植入式心電監(jiān)測儀在不明原因暈厥中的應(yīng)用

胡清韻綜述，陳柯萍審校

短暫的彌漫性大腦低灌注導(dǎo)致的一過性意識喪失被稱為暈厥，根據(jù)發(fā)病的病理生理特征，可將暈厥分為三類：心原性暈厥、直立性低血壓性暈厥、反射性暈厥。暈厥是常見的臨床問題，據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計，美國每年因暈厥產(chǎn)生的門診量和急診量分別為240 萬和75 萬[1]。Framingham 研究表明，暈厥發(fā)病率約為每千人每年6.2 人次[2]。

常規(guī)的暈厥評估手段包括：病史采集、體格檢查、心肌酶、臥立位血壓、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、動態(tài)心電圖、頸動脈竇按摩（CSM）、超聲心動圖、傾斜試驗（tilt test，TT），必要時使用體外循環(huán)記錄儀、電生理檢查（EPS）、腦電圖等[3]。雖評估手段多樣，但暈厥的診斷率仍不盡如人意[4-9]，仍有超過1/3 的患者因無法獲得明確診斷[2，10]，而被歸為不明原因暈厥。在不明原因暈厥患者中，心原性暈厥患者可達75%[11]，且心原性暈厥是暈厥中的高危類型，其死亡風(fēng)險較非心原性暈厥者高出1 倍[2]。

常規(guī)評估方法的局限性及不明原因暈厥病因診斷的重要性，引發(fā)了技術(shù)革新。基于暈厥發(fā)作間期長且難以預(yù)測的特點[12]，研究者嘗試使用長時間的心電監(jiān)測，以獲得暈厥發(fā)作時的ECG 信息，進而明確診斷。植入式心電監(jiān)測儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一類植入式心電監(jiān)測裝置，植入過程簡單，將裝置埋入皮下即可，無需植入電極導(dǎo)線。ICM 可記錄較長時間內(nèi)的心電活動，通常用于不明原因暈厥、心悸的病因診斷。針對部分心律失常具有偶發(fā)性、短時性、無法預(yù)測等特點，ICM 通過延長監(jiān)測時間，提高發(fā)作性心律失常被捕獲的概率。在不明原因暈厥領(lǐng)域，ICM 在診斷、指導(dǎo)治療、減少醫(yī)療花費等方面的價值已獲得肯定。

1 ICM 在不明原因暈厥診斷中的應(yīng)用

眾多觀察性研究證實，在暈厥診斷中ICM 較傳統(tǒng)方法診斷率更高。1995年Krahn 等[13]首次提出ICM 診斷不明原因暈厥的有效性，不明原因暈厥患者植入ICM 后，診斷率可達94%。ISSUE-1 研究進一步評估ICM 在不同類型暈厥患者中的診斷率，該研究將不明原因暈厥患者分為三組：（1）存在器質(zhì)性心臟病，EPS 陰性；（2）存在束支阻滯，EPS 陰性；（3）無器質(zhì)性心臟病，ECG（-），已行TT。植入ICM后，三組患者中再發(fā)暈厥者獲得診斷的比例分別為：40.0%[14]、86.4%[15]、84.2%（TT陰性87.0%、TT 陽性80.0%）[16]。說明ICM 在不同類型的不明原因暈厥患者中均具有較高的診斷率。PICTURE-1 研究納入570例不明原因暈厥患者，植入ICM 后。38%（218/570）患者出現(xiàn)暈厥再發(fā)，其中78%（170/218）經(jīng)ICM 獲得診斷。同時，該研究證實暈厥再發(fā)率隨隨訪時間延長而上升，隨訪3、6、12 個月后，暈厥再發(fā)率分別為19%、26%、36%，提示可通過延長ICM 監(jiān)測時限提高診斷率[11]。REVEAL 研究是規(guī)模最大的觀察性研究，共納入的743例患者，97%患者存在暈厥或暈厥先兆癥狀。植入ICM 后，約1/3的患者獲得診斷[17]。Ibrahim 等[18]和Huemer 等[19]的回顧性研究中，ICM 的診斷率分別為46.0%、43.3%。與REVEAL、PICTURE 等研究相比，這兩項回顧性研究中ICM 的診斷率更高。該差異也考慮與這兩項回顧性研究的隨訪時間更長相關(guān)。REVEAL 和PICTURE 研究平均隨訪時間為10 個月，如未獲得診斷需至少隨訪1年[11，17]。而Huemer 等的研究中隨訪時間為（20±15）個月，Ibrahim 等[18]的研究中患者如未獲得診斷，至少要求隨訪2年。該結(jié)果再次說明，可通過延長隨訪時間提高ICM診斷率。上述觀察性研究，均證實ICM 用于不明原因暈厥診斷的有效性，且其診斷率可能通過延長監(jiān)測時長獲得提高。

多項隨機對照研究也證實ICM 可有效診斷暈厥病因。RAST-1 研究將60例不明原因暈厥患者隨機分為兩組，對比ICM 和常規(guī)診斷方法的診斷率；ICM 診斷率顯著高于常規(guī)診斷方法（52.0%vs.20.0%），且在常規(guī)組不能被診斷的患者交叉至ICM組后，55%可獲得診斷[20]。EaSyAS 研究進一步擴大研究規(guī)模至201例患者，ICM 診斷率仍顯著高于對照組（33.0% vs.4.0%）[21]。Fresh 研究是一項多中心研究，納入78例不明原因暈厥患者，ICM組和對照組診斷率分別為46.2%和5.0%[22]。EaSyAS Ⅱ研究也獲得類似結(jié)果，ICM組診斷率較對照組高，診斷率分別為50.0% 和17.0%，且ICM較常規(guī)檢查獲得診斷所需時間也更短（HR=35.54），同時，EaSyAS Ⅱ研究首次提出通過ICM 聯(lián)合2 周的暈厥門診（SC）隨訪，可進一步增加不明原因暈厥患者的診斷率（55.9%）[23]。上述隨機對照研究均證實，ICM 在不明原因暈厥中的診斷效率高，優(yōu)于常規(guī)檢查手段（表1）。

表1 ICM 在不明原因暈厥患者中的診斷率

2 ICM 指導(dǎo)不明原因暈厥治療的臨床獲益

ICM 在不明原因暈厥患者中的診斷效率令人滿意，但其不是評估患者獲益的直接指標(biāo)。且EGSYS2研究發(fā)現(xiàn)，在急診就診的暈厥患者中，基于歐洲心臟病學(xué)指南的治療并不能減少暈厥再發(fā)[24]。該結(jié)果進一步促使研究者嘗試使用ICM 指導(dǎo)暈厥治療，以提高患者獲益。

ISSUE-2 研究[25]發(fā)現(xiàn)，基于ICM 診斷指導(dǎo)下的特異性治療能顯著降低患者暈厥復(fù)發(fā)率。53例患者接受ICM 診斷指導(dǎo)下的特異性治療，其中47例患者植入起搏器，6例患者接受射頻消融或藥物治療等。治療組較對照組暈厥復(fù)發(fā)率明顯下降（10%vs.41%），且特異性治療使再發(fā)暈厥患者數(shù)量下降80%、暈厥疾病負(fù)荷下降92%[25]。ISSUE-3 研究[26-27]進一步除外特異性治療的安慰劑效應(yīng)，證實ICM 指導(dǎo)暈厥治療的有效性。研究中所有患者均置入起搏器，起搏治療組打開起搏功能，對照組關(guān)閉起搏功能。起搏組較對照組暈厥再發(fā)率下降（25% vs.57%）[26]，起搏后暈厥復(fù)發(fā)風(fēng)險下降57%（HR=0.43）[27]。Brignole等[28]進行Meta 分析也獲得類似結(jié)果：經(jīng)ICM 指導(dǎo)的起搏治療后，約76%患者可在術(shù)后3年內(nèi)不出現(xiàn)暈厥再發(fā)。

上述研究均證實ICM 指導(dǎo)下的特異性治療可降低暈厥復(fù)發(fā)率，使患者獲益。但絕大多數(shù)研究中主要評估的是起搏治療的療效，該結(jié)果可能無法準(zhǔn)確評估ICM 指導(dǎo)下不同特異性治療的整體療效。總之，ICM 指導(dǎo)治療的臨床獲益有待未來進一步評估，但其在暈厥治療中的意義不容否認(rèn)。

3 ICM 的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義

對于不明原因暈厥患者，ICM 診斷率高，同時可有效指導(dǎo)治療。為推動ICM 的臨床應(yīng)用，研究者進一步評估ICM 的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義。

RAST 2 研究發(fā)現(xiàn)，ICM組的人均費用及獲得一例診斷的平均所需費用均較傳統(tǒng)檢查組少。同時，該研究提出ICM 續(xù)貫傳統(tǒng)檢查較傳統(tǒng)檢查續(xù)貫ICM性價比高，建議早期植入ICM[6]。PICTURE 2 研究也認(rèn)為，早期植入ICM 患者獲益更大。通過觀察真實世界的數(shù)據(jù)，該研究認(rèn)為經(jīng)初步評估即早期植入ICM 的患者，在檢查數(shù)量、住院率、暈厥損傷發(fā)生率等方面均低于全面評估后晚期植入ICM 的患者[29]。EaSyAS 研究通過隨機對照研究進一步證實，植入ICM 較常規(guī)檢查可減少患者檢查數(shù)量及住院天數(shù)，在一定程度上減少醫(yī)療花費[21]。FRESH 研究也獲得類似結(jié)果，ICM 較常規(guī)檢查不僅具有更高的診斷率，還能減少患者檢查項目，縮短住院時長，減少相應(yīng)醫(yī)療花費。同時，F(xiàn)RESH 研究證明患者對ICM 的耐受性良好，ICM組和對照組間生活質(zhì)量無顯著差異，植入ICM 不影響患者生活質(zhì)量[22]。Davis 等[30]通過對英國暈厥臨床研究進行Meta 分析，從多因素分析的角度，證明基于ICM 的診斷與特異性治療可提高患者獲益，并降低患者醫(yī)療花費。隨著ICM 技術(shù)的不斷成熟和普及，ICM 性價比可能進一步提高，例如：Lim 等[31]提出訓(xùn)練護理人員進行ICM 植入術(shù)，可進一步減少ICM 手術(shù)費用，提高ICM 的性價比。

上述研究均說明ICM 具有較高性價比，早期植入ICM 可通過減少患者檢查項目、住院次數(shù)、住院時間等方式，減少患者醫(yī)療費用。但因為部分研究未將ICM 本身費用納入醫(yī)療費用統(tǒng)計[21]，且有研究通過增量成本效益分析認(rèn)為ICM 可能不是性價比最高的選擇[32]，所以未來有待大規(guī)模隨機對照研究進一步評估。目前尚缺乏ICM 在我國的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估數(shù)據(jù)，有待國內(nèi)開展相關(guān)研究。

4 暈厥指南中ICM 的應(yīng)用范圍及使用現(xiàn)狀

《2018年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）暈厥患者評估和管理指南》肯定了ICM 在暈厥診療中的價值，建議在下列患者中可植入ICM :（1）在反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥的非高危患者中，在ICM 電池壽命內(nèi)可能出現(xiàn)癥狀再發(fā)者建議予以早期植入ICM（Ⅰ類證據(jù)，A 級推薦）；（2）經(jīng)評估不能明確病因的高危暈厥患者，如未達到植入式心臟復(fù)律除顫器或起搏器一級預(yù)防的指征，建議植入ICM（Ⅰ類證據(jù)，A 級推薦）；（3）反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、疑診或確診為反射性暈厥的患者，建議植入ICM（Ⅱa 類，B 級推薦）[33]?！稌炟试\斷與 治療中國 專家共識（2018年）》中也肯定了ICM 在暈厥中的應(yīng)用價值，推薦內(nèi)容與ESC指南基本一致[34]。《2017年ACC/AHA/HRS 暈厥患者評估和管理指南》也有相似觀點：疑似心律失常相關(guān)暈厥的患者，植入ICM 有助于評估暈厥病因（Ⅰa類證據(jù)，B 級推薦）[35]。

雖然，ICM 已被指南推薦用于不明原因暈厥患者的診斷，但其應(yīng)用現(xiàn)況卻并不理想。Vitale 等[36]進行的一項多中心回顧性研究顯示：在不明原因暈厥患者中，符合歐州心律學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會指南ICM 的Ⅰ類適應(yīng)證的患者，約81%患者未植入ICM，而植入ICM 的患者中約25%無ICM 的適應(yīng)證。PICTURE 4 研究，通過觀察真實世界的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，植入ICM 前患者的檢查費用顯著高于指南推薦，且僅有12%患者的檢查項目未超出指南推薦范圍[37]。以上數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)患者在植入ICM 前接受了過多不必要的檢查項目。部分臨床醫(yī)師未能做到早期植入ICM，且植入ICM 指征把握不清，未能在臨床工作中有效應(yīng)用指南。

5 結(jié)論

暈厥是常見的臨床問題，暈厥的病因診斷在臨床工作中具有重要意義，但部分患者難以通過常規(guī)診斷方法明確病因。與傳統(tǒng)檢查方法相比，ICM 用于診斷不明原因暈厥更為有效，其優(yōu)越性體現(xiàn)在：診斷率高、安全性高、耐受性好、縮短診斷所需時間、有效指導(dǎo)治療、一定程度減少醫(yī)療費用等。ICM 在不明原因暈厥診斷中的優(yōu)越性值得肯定，但目前其在臨床應(yīng)用中也具有一定局限性，包括：（1）功能局限性，如：不能監(jiān)測血壓、只能記錄單導(dǎo)聯(lián)心電圖。（2）操作局限性：有創(chuàng)操作，要求一定硬件設(shè)備和技術(shù)人員。（3）準(zhǔn)確性局限性：可能記錄到錯誤信號，裝置監(jiān)測結(jié)果存在假陽性可能等[38-39]。針對上述局限性，研究者正在嘗試通過縮小裝置體積[40]、優(yōu)化裝置算法[41]等進行完善。ICM 在不明原因暈厥診斷中的意義已在多項指南中獲得肯定，在ICM 電池壽命內(nèi)可能出現(xiàn)癥狀再發(fā)的非高危患者、未達到ICD或起搏器一級預(yù)防指征的高危患者，均推薦植入ICM（Ⅰ類證據(jù)，A 級推薦）。

總而言之，ICM 作為診斷不明原因暈厥病因的理想手段之一，彌補了既往心電監(jiān)測領(lǐng)域的不足，在不明原因暈厥診斷方面應(yīng)用前景廣闊。應(yīng)提高臨床醫(yī)師對ICM 的認(rèn)識和了解，積極推動其在臨床工作中的應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突