介入治療小兒先天性心臟病的圍術(shù)期管理

鄧潤迪、張鳳文綜述，張戈軍、潘湘斌審校

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦切簳r(shí)期最常見的心臟病，發(fā)病率約為0.7%～0.8%，據(jù)估計(jì)我國每年約有15 萬患兒需要接受治療[1-2]。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，自60年代開始，經(jīng)導(dǎo)管介入治療技術(shù)開始興起，尤其是近20年來，隨著介入技術(shù)的逐步完善和器械的不斷更新，介入治療憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢逐漸成為先心病患者首選的治療方式[3-4]。與傳統(tǒng)外科相比，介入治療不僅安全有效，成功率高；而且費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少[5]，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。但由于特殊的患者群體和手術(shù)環(huán)境[6]，精細(xì)的術(shù)中操作以及術(shù)中導(dǎo)管檢查和造影劑對心臟的影響等因素，決定了介入治療過程中圍術(shù)期管理的特殊性及重要性[4,7]。本文回顧性總結(jié)了近20年來在介入治療小兒先心病方面圍術(shù)期管理護(hù)理的要點(diǎn)，以引起對圍術(shù)期管理的重視，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 圍術(shù)期管理的特殊性

（1）先心病患者多為兒童及嬰幼兒，生命器官尚未發(fā)育成熟，營養(yǎng)狀況差，對藥物耐受性差，易出現(xiàn)藥物蓄積、蘇醒延遲等情況[8-9]，麻醉用藥前需充分了解患者目前營養(yǎng)狀況和術(shù)前用藥情況，做到個(gè)體化用藥[10]。（2）患兒心臟循環(huán)多存在異常分流，術(shù)中易引起呼吸、循環(huán)功能紊亂[11]，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率、心電圖及血氧飽和度的改變。（3）介入操作通常需要穿刺股動(dòng)脈或股靜脈，手術(shù)操作精細(xì)，要求患兒絕對安靜以及麻醉過程平穩(wěn)。（4）心導(dǎo)管對患兒心室壁的直接刺激及高壓造影劑產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致心律失常及血壓波動(dòng)等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)中需要保持一定的麻醉深度[12-13]。（5）單純超聲引導(dǎo)行介入手術(shù)時(shí)全程需要超聲協(xié)助，手術(shù)精準(zhǔn)度高，這一過程要求患兒的絕對配合以及足夠深度的全麻以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[14-16]。（6）介入手術(shù)通常在導(dǎo)管室進(jìn)行，特殊的檢查和治療設(shè)備要求麻醉醫(yī)師在不同于手術(shù)室的環(huán)境下實(shí)行麻醉。

2 圍術(shù)期管理的要點(diǎn)

2.1 術(shù)前管理

2.1.1 病情評估

術(shù)前認(rèn)真訪視，充分了解患兒病情和營養(yǎng)狀況，仔細(xì)評估患兒心功能及其他臟器功能；清楚患兒術(shù)前用藥情況及過敏史，近期有上呼吸道感染者建議延遲手術(shù)；多與家屬溝通，詳細(xì)告知麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[17]。

2.1.2 禁食禁飲

術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，但由于小兒機(jī)體耐受性差，氧和能量的供給不足易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變以及心肌和大腦的缺血缺氧[18]，有文獻(xiàn)稱適當(dāng)縮短禁食時(shí)間可減少心血管并發(fā)癥、低血糖和心肌缺血缺氧等的發(fā)生，禁食時(shí)間較長者可靜滴適量葡萄糖、維生素和能量合劑。

2.1.3 術(shù)前用藥

麻醉前30 min 肌注東莨菪堿或阿托品對術(shù)中保持呼吸道通暢非常重要，足量的阿托品可有效減少分泌物的產(chǎn)生，從而減少呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)術(shù)中可追加阿托品0.01 mg/kg 或肌注長托寧0.01 mg/kg[19]。

2.1.4 藥物器械準(zhǔn)備

麻醉前需按氣管插管全身麻醉做準(zhǔn)備，導(dǎo)管室麻醉和搶救設(shè)施少，因此麻醉前需確保麻醉監(jiān)護(hù)急救設(shè)備及各種藥物齊全，并且處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 麻醉用藥

氯胺酮是小兒常用的靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、作用時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，小劑量就能產(chǎn)生較好的效果；還可以興奮循環(huán)系統(tǒng)，使血壓升高，心率加快，增加左向右的分流，從而可防止右向左分流加重紫紺情況的發(fā)生[20-21]。氯胺酮一般不引起循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)，致幻及其他精神運(yùn)動(dòng)性不良反應(yīng)也不常見，但劑量的增加，不良反應(yīng)也會增加，易引起藥物蓄積，使患兒蘇醒延遲。丙泊酚的作用時(shí)間短，誘導(dǎo)快，蘇醒快且完全，無藥物蓄積，但無鎮(zhèn)痛作用，用量較大可產(chǎn)生呼吸抑制。因此聯(lián)合使用氯胺酮加丙泊酚不僅可減少用藥量，縮短恢復(fù)期，且作用迅速，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完全，對呼吸和循環(huán)的影響小，可明顯減少藥物副作用[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道對于小于7 歲不合作的患兒，采用非氣管插管靜脈全身麻醉，用微量注射泵持續(xù)靜脈注射或間斷靜脈注射氯胺酮加丙泊酚能明顯減輕先心病患兒介入治療中的應(yīng)激反應(yīng)。與非氣管插管靜脈麻醉相比，以七氟烷誘導(dǎo)配合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作氣管插管全麻，更容易管理，術(shù)中維持主要以七氟烷吸入為主，輔以小劑量瑞芬太尼泵注鎮(zhèn)痛。七氟烷麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快，對呼吸道刺激小，可作為理想的麻醉藥物[23]。此外，以芬太尼和丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，以丙泊酚維持麻醉的喉罩靜吸復(fù)合全麻也較常見。三種麻醉方式中，喉罩靜吸復(fù)合全麻和氣管插管全麻相對非氣管插管靜脈全麻能更好地管理，麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生率也更低。小兒基礎(chǔ)代謝能力低，對藥物的耐受性差，因此在選用藥物及給藥時(shí)，麻醉醫(yī)師必須根據(jù)患兒發(fā)育情況和營養(yǎng)狀況，個(gè)體化，少量多次給藥，充分考慮藥物的協(xié)同作用，盡量使藥物不良反應(yīng)降至最小[24]。

2.2.2 呼吸管理

圍術(shù)期管理的關(guān)鍵在于呼吸系統(tǒng)管理，先心病患者需謹(jǐn)慎呼吸抑制的發(fā)生，患兒心肺儲備能力較小，一旦發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制，可迅速引起血氧飽和度的急劇下降。氯胺酮可使呼吸道分泌物增加，容易發(fā)生一過性的呼吸抑制，術(shù)前可肌注足量阿托品抑制腺體分泌，手術(shù)時(shí)間較長者可追加阿托品。術(shù)中要保持呼吸道通暢，就要確保鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉深度恰當(dāng)[25]。麻醉過淺，容易出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳和缺氧癥狀，也容易誘發(fā)右心室流出道痙攣；麻醉過深，容易出現(xiàn)舌后墜和血氧飽和度下降，也容易使外周血管阻力降低導(dǎo)致右向左分流增加。因此常規(guī)建議誘導(dǎo)后墊肩，將患兒頭偏向一側(cè)，術(shù)中要充分供氧，面罩吸氧，檢測心率和血氧飽和度（SpO2）并監(jiān)聽呼吸音，隨時(shí)做好氣管插管的準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)師需熟悉手術(shù)步驟，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理（1）心包填塞：心包填塞是介入操作中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低，主要是推送導(dǎo)管或?qū)Ыz用力過猛刺透心室壁或大血管所致[26]，術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、體溫、液體出入量。一旦出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降、心率加快、脈壓變小的情況，要考慮心包填塞的可能，需及早氣管插管，采取急救措施[27]。（2）重視心率失常的處理：心律失常是最常見的并發(fā)癥，多為一過性，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中76%患兒曾出現(xiàn)過心律失常，主要由導(dǎo)管對心室壁的刺激及對比劑產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)所致。因此術(shù)中必須持續(xù)監(jiān)測心電圖變化，一旦出現(xiàn)惡性的心律失常，立即提醒操作者停止操作并進(jìn)行處理，解除刺激后一般均能恢復(fù)。出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即除顫治療，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩時(shí)，予吸氧，阿托品0.02～0.03 mg/kg 靜脈推注[28]。（3）喉痙攣：多由麻醉淺、咽喉部分泌物過多、缺氧和二氧化碳蓄積引起，因此術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品抑制腺體分泌，術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測呼吸和血氧飽和度的變化。（4）低體溫：術(shù)中要保持患兒體溫，嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，皮下脂肪少，體表面積和體重的比例偏大，容易散熱，加之環(huán)境溫度控制不好或術(shù)中輸入較涼的液體，易導(dǎo)致患兒體溫過低而術(shù)后蘇醒延遲。因此要重視保溫措施：術(shù)中要保持室溫恒定，建議不低于29℃，輸入的液體適當(dāng)加溫，手術(shù)巾盡量保持干燥，如有潮濕立即更換。（5）重視出血：小兒體重輕，總血量少，對缺血耐受性差，術(shù)中要重視患兒出血情況，必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞或代血漿，術(shù)中血容量補(bǔ)充有多種必要性，可預(yù)防麻醉后低血壓的發(fā)生。由于反復(fù)穿刺易形成血腫，麻醉醫(yī)師要提醒術(shù)者在所有穿刺成功后再肝素化。

2.3 術(shù)后管理

2.3.1 保持呼吸道通暢

對術(shù)后主要并發(fā)癥的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，心血管因素導(dǎo)致的發(fā)病率占69.0%，呼吸因素導(dǎo)致的發(fā)病率占28.2%；術(shù)后一般性并發(fā)癥影響因素中，與呼吸因素相關(guān)的并發(fā)癥所占比例大于50.0%，且大多可通過恰當(dāng)?shù)靥幚硌杆俚玫郊m正。因此，重視對呼吸系統(tǒng)的管理是減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。蘇醒期仍需要嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征、血氧飽和度的變化，及時(shí)吸痰和清理口腔分泌物，保持氣道伸直位，維持有效呼吸。

2.3.2 蘇醒期監(jiān)測

術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測有無延遲蘇醒的情況；注意麻醉藥物不良反應(yīng)，比如氯胺酮造成的肢體躁動(dòng)、肌肉緊張及幻覺、噩夢等，此時(shí)要注意固定患兒肢體，以防出現(xiàn)墜床等意外情況；管理術(shù)側(cè)肢體，嚴(yán)格制動(dòng)并壓迫止血，警惕穿刺部位的出血、局部血腫和血栓形成，隨時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體的顏色，溫度感覺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否對稱有力；實(shí)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的患兒由于殘余分流易導(dǎo)致溶血，因此72 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的面色，有無貧血貌，定時(shí)查驗(yàn)血尿常規(guī)；實(shí)行室間隔缺損封堵術(shù)的患兒易發(fā)生完全性束支阻滯，術(shù)后5 天內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖的變化。

2.3.3 人文關(guān)懷

術(shù)后及時(shí)恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷護(hù)理有助于患兒身體恢復(fù)，減輕患兒焦慮，并且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后負(fù)性反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[29]。

3 總結(jié)

介入治療先心病是一種安全有效的治療方式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)使其已被很多患者及家屬接受[30]。但由于患病人群的特殊性，兒童和嬰幼兒對藥物和手術(shù)的耐受性差，導(dǎo)管及高壓對比劑對心室壁的刺激等易引起患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)系統(tǒng)紊亂。介入導(dǎo)管室缺少手術(shù)室相應(yīng)的麻醉和急救設(shè)備，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和難度，而圍術(shù)期管理的好壞直接影響著手術(shù)質(zhì)量和并發(fā)癥的發(fā)生情況。國內(nèi)有研究顯示介入術(shù)中危險(xiǎn)事件的發(fā)生率為8.0%，是國外報(bào)道的小兒外科麻醉術(shù)中急性事件發(fā)生率的2.7 倍，說明介入手術(shù)有特殊的風(fēng)險(xiǎn)。在所有高危因素中，與麻醉相關(guān)的占44.1%，且大多與呼吸因素相關(guān)，一般可通過恰當(dāng)?shù)奶幚淼玫筋A(yù)防和糾正，說明嚴(yán)格的圍術(shù)期管理在介入手術(shù)治療中至關(guān)重要。這其中，做好呼吸系統(tǒng)的管理最為關(guān)鍵，需時(shí)刻保持患兒呼吸道通暢，術(shù)前充分了解患兒病情和用藥情況，肌注阿托品以抑制腺體分泌；氯胺酮與丙泊酚或異丙酚聯(lián)合靜脈麻醉能達(dá)到滿意效果，起效快，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，而且不良反應(yīng)少；要重視術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，對心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；注意保溫，及時(shí)輸血、輸液，有效持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征變化；麻醉醫(yī)師需熟悉手術(shù)操作步驟及可能出現(xiàn)的麻醉意外，備好麻醉急救設(shè)備和藥物，并及時(shí)與操作醫(yī)師溝通。加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)不僅對術(shù)后療效具有重要的意義，而且對提高術(shù)后先心病患兒的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

總之，介入手術(shù)的特殊性使得對患兒圍術(shù)期的管理提出更高的要求，而良好的圍術(shù)期管理是介入手術(shù)順利進(jìn)行以及有效減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突