼痛明顯緩解，阻滯后效果維持約10 h?？羯仙窠?jīng)阻滯效果好，但維持時間較短，后行左側(cè)眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，測試時完全覆蓋疼痛范圍，回抽無血，注入1%利多卡因0.5 ml，啟動射頻熱凝65℃、70℃、75℃各60 s，80℃ 90 s，術(shù)后左側(cè)頭頂部及額部疼痛完全緩解，VAS 評分1～2 分，觸誘發(fā)痛(-)。術(shù)后第2 日病人自訴左側(cè)眼眶外側(cè)緣，眼角水平面以上區(qū)域疼痛（見圖1），VAS 評分6 分，觸誘發(fā)痛(+)，VAS 評分7 分。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并了解相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，考慮為帶狀皰疹侵犯淚腺神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛。后行左側(cè)淚腺神經(jīng)阻滯，給予0.5%利多卡因2 ml + 甲強(qiáng)龍10 mg 后，疼痛明顯緩解，但效果不能維持，1 天后疼痛又逐漸加重。為其行左側(cè)淚腺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，測試時完全覆蓋疼痛范圍，回抽無血，注入1%利多卡因0.5 ml，啟動射頻熱凝65℃、70℃、75℃各60 s，80℃ 90 s（見圖2），術(shù)后左側(cè)眼眶外側(cè)緣，眼角水平面以上區(qū)域疼痛明顯緩解，VAS 評分2～3 分，觸誘發(fā)痛(-)。囑病人出院后普瑞巴林逐漸減量，1 月后于門診復(fù)診，已停止口服普瑞巴林，疼痛未再復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2. 討論

帶狀皰疹最常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)或頸部，三叉神經(jīng)主要好發(fā)于眼神經(jīng)分布區(qū)域，即為眼神經(jīng)帶狀皰疹 (herpes zoster ophthalmicus, HZO)，約占所有帶狀皰疹的8%[6,7]。其很少累及淚腺神經(jīng)，國內(nèi)外對此鮮有報道[6]。本文通過上述病例的分析，復(fù)習(xí)相關(guān)區(qū)域的解剖學(xué)特點，為帶狀皰疹后淚腺神經(jīng)痛的診斷和治療提供新的思路和認(rèn)識。

圖1 左側(cè)眼眶外側(cè)緣，眼角水平面以上為淚腺神經(jīng)分布區(qū)域

圖2 左側(cè)淚腺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)

眼神經(jīng)從三叉神經(jīng)半月節(jié)發(fā)出以后，分為額神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)及淚腺神經(jīng)。額神經(jīng)是眼神經(jīng)最大的分支，在眶頂中部分出一支較大的外側(cè)支即眶上神經(jīng) (supraorbital nerve) 和較小的內(nèi)側(cè)支即滑車上神經(jīng)(supratrochlear nerve)。眶上神經(jīng)分出感覺纖維于上眼瞼、前額及頭頂區(qū)，直達(dá)人字縫?；嚿仙窠?jīng)較眶上神經(jīng)小，分出感覺纖維于額部中線附近、上眼瞼內(nèi)側(cè)及結(jié)膜[2]。鼻睫神經(jīng)大小介于額神經(jīng)和淚腺神經(jīng)之間，一般是3 支中最早發(fā)出的一支，其從眼神經(jīng)內(nèi)下方發(fā)出，入眶后主要分為篩前神經(jīng) (anterior ethmoidal nerve)與滑車下神經(jīng) (infratrochlear nerve) 兩大分支。篩前神經(jīng)分布于鼻黏膜，滑車下神經(jīng)分出上瞼支分布于上瞼，與滑車上神經(jīng)有交通支，下瞼支分布于淚囊、兩瞼內(nèi)側(cè)部結(jié)膜、淚阜及內(nèi)眥的皮膚。淚腺神經(jīng)為眼神經(jīng)三個終支中最小的一支，經(jīng)眶上裂外側(cè)部入眶后，位于額神經(jīng)的稍下側(cè)，在框內(nèi)沿眼外直肌上外緣走行，最終分為兩支，外側(cè)支與內(nèi)側(cè)支。作用于淚腺引起分泌的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，起自橋腦，通過中間神經(jīng)，終于翼腭神經(jīng)節(jié)，再由此節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維，隨顴神經(jīng)入眶，與淚腺神經(jīng)外側(cè)支相交通，前行至鄰近淚腺，支配淚腺的分泌。淚腺神經(jīng)內(nèi)側(cè)支于眼眶的外上角，眶緣的內(nèi)下，穿過眶隔，分布于上下瞼顳側(cè)的結(jié)膜和皮膚[4,5]。

根據(jù)本例病人的疼痛范圍可知，主要累及額神經(jīng)與淚腺神經(jīng)，鼻睫神經(jīng)支配區(qū)域未見疼痛，可能與其從眼神經(jīng)較早發(fā)出有關(guān)。

淚腺神經(jīng)為眼神經(jīng)3 支中最細(xì)的一支，分布區(qū)域較小。其較為細(xì)小，病變程度相較眶上神經(jīng)較輕，在臨床中往往不被注意。也有可能臨床醫(yī)師對此處解剖結(jié)構(gòu)了解不夠，見而不識。淚腺神經(jīng)受累后，因其外側(cè)支與顴神經(jīng)相互交通后支配淚腺的分泌，可能會出現(xiàn)淚腺分泌改變的癥狀[8]。本病例病人隨后追問病史，自訴在疼痛發(fā)作時，有眼淚流出，進(jìn)一步明確了診斷。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療目的是盡早有效地控制疼痛，提高生活質(zhì)量。藥物治療是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合微創(chuàng)介入治療，在有效緩解疼痛的同時，減少藥物用量及不良反應(yīng)[1]。本病例病人大劑量服用普瑞巴林，疼痛仍無明顯緩解，可見藥物治療已無法控制疼痛，必須行微創(chuàng)治療緩解其疼痛。但考慮到其為三叉神經(jīng)第一支疼痛，年齡較大，既往有冠心病病史，行三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻的風(fēng)險較大，故考慮行外周支的射頻熱凝術(shù)。行眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)后左側(cè)頭頂部及額部疼痛完全緩解，但左側(cè)眼眶外側(cè)緣，眼角水平面以上區(qū)域疼痛。行左側(cè)淚腺神經(jīng)阻滯后疼痛緩解，進(jìn)一步佐證了診斷。阻滯后效果維持時間較短，行左側(cè)淚腺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，穿刺針緊貼眼眶外側(cè)眶緣進(jìn)針，觸及骨膜后進(jìn)行測試，完全覆蓋疼痛范圍后行射頻熱凝。此位置為淚腺神經(jīng)內(nèi)側(cè)支走行位置，為純感覺神經(jīng)，熱凝毀損后不會引起淚腺分泌異常。術(shù)后病人左側(cè)眼眶外側(cè)緣，眼角水平面以上區(qū)域疼痛明顯緩解，病人出院1 月后于門診復(fù)診，疼痛未再復(fù)發(fā)，眼部無特殊不適。