自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在胰腺癌難治性疼痛治療中的應(yīng)用

沈慧芬 高聚偉 張衛(wèi)平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科，杭州310000）

導(dǎo) 言癌痛作為腫瘤病人最常見的合并癥，發(fā)生率高達(dá)70%，雖然能夠被處理，但往往被忽視，更有約20% 的難治性癌痛病人僅通過常規(guī)的藥物治療效果不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，成為癌痛治療中的“痛點(diǎn)”，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，這些病人尤其需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)將啟動(dòng)《中國癌痛診療狀況藍(lán)皮書》項(xiàng)目，并聯(lián)合百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，千名相關(guān)專家，為萬名癌痛病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；深化“難治性疼痛規(guī)范化診療示范基地”項(xiàng)目以及升級“疼痛病人熱線(400-686-5813)”，使癌痛規(guī)范化診療落地；加強(qiáng)培訓(xùn)、廣泛推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”項(xiàng)目，通過多期的難治性癌痛臨床案例研討和技能比拼，提高臨床醫(yī)師的參與力度，進(jìn)一步推進(jìn)難治性癌痛規(guī)范化診療理念及實(shí)踐，提升難治性癌痛規(guī)范化診療水平。每期將評選出對臨床具有借鑒價(jià)值的典型難治性癌痛案例，并邀請多學(xué)科專家進(jìn)行全面的解析點(diǎn)評，刊登在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》合理用藥欄目中（本期為第7 篇），希望這些典型案例成為難治性癌痛規(guī)范化診療的參考，為廣大臨床醫(yī)師提供思路和方法，共同推動(dòng)難治性癌痛規(guī)范化診療事業(yè)發(fā)展，為提高癌痛病人的生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)！

（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)腫瘤合理用藥專家委員會(huì)副主任委員、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會(huì)主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)(CRPC)前任主任委員）

1.一般資料

病例，男，64 歲，2019-10 因右上腹持續(xù)性鈍痛就診，查腹部CT 示“胰頭鉤突與十二指腸間腫塊，與鉤突分界不清”。穿刺病理示：“（胰腺穿刺）中分化腺癌”。MDT 討論：“病人明確為胰腺癌，腸系膜上動(dòng)脈包繞手術(shù)困難，擬行新輔助化療”。2019-11-10 至2020-4-6 行“mFOLFRINOX”方案化療5 周期，“mFOLFRINOX”聯(lián)合卡瑞利珠單抗免疫治療3 周期。疼痛評估：右上腹持續(xù)性鈍痛為主，考慮局部腫塊壓迫所致的傷害感受性疼痛，口服羥考酮緩釋片10 mg，q12 h 止痛，NRS 評分0～2 分，無爆發(fā)痛。

2020-4-23 全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)+胰周神經(jīng)離斷術(shù)”，術(shù)后病理：中低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2020-07 復(fù)查PET-CT 提示“肝、腎上腺轉(zhuǎn)移”。2020-7-19 行“FOLFOX”方案化療1 周期，因耐受性差拒絕進(jìn)一步化療。疼痛評估：腹部持續(xù)性隱痛為主，偶有痙攣性加重，考慮術(shù)后炎癥及腸道黏連所致的混合性疼痛，口服羥考酮緩釋片10 mg，q12 h，NRS 評分0～2 分，無爆發(fā)痛。

2020-10-05 復(fù)查CA199 較前增高，腹部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，2020-10-12、11-04 予口服卡培他濱單藥化療2 周期。2020-11-2 復(fù)查全腹部CT 增強(qiáng)示后腹膜淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，部分伴壞死。疼痛評估：下腹部持續(xù)性脹痛為主，考慮腹膜后淋巴結(jié)腫大壓迫所致的內(nèi)臟痛，口服羥考酮緩釋片20 mg，q12 h，聯(lián)合塞來昔布200 mg，q12 h，疼痛控制欠佳，爆發(fā)痛每日1～2 次，NRS評分 5～6分，臨時(shí)止痛可緩解，NRS評分 0～2分。

2020-10-20 起病人下腹部持續(xù)性脹痛進(jìn)行性加重，伴腰背部疼痛，翻身活動(dòng)時(shí)加重，予口服羥考酮緩釋片逐漸加量至40 mg，q12 h，聯(lián)合塞來昔布200 mg，q12 h，加巴噴丁0.3 g，qn，疼痛控制欠佳，爆發(fā)痛每日 1～2 次，NRS 評分6～8 分，肌肉注射氫嗎啡酮臨時(shí)止痛后，NRS 評分2～3 分。2020-11-05 因疼痛難忍就診我院，要求行疼痛評估及控制。

2.入院查體

神清、精神萎靡，ECOG 評分3 分，急性痛苦面容，NRS 評分6 分，體形消瘦，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹部凹陷，腹式呼吸，腹部見手術(shù)瘢痕，下腹部有壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫。

3.疼痛評估

下腹部持續(xù)性脹痛，伴腰背部疼痛，翻身活動(dòng)時(shí)加重，爆發(fā)痛頻繁且程度較重，NRS 評分6～8 分，影響睡眠，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，考慮腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大及液化壞死所致的傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。

4.臨床診斷

①胰腺惡性腫瘤（IV 期）；②重度癌性疼痛；③惡病質(zhì)；④重度營養(yǎng)不良伴消瘦。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人入院后繼續(xù)原方案止痛，并行疼痛評估，2020-11-05 至11-10 日均爆發(fā)痛1～2 次，11-11 至11-14 日均爆發(fā)痛3～4 次，NRS 評分6～8 分，按照《NCCN 成人癌痛指南》行爆發(fā)痛處理，氫嗎啡酮0.8～1.4 mg，ih 止痛，15 min 后評估NRS 評分降至1～4 分。期間11-12 因前24 h 爆發(fā)痛達(dá)3 次，調(diào)整羥考酮緩釋片劑量為60 mg，q12 h，并調(diào)整加巴噴丁量，鎮(zhèn)痛效果仍不佳。故診斷為“難治性癌痛”。根據(jù)《難治性癌痛專家指南》，11-14 建議行PCIA 鎮(zhèn)痛，病人因個(gè)人因素至11-16 爆發(fā)痛頻繁而接受PCIA 鎮(zhèn)痛建議。

2020-11-17 15:00 調(diào)整為電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療：首泵計(jì)算初始?xì)鋯岱韧獎(jiǎng)┝棵咳?.6 mg，核定氫嗎啡酮總量為60 mg/200 ml (0.3 mg/ml)，持續(xù)量1.3 ml/h，PCA 量2.6 ml，鎖定時(shí)間為15 min。21 h 內(nèi)，病人手動(dòng)次數(shù)9 次，NRS 評分4～5 分。2020-11-18 12:00 調(diào)整為持續(xù)量2.6 ml/h，PCA 量3.9 ml，32 h 內(nèi)，手 動(dòng) 次 數(shù)11 次，NRS 評 分2～3 分。2020-11-19 20:00 第二泵估算，前24 h 內(nèi)手動(dòng)次數(shù)3 次，計(jì)算如下：2.6 ml/h×24 h×0.3 mg/ml + 3.9 ml/次×3/次×0.3 mg/ml，得出日氫嗎啡酮量為22 mg，核定氫嗎啡酮總量為100 mg/200 ml (0.5 mg/ml)，持續(xù)量為1.8 ml/h，PCA 量3.6 ml，鎖定時(shí)間為15 min。24 h 內(nèi)，PCA手動(dòng)次數(shù)3 次， NRS 評分0～2 分。

后持續(xù)以此參數(shù)行PCIA 鎮(zhèn)痛，更換鎮(zhèn)痛泵3 日后，疼痛控制佳，靜息狀態(tài)下NRS 評分0～2 分，日均爆發(fā)痛0～5次，且能快速緩解，并無明顯呼吸抑制、惡心嘔吐、嚴(yán)重便秘等不良反應(yīng)，耐受性良好。

其他治療：2020-11-25 行卡培他濱單藥姑息化療，繼續(xù)塞來昔布及加巴噴丁輔助止痛，輔以營養(yǎng)支持等對癥治療，針對阿片類藥物引起的惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，以穴位貼敷、中藥灌腸等預(yù)防治療。

出院隨訪：病人帶泵出院，定期返院行藥物配制，半月及1 月返院隨訪，病人胃納較前好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，疼痛控制滿意，靜息狀態(tài)下NRS 評分0～2 分，手動(dòng)次數(shù)每日0～5 次，實(shí)現(xiàn)帶泵行走，生活質(zhì)量明顯提高。

專 家 點(diǎn) 評

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 王昆教授：本例病人是胰腺癌化療后腫瘤增大，瘤體液化壞死，出現(xiàn)疼痛加重的內(nèi)臟痛。瘤體位于胰腺的頭部，與腹腔神經(jīng)叢關(guān)系密切，一旦瘤體增大，往往會(huì)侵及腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致腹部疼痛加重，伴腰背疼痛，體位受限，需要注意的是瘤體壞死會(huì)釋放痛性遞質(zhì)，導(dǎo)致疼痛加重，鎮(zhèn)痛藥物效果下降，容易出現(xiàn)阿片藥物快速增量。本病例聯(lián)合了非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、抗驚厥藥物，但效果欠佳。而口服羥考酮緩釋片增加劑量較快但效果欠佳?？赡芘c神經(jīng)敏化，藥物耐受相關(guān)。而經(jīng)過肌肉注射氫嗎啡酮獲得有效的緩解，可能與阿片藥物之間不完全耐受相關(guān)。這也是難治性癌痛臨床常見問題，一旦快速增加劑量，不良反應(yīng)增加，而鎮(zhèn)痛效果仍然不佳，需要考慮轉(zhuǎn)換阿片藥物種類。本例病人經(jīng)過肌肉注射氫嗎啡酮后獲得有效的緩解，為便于病人自我管理，采用PCA 模式，經(jīng)滴定后確定有效劑量和給藥模式后，使病人在家也獲得了有效的疼痛緩解，提升了生活質(zhì)量，為難治性癌痛病人提供了一個(gè)在家治療的可選擇方案。需要注意的是，在家使用PCA 需要建立一個(gè)通暢的管理體系，一旦病人在家需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，可以通過管理體系得到及時(shí)的響應(yīng)，提升癌痛治療質(zhì)量，預(yù)防操作失誤帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

浙江省腫瘤醫(yī)院 張沂平教授：本例病人為晚期胰腺癌，腹部及腰背疼痛，既往鎮(zhèn)痛治療采用口服阿片類藥物，隨著病情的進(jìn)展，疼痛持續(xù)加重，同時(shí)伴有爆發(fā)痛，NRS 評分6～8 分?；诓∪颂弁淳徑獠患眩l(fā)痛頻繁且程度較重，考慮鎮(zhèn)痛劑量不足，需要調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或改變鎮(zhèn)痛模式，及時(shí)處理爆發(fā)痛?？诜⑵愃幬锉l(fā)痛處理起效相對較慢，該病例采用氫嗎啡酮PCA 模式，快速有效地控制了爆發(fā)痛，隨后調(diào)整為電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療在72 h 后有效的控制了疼痛及爆發(fā)痛發(fā)生。本病例提示，在癌痛劇烈伴有爆發(fā)痛、需要快速鎮(zhèn)痛時(shí)，采用PCA 的方法可以達(dá)到快速滴定和控制爆發(fā)痛的目的。在臨床診療中，對難治性癌痛應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作、多模式聯(lián)合、個(gè)體化綜合治療的模式，提高鎮(zhèn)痛效果，改善病人生活質(zhì)量。