中醫(yī)學(xué)寒濕病因內(nèi)涵探賾?

王曉梅， 姜秀新，丁 寧，李 媛，徐世杰△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院， 北京 100700)

隨著氣候變化以及生活方式的變化，人的體質(zhì)與疾病證候發(fā)生了極大的變化，古時(shí)氣候環(huán)境惡劣，人多寒濕之證，而今人多濕熱，正如孔伯華先生“濕熱何其多”之言。當(dāng)今對(duì)于濕熱病證的研究為數(shù)眾多，而寒濕的相關(guān)內(nèi)容卻寥寥無幾，盡管氣候體質(zhì)發(fā)生了重大變化，“寒”與“濕”作為中醫(yī)病因?qū)W中重要的理論內(nèi)容，至今仍有重大的探討及研究意義。面對(duì)多發(fā)的傳染性疾病，本文又重新回顧整理了中醫(yī)學(xué)寒濕病因的相關(guān)理論內(nèi)容，以期使得寒濕類疾病的特點(diǎn)及認(rèn)識(shí)更加清晰。

1 寒濕與氣候環(huán)境的關(guān)系

外感病在中國醫(yī)學(xué)史上占有極其重要的地位。由于農(nóng)業(yè)為主的歷史背景，中醫(yī)學(xué)尤其重視外來的致病因素，即外邪。中醫(yī)學(xué)對(duì)外邪的認(rèn)識(shí)最初是建立在六氣之上的，邪氣逐漸從環(huán)境之氣中分離出來，形成了具有致病性質(zhì)的六淫概念。正常情況下，人與自然環(huán)境是相互適應(yīng)和諧的統(tǒng)一關(guān)系，機(jī)體與外界環(huán)境之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)氣候環(huán)境突然發(fā)生變化，對(duì)機(jī)體的免疫狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。寒濕作為正常的氣候環(huán)境之氣，往往在一定條件下容易對(duì)機(jī)體的肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨產(chǎn)生相應(yīng)的損傷，即寒濕痹證。正如《素問·長刺節(jié)論篇》所說：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕。[1]”

1.1 寒濕環(huán)境導(dǎo)致的病證

當(dāng)外界正常氣候變化超過機(jī)體耐受能力而發(fā)病時(shí)，我們往往稱其位“淫”，這是對(duì)物理性致病因素[2]的統(tǒng)稱，寒濕痹證即為此種情況。痹證的發(fā)生往往是在氣血失于榮養(yǎng)、筋骨不堅(jiān)的情況下，不能耐受寒濕的氣候環(huán)境，從而出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)的麻木、重著、疼痛等癥狀?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”以及《濟(jì)生全書·濕證》：“寒濕客于經(jīng)絡(luò)，腰腳酸痛，渾身麻木”，所說的“寒濕”均為寒濕氣候及環(huán)境因素之意。

1.2 寒濕氣候?qū)C(jī)體免疫的影響

除外寒濕環(huán)境對(duì)痹證發(fā)生的影響，現(xiàn)代研究[3]還發(fā)現(xiàn)寒濕環(huán)境影響更能誘發(fā)上呼吸道感染的發(fā)生發(fā)展，增加對(duì)病原體的易感性。寒濕環(huán)境能夠降低正常及上呼吸道感染小鼠血清中IL-2、IFN-r的含量,導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下。

2 寒濕之邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)

“邪”往往指的是環(huán)境中的生物性因素，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病毒、細(xì)菌等[2]。而中醫(yī)的兼邪[4]是以一種邪氣為主兼具其他邪氣的性質(zhì)，寒濕則是以濕邪為主兼具寒邪的特點(diǎn)。正如《葉選醫(yī)衡·濕論》：“大抵濕之為病，感于寒則為寒濕”[5]以及《醫(yī)原》：“寒濕為濕之本氣，本氣為陰邪”，此二者均可表明寒濕是以濕邪為本兼具寒的性質(zhì)，故為寒濕兼邪，所以寒濕之邪侵襲人體導(dǎo)致的是濕病。

寒為陰邪易傷陽氣，寒性凝滯、收引；濕為陰邪易傷陽氣，困阻氣機(jī)，重濁黏滯。寒濕作為兼邪，相比于單一邪氣其致病往往使得病情較為復(fù)雜，病機(jī)更加交錯(cuò)多變。張偉[6]等經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，寒濕之合邪為病對(duì)肺臟組織病理改變較寒邪單純?yōu)椴「訃?yán)重。在光鏡下寒邪環(huán)境和寒濕環(huán)境大鼠均出現(xiàn)了支氣管、血管、間質(zhì)炎癥等肺組織病理改變,但寒濕環(huán)境大鼠肺臟組織病理改變較單純寒邪環(huán)境嚴(yán)重。

2.1 寒濕為陰邪易傷陽氣

寒邪與濕邪同為陰邪，同類相求易于相兼致病。高鵬[3]指出寒濕邪氣侵襲人體多從外受,從皮毛、口鼻而入。并在其研究中還指出，寒濕相兼為病易傷陽氣，導(dǎo)致陽氣虛衰。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“寒濕之中人也,皮膚收,肌肉堅(jiān)緊。榮血泣,衛(wèi)氣去,故曰虛。虛者聶辟氣不足,按之則氣足以溫之,故快然而不痛”，則足以說明寒濕陰邪重在損傷人體的陽氣，從而導(dǎo)致衛(wèi)氣不足，營血失去溫煦。

此外，寒濕之邪除了之邪消耗陽氣之外，仍可郁滯陽氣，胡子宏[7]在其研究中指出寒邪郁閉陽氣，郁滯氣機(jī)。而濕邪又亦阻滯氣機(jī)，寒濕兼邪則易于郁滯陽氣。

2.2 寒濕只入氣分，不傷血分

胡子宏[7]指出寒傷氣分不入血分。寒為陰邪，傷人陽位，其發(fā)病無論表里都以氣分為主。而濕邪為陰邪，也不入血分[8]，只有與熱相合時(shí)方可傷及血分，才有薛雪《濕熱病篇》中“濕熱傷營”的病情，而當(dāng)濕與寒相合為寒濕之邪時(shí)，病位只可在氣分不可傷及血分。

而《瀕湖脈學(xué)》言：“澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋，寒濕入營為血痹，女人非孕即無經(jīng)。[9]”“營”雖為營血之意，但“寒濕入營”并非寒濕入于血分，而是寒濕凝滯血脈，導(dǎo)致血脈閉塞不暢，是病機(jī)寒凝血瘀之意，而非寒濕邪氣入血導(dǎo)致動(dòng)血出血之意。因此筆者認(rèn)為寒濕之邪入侵人體，病位往往局限于氣分，以閉郁陽氣、耗傷陽氣為主。

3 寒濕病證的特點(diǎn)

六淫之邪侵襲人體，大多以“冒、傷、中”3種形式發(fā)病。冒者，觸冒之意，病勢(shì)比較輕淺；外邪以“傷”的方式侵襲人體，易發(fā)生不同病位的傳變；“中”則為外邪直中于里，病勢(shì)一般比較重。寒濕之邪以不同的方式發(fā)病，根據(jù)病位的不同，癥狀與病機(jī)也各有差異。本文查閱相關(guān)的古籍文獻(xiàn)，列舉了幾種常見的寒濕病證，大致如下。

3.1 頭中寒濕

寒濕之邪以冒的方式發(fā)病，病在局部，以局部氣機(jī)郁滯為主，無全身癥狀。張仲景《傷寒論》：“濕家，病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈。”寒濕之邪以“冒”的方式侵襲機(jī)體局部，故并無全身癥狀，以局部的氣機(jī)和陽氣受損為主，治療采取“納藥鼻中”的方法，局部給藥，宣暢局部氣機(jī)，宣陽化濕。

3.2 寒濕傷表

此為寒濕之邪以傷的方式發(fā)病，張仲景《金匱要略》提出麻黃加術(shù)湯，后人加以整理闡釋為“治寒濕，身體煩疼，無汗，惡寒發(fā)熱者”，可以作為寒濕在表的綱要性總結(jié)。寒濕之邪侵襲人體，正氣與之相抗?fàn)?，必發(fā)熱；寒濕郁滯表陽并且傷陽氣，故無汗且惡寒明；由于寒傷形，濕邪郁滯氣機(jī)，陽氣郁而不暢，故體痛而煩?！夺t(yī)原》言：“再以外感寒濕言之。寒濕為濕之本氣，本氣為陰邪。其見證也，惡寒戰(zhàn)(身戰(zhàn))栗(心栗)，周身疼痛，或外邪郁遏內(nèi)熱，疼而且煩，但舌苔白滑，不渴不飲，內(nèi)無熱象，故為寒濕?！边@與張仲景的認(rèn)識(shí)基本是一致的?？梢姾疂裰扒忠u肌表，其致病特點(diǎn)兼具寒邪與濕邪二者的性質(zhì)特點(diǎn)，病情也比較復(fù)雜。

3.3 寒濕在胃腸

大多以直中的方式發(fā)病。寒濕之邪入侵胃腸，胃腸氣機(jī)與津液運(yùn)行輸布失常，陽氣受損，陰盛陽衰則吐瀉交作。如《圣濟(jì)總錄》：“今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷。致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下?！笨梢姾疂袂忠u胃腸，擾亂胃腸氣機(jī)，多以脘腹脹滿疼痛，嘔吐納差、大便稀溏、小便清長為特點(diǎn)。

寒濕之邪雖然主要以傷胃腸為主，但肺為嬌臟不耐寒熱，“形寒飲冷則傷肺”，故寒濕之邪也亦侵襲肺臟。而根據(jù)濕邪致病分泌物較多以及寒傷陽的性質(zhì)特點(diǎn)來看，寒濕傷肺當(dāng)影響肺氣的宣發(fā)肅降，往往以咳嗽、咳喘、痰多為特征。孫劍峰[10]在相關(guān)研究中總結(jié)寒濕感冒的特點(diǎn)，其中也有“痰多質(zhì)清稀”的描述。

章敏[11]在研究中也指出寒邪和濕邪相合,即為寒濕之邪。寒濕之邪俱為陰邪,最易阻遏和損傷陽氣，并對(duì)不同病位的寒濕證進(jìn)行了闡述，指出寒濕客表則惡寒、肢厥；阻于經(jīng)絡(luò)則全身關(guān)節(jié)冷痛浮腫,屈伸不利；寒濕直中脾胃,阻滯氣機(jī),則見濡瀉、嘔逆、胸腹痞滿。

寒濕雖為陰邪，法當(dāng)以氣分病為主，但是寒邪郁閉陽氣，濕邪阻滯氣機(jī)，陽氣郁滯則易化熱，出現(xiàn)熱的病機(jī)，熱蓄積則亦傷血分，使病證變得復(fù)雜。此外，病因與體質(zhì)之間相互影響，也會(huì)出現(xiàn)不同的病證轉(zhuǎn)化。古人言：“肥人多寒濕，瘦人多燥火”。當(dāng)代人由于生活飲食習(xí)慣往往也多內(nèi)火，故雖為寒濕也亦向熱、燥從化，出現(xiàn)寒、濕、熱、燥、瘀等復(fù)雜病機(jī)。

4 寒濕變病與壞病

寒濕之邪致病始終在氣分不血分，只有在發(fā)展過程中方可出現(xiàn)其他病機(jī)的變化。此外寒濕本病不入血分，但變病與壞病的情況下則可出現(xiàn)血分的病變?！皦牟≌撸詾獒t(yī)藥所壞，其病形脈證不復(fù)如初”[12]。張仲景《傷寒論》記載了一系列寒邪傳變與治法的方藥，寒邪本不入血分，但由于失治誤治則出現(xiàn)發(fā)黃、蓄血、結(jié)胸等血分證候。此外在疾病過程中由于復(fù)感新邪，邪氣的性質(zhì)發(fā)生了本質(zhì)的變化，即“變病”，也可擾動(dòng)血分。

盡管寒濕之邪不入血分，若在疾病過程中復(fù)感溫?zé)犷愋皻庖嗫蓴_動(dòng)血分，而見出血?jiǎng)友谋憩F(xiàn)；由于寒濕之邪可郁滯氣機(jī)，若治療失當(dāng)或過用溫燥藥，氣機(jī)郁結(jié)不暢，亦可化熱化火擾動(dòng)血分。

至此，寒濕雖以郁閉氣機(jī)、傷陽氣為主，但疾病發(fā)展往往有多種可能，或病機(jī)復(fù)雜多變，或多重感邪，或失治誤治均可突破本病的發(fā)展界限，導(dǎo)致疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜。

5 寒濕疫

“疫”，《說文解學(xué)》：“疫，民皆疾也”；《字林》：“疫，病流行也”，均表明了疫病具有傳染性的特點(diǎn)?！段烈哒摗肥状螌?duì)戾氣進(jìn)行了描述：“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天氣間別有一種異氣所感?！蔽闹兴f的“風(fēng)、寒、暑、濕”乃是氣候環(huán)境之義，即物理性致病因素的“淫”，吳又可的目的在于強(qiáng)調(diào)乖戾之氣乃是一種傳染性很強(qiáng)的致病微生物，已經(jīng)與氣候環(huán)境截然不同。對(duì)于疫病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“五行疫”，之后在《仁齋直指方論》中提出了五行疫即風(fēng)、熱、濕、燥、寒疫，隨著溫病學(xué)的發(fā)展又有了溫疫，可見瘟疫是指具有強(qiáng)烈傳染性的急性感染性疾病，又根據(jù)病因及疾病規(guī)律特點(diǎn)的不同，有風(fēng)、寒、濕、熱、溫、燥等不同的瘟疫。

由于邪氣性質(zhì)的不同瘟疫具有多種分類，在一定條件下，當(dāng)寒濕之邪具有傳染性之時(shí)，便可引發(fā)寒濕疫。根據(jù)寒濕邪氣郁滯氣機(jī)、傷陽氣，以氣分病變?yōu)橹鳎珎改c的特點(diǎn)，基本可以看出，寒濕導(dǎo)致的瘟疫應(yīng)以吐瀉為突出癥狀，若傷于肺，則咳嗽痰多清稀，依據(jù)疫邪所在的部位出現(xiàn)相應(yīng)的表證與里證。

以上筆者以相關(guān)的古籍及研究梳理了氣候環(huán)境之寒濕，兼邪以及疫邪的寒濕內(nèi)涵，將寒濕病因的理論進(jìn)行了整理和回顧。筆者認(rèn)為即使“事態(tài)居民有變”，濕熱體質(zhì)與濕熱病證偏多的時(shí)代，我們也不可忽視寒濕的病因理論內(nèi)容，全面客觀地梳理外感病因的相關(guān)內(nèi)容，是應(yīng)對(duì)各種突發(fā)傳染性疾病的重要前提。